中心静脉压的测量和中心静脉的护理学.ppt

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1、中心静脉压的测量及中心静脉置管护理,2016.7,授课内容,定义 正常值及意义 监测的适应症 中心静脉置管的用物准备及配合 监测的位置及测量步骤 影响中心静脉压监测的因素 中心静脉压监测的注意要点 中心静脉导管的护理,Central Venous Pressure,英文简写CVP。CVP的监测在危重病人抢救中有着重要的意义，它是评估血管容量和右心功能的重要指标。,定 义,中心静脉: 接近右心房的上下腔静脉。 中心静脉压: 右心房或上下腔静脉胸腔段的压力。,正常值,612cmH2O 传统水柱压力测定 49 mmHg 液压传感器系统测定 监护仪上显示的中心静脉压数值的单位为mmHg 。 如需转换为

2、cmH2O 需乘以1.36,中心静脉压的组成,右心室充盈压,静脉内血容量,静脉收缩压和张力压,中心静脉压,静脉毛细血管压力,意 义 1、了解血容量，右心功能有着重大意义; 2、可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的； 3、少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功衰竭。,中心静脉压过高（1520cmH2O）,补液量过多或过快,右心衰竭,血管收缩,机械通气,肺动脉高压,诱 因,血容量不足：失血，缺水,血管扩张,血管收缩扩张功能失常：败血症,1,2,3,中心静脉压过低（5cmH2O）,1、病理因素,右心衰竭,血管收缩,补液量过多或过快,心包填塞,肺动脉高压,血容量不足 失血，缺水,血管扩

3、张 过敏性休克,血管收缩扩张功能失常 败血症,影响CVP的因素,2.精神体液因素 3.药物因素 4.其他：胸腔的压力 呼吸机 导管末端位置,影响CVP的因素,中心静脉压和动脉压的临床意义,补液试验,又称作容量负荷试验 (1)测定CVP基础水平 (2)根据患者情况，10-15min内快速iv NS 200250ml (3)观察患者症状、生命体征的改变 (4)观察CVP改变幅度,“2-5法则”,危重病人血流动力学监测,休克、心肺复苏后、体外循环心脏手术后、 严重的高血压、严重创伤、外科大手术 其它危重患者,Swan-Ganz 漂浮导管,中心静脉导管 监测CVP,适应症,置管途径,股静脉,锁骨下静脉

4、,颈内静脉,中心静脉置管的用物准备,中心静脉导管包（单腔、双腔、三腔） 5ml注射器，利多卡因5ml（局麻用） 20ml注射器（抽好20ml肝素盐水），无菌手套 肝素帽，静脉留置针敷贴 测压装置（压力模块，导联线，压力传感器，加压袋，0.9%生理盐水250ml肝素钠1250 U ）,中心静脉导管,图：常用CVP穿刺包（A：单腔管；B：双腔管）,A,B,中心静脉置管（锁穿）,中心静脉置管（颈内静脉）,中心静脉置管的配合,备齐用物，协助医生摆好体位，必要时肩下垫软枕，充分暴露穿刺部位。 协助医生消毒穿刺部位皮肤 协助医生打开中心静脉导管包，戴好无菌手套 将5ml注射器递给医生，并协助医生抽吸利多卡

5、因，进行局麻,中心静脉置管的配合,将中心静脉导管包打开，置于医生方便取用处 配合医生进行穿刺，及时添加用物 医生穿刺成功后，将抽好20ml肝素盐水对接在中心静脉导管尾端，抽吸见回血再冲洗管腔后卡住小夹连接肝素帽 穿刺点覆盖静脉留置针敷贴 中心静脉导管接输液器和压力传感器,标尺测量法,测量步骤,连接装置,零点调节,测压,测压结束,1.取去枕平卧位 2.调节 “0”至右心房 水平处,1.连接测压管 2.排气 3.关闭输液通路,1.开放测压管 2.读取数据,1.关闭测压管 2.开放输液通路 3.整理用物与床 单位,封闭式CVP的测量,用物准备： 肝素盐水稀释液、弯盘、无菌巾、安尔碘、无菌棉签、监护仪

6、、加压袋、10ml注射器。一次性压力传感器、压力导连线、测压模块。,将导线连接于压力模块 设置监护仪CVP通道、报警限及标度 将肝素生理盐水（500ml)放置加压力 袋内，加压至300mmHg，并悬挂于输 液架上.,300 mmHg,将一次性压力传感器冲管端插入加压 袋内肝素盐水瓶中，打开冲管阀排气. 将一次性压力传感器与导线连接.,体位：病人取平卧位，暴露中心静脉导管 将一次性压力传感器与中心静脉导管连接， 并冲管将传感器置于患者右心房水平 （即右侧第四肋间腋中线交界处） 校正调零,观察屏幕CVP典型波形，稳定后记录参数,校正零点：将传感器置于腋中线第四肋间，仪器自动校零 零点位置：与右心房

