中医伤寒六经辨证.ppt

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1、第四章 六经辨证,第一节 概 述 一、六经辨证的源流,（一）六经概念,六经指太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴经脉而言，包括手足两经及所属脏腑的生理功能。,（二）六经病,六经病包括太阳病、 阳明病、少阳病、 太阴病、少阴病、 厥阴病。,（三）素问热论六经病与伤寒论六经病的比较：,（四）六经辨证,六经辨证是一种辨证论治的方法与体系。它是以六经所系的脏腑经络、气血津液的生理功能和病理变化为基础，主要内容有：太阳病辨证、阳明病辨证、少阳病辨证、太阴病辨证、少阴病辨证和厥阴病辨证。 伤寒论之六经是辨证的纲领、诊断的依据、论治的准则,（五）六经辨证的源流,六经辨证,思辨性理论,医学理论,黄帝内经,以周易

2、为代表 的中国古代哲学,伤寒杂病论形成六经理论,名、形、用、象,名,名、形,二、六经病的传变规律,（一）传和变： 传：指病情循着一定的趋向发展。 变：指病情在某些情况下不循一般规律而发生性质的改变。 在临床上传与变不易截然分开，故常传变并称。,（二）六经病传变形式： 主要有循经传、越经传、表里传、首尾传、误下传。 循经传：太阳少阳阳明 越经传：太阳阳明 表里传：相互表里的两经之间的传变。如太阳少阴。 首尾传：太阳厥阴 误下传：由于误用攻下所引起的传变。,（三）影响因素： 六经病的传变与否，主要取决于三个方面的因素：即 正气的盛衰； 感邪的轻重； 治疗的当否。,（四）六经病的发病方式 由于人体体

3、质的差异和感邪的轻重不同，其发病有直中、合病、并病之不同。 直中：指病邪不经太阳初期及三阳阶段，直接进入三阴经的一种发病方式。主要由于正气内虚，无力抗邪引起。,合病：指两经或三经同时发病，无先后次第之分。 并病：指一经的病证未罢，而又出现一经病证者。,三、六经病的治则,（一）治则： 六经病证的治疗大法，总的说来，不外乎扶正、祛邪两个方面； 始终贯穿着“扶阳气”和“存阴液”和调理阴阳的基本精神。 三阳病以祛邪为主，三阴病以扶正为主。,（二）治法： 在治法的具体运用上，包含汗、吐、下、温、清、消、和、补等法。,三阳病以祛邪为主，然不同的病情又当施以不同的驱邪方法。 太阳病在表，一般使用解表法，如表

4、实证宜开泄腠理，发汗散寒；表虚证宜调和营卫，解肌祛风。 阳明病是里、热、实证，有气热症、燥结证之分。前者用清法，后者用下法。 邪入少阳，枢机不利，为半表半里证，其治法以和解为主。,三阴病多属里、虚、寒症，治法以扶正为主。 太阴病属脾虚寒湿证，治法以温中散寒，燥湿为主。 少阴病多属心肾虚衰，气血不足，但有寒化、热化之分。寒化证宜扶阳抑阴；热化证宜育阴清热。 厥阴病，证候错综复杂，治法亦相应随之变化，如热者宜清下，寒者宜温补，寒热错杂者宜寒温并用。,表里同病的治法： 1、先表后里：此种法则的使用，一般是指病程较短，里虚不甚、或里实不甚。 如太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。太阴病，脉浮

5、者，可发汗，宜桂枝汤。,2、先里后表： 此种法则的使用，是指里证已甚、或阳气已衰。如不及时治里，病将转危，欲有阳气和阴津离决之势，故须先救其里，里和再救其表。,如太阳蓄血重证兼表证：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。” 如脾肾阳虚证兼表证：“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。 ”,3、表里同治： 病势缓者，可用表里同治之法，虽同属表里同治之法，由于表里证势不同，故治疗时，又有偏于表，偏于里或表里均衡的

6、治法。, 表里同治，治偏于表： 如：大青龙汤。方中重用麻黄（六两），石膏（如鸡子大）。 表里同治，治偏于里：如：桂枝人参汤。方用理中汤桂枝。 表里均衡的治法：如：小青龙汤。方中既用麻黄、桂枝、芍药取其辛温解表；又用干姜、细辛、半夏温化水饮。柴胡桂枝汤亦是。,第二节 太阳病辨证,【概述】一、太阳病概念：,太阳病是指外邪侵袭人体，邪正交争于肌表，导致营卫功能失调而发生的疾病。太阳病是外感疾病发生、发展的初期阶段。一般地讲，太阳病病位浅、病情轻，所以一般称为太阳表证。,二、太阳生理：,（一）太阳的阳气：阳气最盛。 太者，大也。“太”又有开初之意。如内经“太阳为开”。太阳又称为“巨阳，老阳”。太阳是指

7、阳气较多的意思。三阴三阳是按照本经所含的阴气或者阳气的多少来分类的。太阳为人体最大的阳经，因太阳的阳气多，故抵御外邪的能力强。,（二）太阳的脏腑：小肠和膀胱 1、小肠：小肠上接于胃与心相表里，故既能导心火下达，又具有接受胃中水谷，进行消化及分别清浊的功能。其清者为津液，输布于全身；浊者为糟粕，经二便排出体外。 素问灵兰秘典论：“小肠者，受盛（承受容纳）之官，化（分化食物）物出焉”。 因小肠有泌别清浊的功能，故小肠有病，除影响吸收水谷精微的功能外，还会导致水液的代谢异常。,2、膀胱：膀胱位于下焦，为水府，是人体水液代谢的重要器官，有贮尿排尿和气化功能。 素问灵兰秘典论：“膀胱者，州都之官，津液藏

