医学专题一医保改革.docx

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1、【内容摘要】从20世纪50年代开始，我国机关事业实行公费医疗制度，企业实行劳保医疗制度以来，逐步建立了有时代特色的医疗保险体系，并发挥了重大作用。但是随着市场经济的发展，以往医疗保险制度的缺陷也逐渐暴露出来。所以就当前医疗保险制度的弊端入手，分析发生问题的原因，发表一些个人的看法与见解。【关键词】医疗保险改革背景、制度 医疗机构 医疗费用 【引言】“医保改革”即我国的社会医疗保险制度的改革，是指从以“免费医疗”为主要特征的传统社会医疗保险制度转向建立起与社会主义市场经济体制相适应，医疗费用由国家、企业、个人三方合理的比例负担，社会统筹医疗基金和个人医疗账户相结合的新型社会医疗保险制度，并使之逐

2、步覆盖城镇以及农村。 医疗保险制度改革是否与好关系到公民的基本权益，医疗保险待遇是社会成员应当享受的一项基本权利。即基本人权保障内容。保障公民的基本权利它是得到了国家法律的确认基本人权保障内容;同时医疗保险改革也是社会的稳定器，通过对医疗费用的统筹和各种形式的补偿，实行收入再分配调节劳动者的收入和差别，在一定程度上体现社会的公平性。这是一场涉及医疗服务、保险筹资、医疗卫生和社会保障等各方面的综合改革。所以改革不仅要汲取改革经验，也要发现改革中的问题，更好的与社会经济相适应。一、我国医疗保险改革的背景及进程我国医疗保险是在建国以后，机关事业单位实行公费医疗制度，企业实行劳保医疗制度开始的，是由公

3、费医疗和劳保医疗两部分组成。随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度的弊端愈发明显。比如，医疗费用超出了国民生产总值的增长速度；企业的负担加大，尤其是老企业老职工多，医疗费用大；公费医疗豢养了劳动者一个“一人看病，全家吃药”，“小病看成了大病，没病看成了有病”的坏习惯，导致浪费；医疗保险范围面比较狭窄，服务程度也很低。1994年我国在取得试点经验的基础上，制定了医疗保险制度改革的实施方案，并在1998年12月出台了国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定。改革的基本思路是“低水平，广覆盖，双方负担，统账结合”。这对于以前沉重的医疗费用有很大的缓解。实行40多年的公费

4、、劳保医疗制度结束，到2000年底，我国已基本建立起城镇职工基本医疗保险制度，覆盖人口5000万。二、我国现行的医保改革遇到的一些问题（一）医疗卫生可能发生风险1现行医疗保险制度仅提供基本的医疗保险，并不是覆盖所有的医疗费用，不能全部报销，如普通门诊、重大疾病（或手术）费用、基本住院费用、CT检查，生育方面疾病等。住院费的起付标准比高，每次住院最多支付2000元。每一年的医疗报销累计也不得超过社会平均工资的4倍，约124080（2005年的标准），现在最多15万。范围也还不涉及意外伤害造成的医疗费用，意外保险只保身故和全残没有医疗费用。2财政补贴到位率低，报销费用偏低。由于贫困地方的财政困难，

5、每年在安排医保资金上预算较少，大部分住院病人报销费用不到住院总费用的35，尤其是大病报销更为偏少，所以看大病难成为一个十分突出的问题，个别家庭因病致贫，贫困家庭根本看不起看大病。医保资金个人账户基础100，每年按工资总额2征收，单位分年龄缴1%2.8%，财政按1补助，相当于中等水平收入者个人账户只有1500元的余额，超出部分要自己花钱，个别地方财政补贴很少，反而迟迟不能到位，严重挫伤了职工缴纳医保资金个人账户资金的积极性。3.新医疗制度对百姓的重大疾病的预防问题准备也不足：以前的医疗重视预防，单位会有定期的体验，有固定的医务室、还有儿童防疫站为职工和儿童免费体检，过去这些在医疗保险中属于医保报

6、销门诊的范畴，即便报销率很低。但是现在这些地方都基本上消失或者变成了以盈利为目的的机构，也就是说现在医保要从个人账户中花钱。这样很可能导致，本来可以提前发现病情的不知道病情，本来应该看的病没看，本来是小病结果耽搁成大病。案例：南京市某五金厂普通职工王某，男，45岁，于2009年在南京市中医院检查出患有乙型肝炎肝硬化中晚期，在南京市中医院手术肝移植，医院花费30万余元。发病前期检查3000，手术费20万，住院费及护理5万余元，医药及营养5万。由于乙型肝炎肝硬化是重大疾病，所以在医保范围之类报销率非常低，王某因为是在职，所以住院费用自付65%,当时护理费、床位费等并不在医保报销范围，而且某些甲类药