7、保持在同一水平 平卧位： 第四肋间腋中线 半坐卧位 ： 锁骨中线第二肋间或腋中线第二肋间 坐位 ：右侧第二肋间 体位 不要求平卧位 改变体位后，测压前要重新校零,影响测压因素 （一）,病理因素 张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高。 低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低。,影响测压因素（二）,神经体液因素: 交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心静脉压偏高。 影响测压因素（三） 药物因素： 测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升 应用血管

8、扩张药或强心药可使中心静脉压下降。 输入50%的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下降，故一般用等渗液测压。,影响因素（四）,其他因素 零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）；体位改变；床头抬高或下降。 插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高。 IPPV（间歇正压通气）和PEEP（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高25cmH2O。,测量CVP的注意要点,1、准确校正零点，校零时保证位置不变。 （测压O点高，CVP值偏低，反之，测压O点低，CVP 值偏高） 以平卧位测压为宜，病人改变体位要重新调节零点。 2、机械通气患者若条件允许，在准备好体位，测压 调O点后，

9、给予吸氧后，脱机测CVP但应及时观察 血氧变化，如缺氧严重者，可暂时将PEEP调至O cmH2O，测值完毕后恢复PEEP水平。,测量CVP的注意要点,3、咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐、翻身均影响 CVP值，应在安静后10-15分钟测。 4、确保测压管路中无凝血、空气，管道无扭曲、打折，紧密连接。 5、测压管路避免连接可来福接头。,测量CVP的注意要点,6、测压时尽量关闭输液通道，测压后及时打开，防 止血流回流阻塞管路。疑有管腔堵塞时不能强行 冲注，只能拔除，以防血块栓塞。 7、注意无菌操作，中心静脉压导管应尽早撤除，以 免感染，在留管过程中一旦出现感染征象应及时 处理，拔出导管并剪下导管近心端

10、2-3cm，及皮 下段行细菌培养。,护 理,1与中心静脉导管有关的操作均应严格无菌操作，预防导管相关性感染。 2导管妥善固定，防止脱出；固定好输液管道，并保持通畅，每小时检查各管道有无打折，扭曲，接头处有无连接不紧密，松脱，进气，回血等情况，发现问题及时处理。,3每周更换两次穿刺处敷料或贴膜，并用碘伏消毒局部，直径10cm。若敷料或贴膜被污染应随时更换，应保持穿刺局部的清洁干燥；更换敷料或贴膜时，应观察穿刺点有无发红、分泌物等炎性表现，若有及时通知医生并记录。 4. 中心静脉管道连续使用超过7天应考虑拔出静脉管道或更换部位，不必要的管道尽早拔除。,5每日更换输液装置及连接管路、三通、肝素帽等，

11、三通连接处要用无菌敷布覆盖。对接头处的各项操作均应执行严格的无菌技术原则。 6. 升压药，血管扩张药等特殊药，不与中心静脉测压及其他药物使用同一通路，以防止在测压或调整其他药物速度时，导致药物停止供给或过快输入，引起病人的病情变化。,7.滴速的观察 液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/min以上，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，应及时处理。 如应用输液泵输液，则每天至少1次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以便及时发现上述问题。,7.1冲管和封管,冲管 1）定义 用等渗盐水将导管内残

12、留的药物冲入血管，避免刺激局部血管，并减少药物之间的配伍禁忌，应用于两种药物之间或封管前。 2）方法 冲洗液通常为生理盐水，用注射器采用脉冲式（推一下停一下）的方法，使等渗盐水在导管内形成小漩涡，有利于把导管壁上的残留药物冲净。,封管 （1）定义 保持畅通的静脉输液通路，通常使用稀释肝素液，用于输液结束。 （2）封管液种类 1）等渗盐水：常用于套管针管封管，停止输液后每隔8小时封管1次。 2）稀释的肝素液：可持续抗凝12小时以上。 3）肝素液配制：每毫升等渗盐水含肝素0-10U，相当于取 一支肝素（1.25万U）0.16ml稀释于100ml等渗盐水中。,（3）正压封管方法 将针头斜面留在肝素帽

13、内少许，推注封管液剩0.5-1ml时，边推封管液边拔针头（速度不宜过快），确保留置内全是封管液，而不是药液或血液。 （4）封管注意事项 必须是正压封管。,冲管、封管的正确步骤 1)SASH法S生理盐水，A给药，S生理盐水，H稀释肝素液 2)10ml以上等渗盐水 3)稀释肝素液（每毫升等渗盐水含100U肝素）,8若中心静脉通路堵塞或不通时，应立即重新建立，以免影响急救和监测。 用碘伏消毒局部，拔出导管后，按压穿刺点5分钟以上，防止出现局部血肿，并用无菌敷料覆盖24小时以上。 在输液过程中,为保持管道通畅,应先输乳剂,后输非乳剂,输入酸性或碱性药物之间,以及输入刺激性强的药物和黏附性强的药物前后,