8、焉，气化则能出矣。” 膀胱一方面参与调节体内水液的平衡而主管小便的排出；另一方面又能化气由太阳经脉而循行于肌表，卫护于人体之外。 膀胱的气化功能与肾中阳气有关。,（三）太阳的经络：包括足太阳膀胱经和手太阳小肠经。足太阳膀胱经起于目内眦，上额，交巅，络脑，下项，夹脊抵腰，络肾属膀胱。与少阴经脉相表里。 手太阳小肠经 手少阴心经 太阳 与 相表里 足太阳膀胱经 足少阴肾经,（四）太阳的功能：统摄营卫，主一身之表。 太阳经脉是人体最大的阳经。 太阳经脉布于体表，统摄营卫，抵御外邪。 太阳主表与肺及少阴阳气密切相关。,三、太阳病理：,（一）病因病机与临床基本表现：,风寒之邪侵入人体会出现两种不同的证候

9、类型，主要和两个因素有关：即体质因素和感邪的轻重。,1.体质因素 人体质较弱，腠理疏松，感受风寒则会导致卫失固密，营阴外泄而见发热恶寒，汗出、脉浮缓等证者，称为中风证，又名表虚证。 人体质强壮，腠理致密，感受风寒则致：风寒外束，卫阳闭遏 ，营阴内郁。而见恶寒发热，头项强痛，无汗而喘，脉浮紧者称为伤寒，又名表实证。,2. 感邪的轻重 感受的邪气较轻，体质又弱，表现为发热恶寒，汗出、脉浮缓等症者，为中风表虚证。 感受的邪气较重，体质又强，表现为恶寒发热，头项强痛，无汗而喘，脉浮紧者为伤寒表实证。,（二）证候类型与治法,1.表寒证,表 寒 证,辛 温 解 表,汗出表虚证,无汗表实证,解肌祛风 调和营

10、卫,发汗解表 宣肺平喘,桂枝汤,麻黄汤,表郁轻证,邪轻证轻,辛温解表，小发其汗,桂枝麻黄各半汤,正虚邪微,辛温轻剂，微发其汗,桂枝二麻黄一汤,外寒内热,微发其汗，兼清郁热,桂枝二越婢一汤,2.表郁轻证,3.表热证,3.表热证温邪袭表，肺卫失宣辛凉解表越婢汤或麻杏甘石汤（银翘散、桑菊饮）。,4.蓄水证,蓄水证膀胱气化不利温阳化气行水五苓散,5蓄血证,蓄血证邪热瘀血搏结下焦 轻证-桃核承气汤 治疗：攻下瘀血 重证 缓证-抵当丸 急证-抵当汤,6.太阳病兼证,太阳病兼证：太阳病在发展过程中除了本证外又兼有其它的证候，因此在治疗上除了用治疗本证的药物外，还应加上治疗兼证的药物。其治疗原则是在主方中随兼

11、证进行加减如：桂枝加葛根汤、桂枝加附子汤等。,7.太阳病变证,太阳病变证：疾病发生了本质的变化，已无六经病证可循的称为变证，治疗原则是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。,（三）太阳病的转归,1.痊愈：在一般情况下，太阳表证，解表得法，大多数从表而解。 2.传经：太阳表邪不解，可传入他经，包括邪传阳明，邪传少阳和直接传入三阴，传入三阴者，以邪传少阴为多见。所以有“实则太阳，虚则少阴”的说法。 3.变证：发生变证的原因，多是由于失治误治，或因体质的强弱等因素，使证的性质发生了变化，形成了不具备六经病性质和特点的新证候。,一、太阳病证,太阳中风本症 太阳中风 太阳病经证 太阳中风兼症 太阳伤寒本证

12、太阳伤寒 太阳病证 太阳伤寒兼证 太阳表郁 太阳温病 太阳蓄水证 太阳病腑证 太阳蓄血证,一、太阳病证(太阳病经证),概说： 太阳病经证的主要脉证 （一）主要脉证：脉浮，头项强痛、恶寒发热。 （二）证候分析： 1、病因：风寒侵袭 2、病位：肌表 3、病理：营卫不和 4、主证分析：,主证分析：,（一）太阳中风,1、太阳中风本证 【概述】太阳中风证，又称为中风表虚证。 因风寒侵袭人体而导致卫失固密，营阴外泄；以发热，恶风寒，汗出，脉浮缓为主要特征的一种病证。 【临床表现】发热，恶风寒，汗出，头项强痛，鼻鸣干呕，舌质淡，苔薄白，脉浮缓。 证候分析：,证候分析：,【诊断要点】发热，汗出，头项强痛，恶风

13、寒，脉浮缓。,中风表虚证以头痛、发热、恶风、汗出四症为辨证要点，习称“桂枝四症”或叫“中风四症”。,【辨证思路】 首先辨别其是否为表证： 其次辨别其是否为风寒表证： 第三辨别其是否为风寒表虚证：,【治疗措施】解肌祛风，调和营卫桂枝汤, 配伍意义,服法与护理：,1）药后啜粥法: 2）温覆微汗法: 3）获效停药法: 4）守方继进法: 5）药后忌口法：,药后病不解的处理： 临证时，无论是已经发汗、或已汗下，只要邪未内陷，桂枝汤证未解者，皆可再用桂枝汤调和营卫，解肌祛风。,杂病应用： 桂枝汤亦可用于治疗内伤杂病。 如金匮要略治虚劳以桂枝汤为基础方。 A 、桂枝加龙骨牡蛎汤治疗阴阳两虚的失精、梦交证治。

14、 桂枝汤-调和阴阳 桂枝加龙骨牡蛎汤 龙骨、牡蛎-收敛固涩 桂枝汤加饴糖、倍芍药-小建中汤 桂枝汤加饴糖、倍芍药、加黄芪-黄芪建中汤 B 、桂枝汤治疗妊娠恶阻轻证。 徐忠可：“桂枝汤外证得之能解肌去邪气, 内证得之能补虚调阴阳，.”。,2.太阳中风兼症,桂枝加葛根汤证 临床表现：项背强几几，汗出，恶风 病因病机：风寒袭表，卫失固密，经气不舒，筋脉失养。 治则：解肌祛风，升津舒经。,桂枝加厚朴杏子汤证 临床表现：发热、恶风寒、汗出、脉浮缓，喘。 内因：素有喘疾 病因 外因：风寒外袭 病机：素有喘疾，复感风寒，引动宿疾，而致卫失固密，肺气上逆。 治则：解肌祛风，降气定喘 方药：桂枝汤加厚朴、杏干,

15、桂枝加附子汤证 临床表现：汗漏不止，恶风，小便难，四肢微急难以屈伸。 辨证：,桂枝加附子汤证,病理：阳虚液损，表邪未解。 治则：扶阳解表。 方药：桂枝加附子汤,桂枝去芍汤证与桂枝去芍药加附子汤证 （一）脉促胸满者： 病机：表邪欲陷，胸阳损伤（胸阳不振） 治则：解肌祛风，宣通胸阳。 方药：桂枝去芍药汤。 虽因误下，但邪未尽陷胸中，此时正气虽伤仍能上冲抗邪，其病势向上向外，故治疗当因势利导，方用桂枝汤，因芍药酸苦主敛，用之有碍去邪，故去之。 （二）脉微、恶寒、胸满者 病机：表邪欲陷，阳气损伤。 治则：解肌祛风，温经复阳。 方药：桂枝去芍药加附子汤。 本证阳气损伤的程度较甚，恐姜桂之力不足以散邪，故

16、加辛热之附子温经复阳。,桂枝新加汤证 临床表现：身体疼痛，可有麻木感，甚则拘急不舒，脉沉迟。 素体气营不足，汗后又损伤气营。 病因 汗出太过，损伤气营 病机：气营损伤，筋脉失养。 治则：益气和营，调和营卫,（二）太阳伤寒,1.太阳伤寒本证 【概述】太阳伤寒证又称为伤寒表实证。因风寒束表，卫阳被遏，营阴郁滞，以发热，恶寒，无汗而喘，脉浮紧为主要特征的一种病证。 【临床表现】发热，恶风寒，无汗，头项强痛，身疼，腰痛，骨节疼痛，喘，舌质淡，苔薄白，脉浮紧。 【病因病机】风寒外束，卫阳闭遏，营阴郁滞。,证候分析：,（麻黄八症）,【诊断要点】恶风寒，发热，身痛，无汗，脉浮紧。 【鉴别诊断】,【辨证思路】

17、 首先辨别是否为表证; 其次辨别是否为风寒表证; 最后辨别是否为风寒表实证.,【治疗措施】辛温解表，宣肺平喘麻黄汤 方药配伍： 麻黄：辛温发汗，宣肺平喘。 桂枝：解肌祛风，协同麻黄，增强其发汗作用。 杏仁：宣肺降气，协同麻黄，增强其平喘作用。 甘草：“和中而发散” 与麻黄相配伍，既可以止咳平喘，又可以防止过汗。,使用禁忌： 虚人（气、血、阴、阳虚之人）外感不可用； 火旺阳亢之人外感不可用； 风热外感不可用。,2.太阳伤寒兼证：,葛根汤证 1）临床表现：恶寒、发热、无汗、身疼痛、脉浮紧，项背强几几,或下利、或呕逆不止。 2）证候分析： 不能卫护于外恶风寒 营阴郁滞无汗 寒束肌表、卫阳闭遏 太阳经

18、输不利，筋脉失养项背强几几。 3）病因病机：风寒束表，卫阳闭遏，经输不利。 4）治则 ：发汗解表，升津舒经。,5 ）鉴别诊断,大青龙汤证 1）临床表现：症见发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁，或身不疼，但重，乍有轻时，脉浮缓或浮紧。 基本病机:风寒束表，内有郁热，属表寒里热，表里俱实证。,2）证候分析：,3）病因病机：风寒外束，阳热内郁 4）治疗方法：辛温解表，兼清里热,5）鉴别诊断：,小青龙汤证 1）临床表现： 恶寒，发热，无汗，身痛; 干呕，咳嗽喘息，痰多质稀; 或渴或不渴，或利，或噫，或小便不利，少腹满; 苔薄白或水滑，脉浮或弦紧。,2）证候分析：,3）病因病机：病因伤寒表证未解，内有痰饮停

19、聚；或素有痰饮停聚，又外感风寒。病机为风寒束表，水饮内停 4）治疗方法：辛温解表，温化水饮,5）鉴别诊断：麻黄汤、小青龙汤与桂枝加厚朴杏子汤之喘,（三）太阳表郁 【概述】太阳病轻证又称表郁轻证。由于太阳病日久不愈，正邪持续交争于肌表的一种病证，称为太阳病轻证。,【临床表现】发热恶寒，面色红，身痒；或发热恶寒，形似疟一日再发；或发热恶寒，热多寒少。均见二便、舌脉如常。 太阳表郁轻证 太阳表郁轻证 表证汗后留邪之证 发热恶寒 太阳邪郁兼里微热证,1桂枝麻黄各半汤证 临床表现：发热恶寒，热多寒少（发热重，恶寒轻），一日二三度发，面存热色（面色红），无汗，身痒。,证候分析,病因病机：日久邪微，邪郁肌表