14、应用生理盐水冲洗导管。 一旦发生堵塞可抽取少量生理盐水冲管,同时尽可能往外吸,以免将血凝块冲入血管内形成血管内血栓。,9若患者出现高热、寒战及穿刺点炎症表现，应立即通知医生拔出导管并做导管尖端血培养及外周血培养。,中心静脉导管常见潜在并发症,1、导管脱出及移位 2、置管穿刺处红肿、渗出 3、导管堵塞 4、气胸、血胸 5、导管断裂,1、导管脱出及移位,置管部位 颈外静脉置管容易脱出,这是由于颈外静脉上段位于胸锁乳突肌表面,缺乏肌肉固定,导管在外力作用下相对容易脱出。 敷贴类别 由于无纺布质敷贴面积过小、粘性不够,特别在敷贴潮湿后容易脱落,从而使导管易脱出。,1、导管脱出及移位,年龄 幼儿及老年患

15、者对置管的重视及自我护理能力不够,在如厕或穿脱衣服时常不慎导致导管脱出。 晚间睡眠晚间睡眠时,患者在翻身或移动时无意识拉出导管; 高热出汗多,因为睡眠或光线原因未能及时发现敷贴松开致导管脱出。,2、置管穿刺处红肿、渗出,原因 夏季多见,可能与患者出汗较多,穿刺处敷贴不透气、不通风有关。 处理 揭掉敷贴,常规安尔碘消毒红肿、渗出处皮肤,待干涂抹百多邦,用输液贴覆盖穿刺点,等输液完毕后再次消毒覆盖透明敷贴,1次/d,穿刺处敷贴松动或渗出严重时随时给予正确全面的护理指导,如内衣要柔软宽松便于穿脱,穿刺点和肝素帽保持干燥清洁。,3、导管堵塞,原因 静脉导管扭曲或受压 静脉导管内血液凝固 输液系统内出现

16、异物阻塞 留置导管的静脉血栓形成,3、导管堵塞,处理 保持中心静脉导管输液的连续性，或停止使用中心静脉导管后导管接口用肝素帽封闭，定期冲管，预防导管内血液凝固。 一旦出现导管内血液凝固，可试用含尿激酶20000 U/2ml的注射器反复抽吸，待导管内血块溶解后抽出血块，生理盐水推注通畅。 当输液系统通畅性降低，而用含生理盐水的注射器能在静脉导管接口处顺利回抽出静脉血时，应立即更换输液系统。,导管血液堵塞再通方法,1、物品准备 （1）20ml注射器一支，一支1ml或5ml盛有再通导 管药剂的注射器。 （2）无菌三通一个。 （3）无菌手套一副。 （4）口罩。 （5）消毒物品。,2.抽好药剂，准备好物

17、品后即开始。 （1）戴口罩和手套。 （2）将病人手臂放在低于心脏水平，消毒导管尾端螺口并风干。拔除输液器和延长管，接三通使三通位于关闭的位置。 （3）消毒三通的一个接口后，连接一支空的20ml注射器。消毒三通的另一个接口后连接抽好药液的1ml或5ml注射器。 （4）将三通置于关闭抽好药剂的注射器方向，使20ml注射器的三通开口开放。,（5）回吸20 ml注射器，将中心静脉导管内抽空，使导管内形成负压。 （6）将连接20 ml空注射器的三通口旋至关闭，同时打开连接充满药液的注射器三通口。 （7）再次将连接导管的三通口关闭使药液在导管内保留20分钟。 （8）打开三通并检查有无血液回流。如果回吸可见

18、回血，则回吸3ml血弃掉，再以生理盐水冲管，然后可用导管进行持续静脉治疗或连接静脉帽并封管。,按照上述步骤操作，因为药剂是通过负压进入导管内，所以不会造成导管破裂。所注入药物的剂量不会超过潴留在体内的导管容量，所以也不会导致药物过量输注，也避免了病人发生过敏反应的潜在可能。 如果经由以上的操作，一次没有使导管通畅，可以重复几个循环。每次休息10分钟，如几个循环仍不通畅，可以封管后第二日再继续，如不行则拔除导管。,负压方式使完全堵塞的导管再通,4、气胸、血胸,（1）观察要点 患者呼吸困难、皮下气肿、捻发音。 （2）护理措施 发现及时汇报医生，积极配合处理。,5、导管断裂,原因 硅胶管容易老化,易折断,日常生活中穿、脱衣服等活动程度大,强行拉扯也使导管易折断。 护理 在导管使用过程中,建议患者使用时间不超过导管的使用期限。嘱患者日常生活中不宜剧烈活动,穿刺部位活动勿过大,脱衣服时勿牵拉导管,一旦导管折断及时就诊。 处理 选用优质的留置静脉导管、加强护理、避免导管折曲和过度牵拉是预防的主要措施。,双腔深静脉输液办法： 主腔 侧腔 CVP 输注补液 血管活性药物 其他药物,谢谢您的聆听,