20、 治疗方法：辛温轻剂，小发其汗：桂枝麻黄各半汤（取桂、麻各1/3剂量）,2桂枝二麻黄一汤证 临床表现：汗后表邪复闭，发热恶寒，如疟状，一日再发。 证候分析：,病因病机：风寒束表，邪郁较轻 治疗方法：辛温轻剂，微发其汗 方药：桂枝二麻黄一汤证 （取桂5/12，麻2/9剂量）。,3.桂枝二越婢一汤证 临床表现：发热恶寒，热多寒少（内热多，外寒少），兼口微渴，心微烦。 证候分析：,病因病机：风寒束表，内兼郁热。 诊断要点:发热恶寒，或面色红，身痒；或一日再发；或热多寒少。 治疗方法：微发其汗，兼清里热。 方药：桂枝二越婢一汤（取桂1/4，越婢1/8剂量）。,鉴别诊断: 1.太阳轻证与疟疾均见发热恶寒

21、呈阵发性： 2.太阳轻证与阳明病热盛证及少阴病戴阳证均见面红: 3.太阳轻证与阳明病津亏证及湿热郁表证均见身痒：,（四）太阳温病,1概念：太阳病发热而渴，不恶寒者，为温病。 2临床表现：发热而渴，不恶寒，尚有头痛，汗出，舌红苔薄黄，小便黄少，脉浮数。,3.证候分析：,4病因病机：风热袭表，肺卫失宣。 5. 治法：辛凉解表，疏风散热。 6.方药：银翘散。,6.鉴别诊断：,太阳伤寒与太阳温病,二、太阳腑证,（一）太阳蓄水 【概述】太阳蓄水证是由于表邪不解，循太阳膀胱经入里，影响了太阳膀胱的气化功能，使水气不化，停蓄下焦，以小便不利、消渴、烦渴为特点一种病证。,【临床表现】 发热恶寒，小便不利，消渴

22、，烦渴，甚者水入则吐，下肢水肿，脉浮或浮数。,【证候分析】 【病因病机】寒邪随经入里，膀胱气化失常。 【诊断要点】小便不利、消渴、烦渴、脉浮。,【鉴别诊断】 1、太阳蓄水证与津液不足证,2、太阳蓄水与消渴病,【辨证思路】 首先应确认是在太阳伤寒或中风之后，表证未解，邪循经入腑，影响膀胱气化功能，而致水津布散紊乱，以致水蓄下焦而成。 临证以水饮分布失常为其审证要点。 【治法】化气行水，兼以解表 【方药】五苓散。,（二）太阳蓄血 【概述】 太阳蓄血证是邪热与瘀血搏结于下焦，出现以少腹急结或鞕满，其人如狂或发狂，身体发黄，小便自利，脉沉涩或沉结的一类病证。 【临床表现】 神志发狂或如狂，少腹急结或鞕

23、满，发黄，小便自利，脉沉结。,【证候分析】 【病因病机】 表邪不解，循经入里化热，邪热与瘀血结于下焦。 【诊断要点】 神志发狂如狂，少腹急结，小便自利。,【鉴别诊断】 1.太阳蓄水与太阳蓄血证,【治疗措施】 治疗原则以攻下瘀血为主。具体分为： 1.蓄血轻证：表不解者，先解表，表解后方可攻其里。治宜活血化淤，通下瘀热桃核承气汤。 2.蓄血重证：病情重，无论有无表证，皆当攻里。治宜破血逐瘀抵当汤。 3.蓄血重证之缓证：治宜攻下瘀血，峻药缓图抵当丸。,太阳病辨证小结,太阳病,太阳经证,太阳腑证,太阳中风,太阳伤寒,太阳蓄血,太阳伤寒本证,太阳蓄水,太阳表郁,太阳温病,太阳伤寒兼证,太阳中风兼证,太阳

24、中风本证,第三节 阳明病辨证,【概述】 一、阳明病概念： 阳明病是外感病过程中邪入阳明，正邪相争剧烈，邪热盛极的阶段，其性质多属里、热、实证。,二、阳明生理 （一）阳明的阳气：阳气盛，正气旺，位主里，又称二阳。 （二）阳明的脏腑：手阳明大肠和足阳明胃。功能以降以通为用。,（三）阳明的经络：手阳明大肠和足阳明胃与手太阴肺和足太阴脾相表里。 （四）阳明的功能：阳明属燥土，具有消化水谷，化生气血的功能。故阳明的生理特点：喜润恶燥，以降为顺。,三、阳明病理 （一）病因,（二）来源：,（三）病性：以里热实证为主，也有虚寒证。 （四）病机：胃家实。（胃家实是仲景对阳明病热证、实证病理机制的高度概括）。 胃

25、家实有狭义、广义之分。 狭义胃家实-单指肠中燥实（屎）而言。 “胃家”-泛指胃与大肠而言。 广义胃家实 无形之邪热。 “实”-即邪气盛实 有形之实滞。,（五）阳明病主症,（六）证候类型：,（七）治疗原则：主要是清、下二法。 （八）治疗禁忌：发汗、吐、利小便 （九）阳明病传变预后：,一、阳明邪热证,（一）无形邪热证 【概述】 1.概念：阳明无形邪热证是指无形邪热炽盛，而无肠中燥屎结聚的证候。 2.基本临床表现：以心烦不得眠，身热，汗出，口渴，小便不利，脉大等症状为特点。,3.辨证与治疗：,1）栀子豉汤证 【临床表现】虚烦不得眠，反复颠倒，心中懊憹，手足温，饥不能食，头汗出，胸中窒或心中结痛，苔薄

26、黄。,证候分析,【病因病机】邪热留扰胸膈，郁而不宣。 【诊断要点】虚烦不得眠，反复颠倒，心中懊憹，或胸中窒，或心中结痛。 【治疗措施】 治宜清宣郁热，方用栀子豉汤。,【鉴别诊断】,【辨证思路】 首辨病因： 次辨病性： 再辨病位： 最后明确审证要点：,2）白虎汤证,【临床表现】身热，汗出，不恶寒反恶热，烦渴，口不仁，面垢，腹满，身重难以转侧，甚则神昏、谵语，四肢厥冷，遗尿，脉洪大。,证候分析：,【病因病机】胃热炽盛，充斥内外 【诊断要点】身热，汗出，不恶寒，反恶热，脉大。 【治疗措施】辛寒清热-白虎汤。,3）白虎加人参汤证 【临床表现】身热、汗出、口燥渴、欲饮水数升、舌上干燥而烦、背微恶寒、时时

27、恶风、小便短少、脉洪大来盛去衰。,证候分析：,【病因病机】胃热炽盛，气津两伤 【诊断要点】身热，汗出，渴欲饮水数升，口干舌燥，背微恶寒，时时恶风，脉洪大来盛去衰。 【治疗措施】辛寒清热，益气生津，方用白虎汤加人参汤。,【鉴别诊断】,4）猪苓汤证 【临床表现】渴欲饮水，小便不利，发热，舌质红，少苔，脉浮，或见下利，心烦不眠。,证候分析：,【病因病机】阴虚有热，水热互结。 【诊断要点】渴欲饮水，小便不利，发热，脉浮。 【治疗方法】育阴润燥,清热利水-猪苓汤,【鉴别诊断】,【辨证思路】 1、首辨热盛： 2、次辨津伤： 3、再辨水液停于下焦：,（二）有形邪热证 【概述】 1.概念：有形邪热证是指邪热内

28、盛与肠中糟粕相搏而形成的燥屎内结证，又称为“阳明腑实证”或“阳明病实证”。 2.临床表现：发热，腹胀满疼痛，不大便，舌红苔燥，脉沉有力。,3、辨证与治疗： 1）热盛燥实证：临床根据痞满燥实的程度分为三个证候类型. 痞满燥实证(大承气汤证) 热盛燥实证 痞满实证（小承气汤证） 燥实证（调胃承气汤证）,【临床表现】 大便秘结，或热结旁流，腹胀满疼痛拒按; 日晡潮热，手足濈然汗出; 神昏谵语，如见鬼状，烦躁不寐，循衣摸床，两目直视，或视物昏糊不明; 喘冒不得安卧; 舌苔多厚黄干燥，或边尖起刺，甚者焦黑燥裂，脉沉迟或沉实有力。,证候分析：,痞满燥实证(大承气汤证)： 【临床表现】日晡潮热，谵语，烦躁，

29、腹部胀满坚硬，疼痛拒按，甚至喘冒不得卧，腹中矢气频转，大便秘结，或热结旁流，舌苔老黄，甚则焦燥起刺，脉沉实或迟滑。 此证为燥屎内结，痞满燥实，四证俱备，属阳邪亢极，阴津将竭. 宜用大承气汤峻下热结。,【重证临床表现】 谵语如见鬼状，不识人事，循衣摸床，惕而不安，直视微喘，或目中不了了，睛不和。 病情里邪壅实，正气阴液俱伤，危在顷 刻大承气汤（急下实邪，以存阴液） 若四肢厥逆，而面赤溲赤，脉沉有力，腹满坚痛 病情腑实重证，火极似水，热极而厥大承气汤攻下。,【急下证临床表现】 正阳阳明，邪气最盛， 病情最重，治疗稍缓， 则会急转直下，危象丛 生，故在正阳阳明证候 中，有三急下之说。,一是从目中不了

30、了，睛不知，推知为燥热劫烁真阴，不能上注于目，虽然腑实证并不典型，只伴有大便难，身微热，也应急下以救阴； 二是发热汗多，因肠腑燥实，蒸迫津液外泄，汗出势急而量多，如不急下以去里实，则汗必不止，随之而来的必是阴竭阳亡； 三是发汗不解，腹满痛，燥结程度十分严重，下缓则不通，危险之至，所以亦须急下。,痞满实证（小承气汤证） 【临床表现】潮热，多汗，心烦谵语，大便硬，小便数，腹胀满，或热结旁流，舌红苔黄燥，脉来尚流利（脉滑而疾）。,【证候分析】,燥实证（调胃承气汤证） 【临床表现】发热（蒸蒸发热）、濈然汗出、心烦不安，腹胀满痛，不大便，舌红苔黄燥。,【证候分析】,2）津伤热结证 【概述】本证多为太阳病

31、发汗过多，损伤津液，而致胃津耗伤，胃肠干燥，糟粕内停的一种病证。脾之功能为胃中燥热约束所致，故又称为脾约证。 【临床表现】腹微满，或微痛，大便硬或难，小便多，舌质红苔干。,【证候分析】,【病因病机】胃热津亏，腑气不通。 【诊断要点】大便硬、大便难，腹微满。,【鉴别诊断】,【治疗方法】 滋液润肠，兼清热通便麻子仁丸。 若患者自觉有大便之意而不能排解润窍滋燥，导而利之蜜煎导之。 若津亏有热猪胆汁灌肠。,【辨证思路】 1、首辨疾病形成的原因： 2、次辨与诸承气汤证之不同： 3、最后明确诊断和治疗要点：,二、阳明湿热证 【概述】 1.概念：阳明湿热证即湿热发黄证，是由于湿热熏蒸肝胆，肝失疏泄，胆汁外溢

32、而出现以身黄、目黄、小便黄为临床特点的病证。 2.临床特点：身黄、目黄、小便黄为临床基本表现。,【临床表现】身目俱黄，其色鲜明如橘子色，小便黄而不利，舌红苔黄腻，脉滑数或濡数。 或偏于表者见无汗、身痒、起皮屑； 或见腹微满，但头汗出，齐颈而还，身无汗，渴引水浆或便秘； 或见心烦懊憹，口渴。,【证候分析】,【病因病机】湿热内阻，互相蕴结。 【诊断要点】身目俱黄，其色鲜明如橘子色，小便不利。 【治疗措施】清热利湿。,【辨证思路】 1、首辨湿热的原因： 2、次辨发黄的颜色： 3、再辨兼症的不同：,（一）湿热偏表发黄证 【临床表现】身目俱黄，其色鲜明如橘子色，无汗，身痒，小便不利，大便不爽，舌红苔黄腻

33、，脉濡数。,证候分析,【病因病机】湿热郁阻，表闭不畅。 【诊断要点】身目俱黄，无汗，身痒。 【治疗方法】解表散邪，清热利湿退黄. 【方药】麻黄连翘赤小豆汤。 组成： 麻黄、连翘、 赤小豆、杏仁、生梓 白皮、生姜、甘草、 大枣。,【辨证思路】 1.首辨湿热产生病因： 2.次辨是否属于阳黄： 3.再辨是否兼有表证：,（二）湿热偏里发黄证 【临床表现】身目俱黄，其色鲜明如橘子色，小便不利，腹微满，但头汗出，剂颈而还，身无汗，渴引水浆或便秘，舌红苔黄腻，脉滑数或濡数。,证候分析,【病因病机】湿热蕴结，腑气不通。 【诊断要点】身目俱黄，其色鲜明如橘子色，小便不利，腹满，便秘或溏而粘滞不爽。 【治疗措施】

34、治以清泄湿热退黄之法，方用茵陈蒿汤。,【辨证思路】 1.首辨是否属于湿热蕴结之阳黄证; 2.次辨是否有腑气不通,气机阻滞证;,【鉴别诊断】,（三）热重于湿发黄证 【临床表现】身目俱黄，其色鲜明如橘子色，小便不利，发热不退，心烦懊憹，口渴，苔黄，脉濡数或滑数等。 症状特点：除阳黄主要表现外，以发热不退，热度不高，缠绵难愈，心烦懊憹为特征。,【证候分析】,【病因病机】内有湿热，热重于湿，肝胆疏泄失职，胆汁外溢。 【诊断要点】身目、小便俱黄，低热缠绵，心烦懊憹。 【治疗方法】清热除烦，利湿退黄。 【方药】栀子柏皮汤。,【鉴别诊断】 几种发黄鉴别 寒湿发黄：起病缓，病程长，虽身目色黄，但晦暗如烟熏，且

35、见有寒象，脘腹胀闷，畏寒神疲，口淡不渴，舌淡，苔白腻，脉濡缓或沉迟。 瘀血发黄：又名蓄血发黄。发病缓而病程长，其目及小便不黄，皮肤黄而枯槁无华，兼见喜忘，如狂，小便利，大便必黑，腹胁有块或胀，脉沉或弦。,脾虚发黄：起病缓，病程长，皮肤黄而色淡，萎黄不华，且目睛不黄，兼见心悸气短，乏力头晕目眩，舌质淡，脉细弱。病机重在气血不足。 黄胖病：黄胖病之气血耗伤源于肠中钩虫匿伏，蚕食血气，以至血虚不华于色，其表现是面部肿胀色黄，肌肤色黄带白，而目睛如故。,阴黄阳黄鉴别,湿热三方鉴别,【辨证思路】 1、首先辨别是否为湿热内蕴： 2、其次辨别是否为热重于湿：,三、阳明血热证 【概述】 1、概念：阳明邪热不能

36、外解，深入血分，临床以健忘、黑便甚或出血为特征的病证，称为阳明血热证。 2、临床特点：健忘、黑便甚或出血见证。,（一）阳明衄血证 1.病因：阳明气分邪热不解，波及血分，邪热入血，一则迫血妄行，一则耗伤血中津液。 2.临床表现：发热，衄血，口干而渴，但欲漱水不欲咽，脉浮。,证候分析：,（二） 阳明热入血室证 是阳明邪热在妇人月经适来适断，血室空虚之时，乘虚而入于血室而出现的一组证候. 邪热迫血妄行下血； 血分有热，热扰心神谵语； 里热蒸腾于上但头汗出。 血室瘀滞，肝经脉不利胸胁下满，少腹不适。 治法：枢转少阳，宣达血室之热小柴胡汤。,（三） 阳明蓄血证 概念：阳明邪热不解，深入血分，与瘀血搏结于

37、胃肠所致的病证。 【临床表现】发热，健忘，消谷善饥，大便黑硬而反易，小便正常，舌红苔紫暗或有瘀点，脉象数或涩。,证候分析,【病因病机】阳明里热和瘀血相合，瘀热互结。 【诊断要点】发热、健忘、便黑硬而易解。 【治疗方法】泄热逐瘀. 【方药】抵当汤。,【鉴别诊断】,【辨证思路】 1.首辨蓄血部位： 本证的辨证首先认清蓄血在阳明。 2.次辨证候特点： 太阳蓄血重在辨小便的利与不利，神志的狂与不狂;阳明蓄血重在辨大便的黑与不黑、难与不难。,第四节 少阳病辨证,【概述】 一、少阳病概念： 少阳病是外感疾病发展过程中，邪气居于少阳，致少阳枢机不利、三焦不通、胆火上炎所致的病证。,二、少阳生理： (一)阳气

38、：阳气少，正气弱。位主半表半里。 (二)脏腑：包括足少阳胆和手少阳三焦。,1、胆： 1)位置：胆附于肝，外应右胁下。 2)功能：内藏精汁而主疏泄，有决断之功。 促进脾胃运化机能. 主疏泄. 主决断.,2、三焦： 1)部位三焦：内经中有根据脏腑的功能化分三焦的记载。如灵枢营卫生会“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。” 2)功能三焦：水液运行的道路；气火运行的道路。,少阳概括三焦与胆，一则为水谷精微和水液代谢的道路；一则主疏泄。 二者在功能上相互协调：肝胆疏泄正常，则三焦通利，三焦通利则津液得行，浊阴得降；反之，三焦通利，则肝胆疏泄畅达无阻，津液得以上布下达。 胆气疏泄正常，三焦通畅，气、津、水、火，

39、才能通上下，贯表里，和阴阳。由于少阳的功能类似枢纽的作用，故称少阳为枢纽。,(三)经络： 足少阳胆经:从头走足，络肝，分布在人体侧面； 手少阳三焦经:从手走头，分属胸腹，经脉布膻中散络心包、下膈、循属三焦。 三焦经与胆经并分别和手厥阴心包与足厥阴肝相表里。 其循行路线特点：过胸胁，身侧，头侧，耳周，目。,三、少阳病理： （一）病因 1、太阳病不解，传入少阳。 2、本经自病，也叫少阳中风。 3、厥阴阳复，由厥阴转出少阳。 （二）病位与病性 半表半里热证,关于少阳的位置： 历代医家虽认为少阳病属半表半里证，但对于“半表半里”的认识不同。所以半表半里的概念也就不同。概括起来有以下几种。 1、少阳在太

40、阳，阳明之间。 2、少阳主枢，属游部。 3、少阳为肓膜之处。 4、少阳在阳经与阴经之间。,（三）病机 枢机不利，三焦不通，胆火上炎。,（四）证候类型,（五）治法：和解少阳 （六）治禁：汗、吐、下,一、少阳病本证 （一）少阳气机失常证 概念：少阳气机失常证是因邪气侵袭少阳，阻遏少阳气机，气机郁阻，致使升降开阖失常，气血水火的运行敷布逆乱，以上中下三焦及表里内外诸多症状为临床表现的一类病证。,1.少阳气郁证（小柴胡汤证） 【临床表现】往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，脉弦细。 或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸小便不利，或不渴身有微热。,证候分析,【病

41、因病机】 邪侵少阳，枢机不运，三焦不通，胆火上炎。 【诊断要点】 往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。,【鉴别诊断】,【辨证思路】 1、首辨是否邪在少阳： 2、次辨气机郁滞程度： 3、最后把握辨证原则：,【治法】和解少阳枢机 【方药】小柴胡汤。,2.少阳气滞证（大柴胡汤证） 【发病原因】邪入少阳，治疗应以和解少阳为主，若反复使用攻下之法，不仅气机不能通畅，反而由于正气损伤，使邪气郁阻更重，在原有气郁的基础上，由少阳气郁证发展成为少阳气滞证。,【临床表现】往来寒热，呕吐不止，心下急，郁郁微烦，甚则心下痞硬，下利，舌红，苔白厚。,【证候分析】,【病因病机】 邪郁少阳，气机阻滞。 【诊断要点

42、】 呕不止，心下急，郁郁微烦，甚则心中痞硬、下利。,【鉴别诊断】,【辨证思路】 1、首辨病邪在否少阳：以寒热往来之证状为主。 2、次辨气机郁滞程度：呕不止，心下急，或心中痞硬者气机郁滞程度重。,【治法】 本证是在少阳气郁证的基础上，气机郁阻较为严重，故其治疗虽仍以舒畅气机为主，但用药则宜加大力度 【方药】大柴胡汤。,3）少阳气结证（柴胡加芒硝汤证） 【形成原因】伤寒转入少阳，治宜和解，若误用下法，邪气不解，且气机郁阻更重，以至于气机结滞而成少阳气结证。 【临床表现】胸胁满而呕，日晡所发潮热，微利。,【证候分析】,【病因病机】邪留少阳，气机郁结。 【诊断要点】胸胁满，呕吐，潮热、下利。 【鉴别诊

43、断】小柴胡汤证、大柴胡汤证、柴胡加芒硝汤证三证，均属少阳枢机不利，但气郁程度和气郁的久暂有所不同。 小柴胡汤证是邪气初入少阳，气郁不舒； 大柴胡汤证是邪气深入少阳，气滞不通； 柴胡加芒硝汤证是邪气久留少阳，气结不降。,【辨证思路】 1、首辨疾病是否属于少阳：胸胁满的症状。 2、次辨气机是否结滞：据病程、治疗经过（误下）及症状的轻重。 3、再辨与大小柴胡汤证的区别：是否有潮热。,【治法】和解少阳，泻热去实。 【方药】柴胡加芒硝汤（小柴胡汤加芒硝）。,（二）少阳水郁证（柴胡桂枝干姜汤证） 【概述】 1、概念：邪入少阳，使三焦气化功能失常，水道郁阻、水停三焦的疾病。 2、证候特点：胸胁满微结，小便不

44、利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦。 3、形成原因：伤寒五六日，经发汗和攻下治疗，使邪入少阳，损伤三焦气化功能所致。,【病因病机】邪犯少阳，水道郁阻。 本证既有少阳邪热，又有水饮内停，故又称为少阳水结火郁证。,【临床表现】 往来寒热，胸胁满微结； 心烦，口渴； 头汗出； 小便不利； 舌边尖红，脉弦。,【证候分析】,【辨证思路】 1.首辨是否邪在少阳： 有往来寒热，胸胁满，心烦等少阳见证。 2.次辨是否三焦水道不通： 小便不利。 【诊断要点】往来寒热，胸胁满微结，心烦，口渴，小便不利。,【治法】和解少阳，温化水饮。 【方药】柴胡桂枝干姜汤。 小柴胡汤去夏、参、姜、枣，加桂枝、干姜、瓜蒌根、牡

45、蛎。,【方义】 柴胡、黄芩和解少阳。 不呕去夏、姜。 水饮内结去参、枣之壅补。 瓜蒌根、牡蛎逐饮开结。 桂枝、干姜通阳散寒，温化水饮。 甘草调和诸药。,【临床应用】 感冒、肺炎、胸膜炎、气管炎； 胃炎、胆囊炎、肝炎； 急慢性肾炎、肾盂肾炎、肾病综合症； 癔病、癫痫； 附件炎、乳腺增生； 糖尿病； 凡病机符合邪犯少阳，枢机不利，水饮内结的，都可加减治疗。,（三）少阳气水同郁证（柴胡加龙骨牡蛎汤证） 【概述】 1、概念：邪气阻滞少阳，使少阳气机郁滞和三焦水道不通，临床以往来寒热、胸胁苦满、烦躁谵语、小便不利、一身尽重为主要表现的病变。 2、来源：少阳病误用下法，损伤正气，邪气深陷所致。,【临床表现

46、】 往来寒热、胸胁苦满； 烦躁谵语、惊惕不安； 小便不利； 一身尽重转侧不利； 舌红苔黄少津、脉弦数或沉紧。,【证候分析】,【病因病机】 邪漫少阳，气机水道同郁。 【诊断要点】 胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧。,【鉴别诊断】 少阳气水同郁证少阳气郁少阳水郁证： 后二者都以单方面的病变为主，而少阳气水同郁证，则是气机与水道共同发生病变，而且症状较重，郁滞较深，并涉及到与少阳相接的经脉和脏腑，是少阳气郁和少阳水郁误治后病变加重的证候。,【辨证思路】 1、首辨疾病是否属于少阳：以往来寒热、胸胁苦满为主。 2、次辨是否有少阳气郁：往来寒热、胸胁苦满。此外，还可见或眩晕、耳鸣、失眠等少阳胆

47、火上攻之证。 3、再辨是否具有少阳水郁：小便不利，腹证表现为胸胁、腹部紧张、脐上心下动悸，亦常见有蛙腹、腹部膨满、腹力弱、或伴心下振水音。本证既可见少阳气郁的症状，又可见少阳水郁的症状，少阳气水同郁是本证的证候特征。 4、最后辨是否有邪气弥漫：一身尽重转侧不利，烦躁谵语、惊惕不安。,【治法】和解少阳枢机，调畅三焦水道。 【方药】柴胡加龙骨牡蛎汤。 小柴胡汤去甘草，加龙骨、牡蛎、铅丹、桂枝、茯苓、大黄。,【方义】 小柴胡汤和解少阳，调畅枢机。 桂枝通达郁阳。 大黄泄热和胃。 龙、牡、铅丹重镇安神。 茯苓淡渗利水，宁心安神。 去甘草免甘缓留邪。,【临床应用】 本方寒温并用，攻补兼施。除用于外感热病

48、外，可广泛用于杂病，如癫痫、精神分裂症、神经官能症、夜游症、高血压、动脉硬化、肾炎、青光眼等。 药理研究，本方对神经系统有明显调节作用，可防止动脉硬化，防止儿茶酚胺对心血管的损伤，增强肾上腺素对血小板的凝集作用。,二、少阳病兼证（柴胡桂枝汤证） 【概述】太阳病不解，邪气内传少阳或发病之初，太阳少阳二经同时受邪，而出现的太阳少阳俱病。 太阳病不解又出现少阳病者称为太少并病。 太阳和少阳同时发病者称为太少合病。,【临床表现】 发热，微恶寒，肢节烦疼； 微呕，心下支结； 脉浮，舌淡红，苔薄白； 二便如常。,证候分析,【病因病机】邪侵肌表，传入少阳。 【诊断要点】发热，微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结。,【鉴别诊断】 发热恶寒： 发热恶寒同时并见的多属太阳病。 热已而寒，寒已而热，一日多发且无规律的多属少阳病。 一日一发、隔日一发的则多属疟疾。 干呕： 太阳病干呕与发热恶寒并见，为表气闭郁，肺气不降而致胃气上逆。 少阳病干呕为邪郁少阳，气机不畅，升降反作，胃气上逆所致，与胸胁苦满等并见。,【辨证思路】 1、首辨是否有太阳表邪未解：发