7、品报销85%，乙类自付10%，所以最终王某的肝移植手术康复自己支付20万余元，是王某家里所有积蓄。没有前期体检和重大疾病，百姓承担的起吗？王某还有信心继续缴纳医保吗？他周围的人怎么看待医保？ （二）保障群体有漏洞1.尽管建立社会医疗保险制度需要考虑的首要问题是公平，同时在国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定中也明确的体现出了这一点，但由于我国是社会主义初级阶段的基本国情和特殊性，公平性问题并没有得到很好解决。首先从总体上来看，到目前为止，社会医疗保险覆盖的人群不足1亿，不到总人口的1/13，绝大多数人群尤其是广大农民没有医疗保障。2.其次，对部分人群缺乏制度性安排，目前我国医疗保险制度

8、范围虽然已经从城镇职工逐步扩大到就业人员和广大农村人口，但原来公费、劳保医疗制度遗留的职工家属和大学生的医疗问题还没有相应的安排，况且现在的婴儿和少儿医疗也不在范围之中，因为社保中没有包含大学生，中小学生，以及婴儿。相对社会的弱势群体因为没有能力加入个人账户模式的医保。严重的体现在了残疾人和无业人员的身上。 案例：（一）大街上流浪的“犀利哥”他没有职业，没有社保更没有医保，如果他生病了难道只能靠社会救济金吗？而我们又有多少人看到过或者用过社会救济金？社会上很多这样的人，比如沿街乞讨的弱者、残疾人（二）2006年2月14日，北京电视台记者周小红在自己的博客上连载白血日记墨依和我的生活。墨依是她年

9、仅两岁的女儿，1月18日被诊断患有白血病。周小红在日记中真实地记录了儿童白血病病房里的故事，引起无数网友的共鸣，跟帖如潮，许多网友自发地为这位不幸的母亲捐款。 那么，是谁遗忘了孩子的医疗保障？大学生没有工作前谁来保证他们实习阶段的保障？（三）医院对医疗保险的配合程度不够 1.医疗保险改革是所有社会保障项目中最复杂的，因为它牵涉到社会保险机构、医院、个人、医药企业和医疗行业等。错综复杂的关系再加上过去医院与医药不分，就变得更为复杂。医疗保险改革的本身思路就是“百姓以最小的费用支出得到较好的医疗服务，社会承担百姓的大额医疗费用”，所以医疗保险的根本问题就是要控制医疗费用和药品价格。同时这也是医保改

10、革的头疼问题，因为医院虽然作为非盈利机构，但医院得维持正常运转，国家财政拨款50%，另外50%主要靠卖药。而且大医院本身建设成本就高，为了收回成本，所以看病治疗的费用就会上升。所以个人医疗疾病的代价就高，医疗保险改革的代价也随之增高。同时药店的药价也是整顿的对象，因为很多药店是与医院暗箱在操作。 2.此外，医疗资源结构分配也不合理，存在一些突出的问题。一方面城市与乡村之间的差别巨大：全国70%的医疗资源却只有30%的城市人口享受，而70%的农村人口只享有30%的资源。另一方面，城市医院的结构也不合理：大医院过多而社区服务医院很少，大约90%的人都只是得的一般小病，没有必要去大医院看病。乡镇医院

11、的医疗条件、医疗设备陈旧，技术更不先进，所以这也是导致农民病情增大的风险。 3.定点医疗机构收费也不标准，存在乱收的现象：比如，药品价格上应按进价的15加价并且是国家最高限价标准，但部分地区存在违规按进价的100加价的现象，特别体现在新药和抗生素药上，从而加重了住院病人的经济负担。案例：（一）2008年8月18日，新华报业网中报道“社区医生开出感冒大处方 创收让医改变了味”，重庆市某一感冒患者只是有点咳嗽，没有鼻涕和发烧。首先医生给他做了个血检，价格也不贵10元。报告结果是病毒性感冒，医生建议输液好得快点，到最后患者看到结账单时吓了一跳：有头孢类抗生素、银黄颗粒，依诺沙星和利巴韦林，炎琥宁，五

12、水头孢唑林钠尽是一些贵药，加之医生开的一般吃药，总共232.8元。一般的小感冒到药店只需要最多几十块钱，在医院怎么会成及百分之几百倍的增长？医院到底在怎么收费？难道房价在涨，药价也要跟着涨吗？百姓还怎么生活？ （二）一个灭门自杀事件敲起了农民看不起大病的警钟，2006年4月14日，在江苏涟水县当事人周某一直患病在身，没有钱看病想到自己死后，年迈的父母和一对儿女没人照顾，决定帮亲人“解脱，于是将自己父母和女儿杀害，然后自杀，由于疼痛没有自杀成功。虽然现在生活水平已经大大提高，但是据卫生部农村调查统计结果显示，上例情况在国内并不少见，现在中国的农村确实有很多人看不起病，估计有4060的人因为看不起

13、病而因病致贫、因病返贫。尤其是在中西部贫困地区，因为看不起病、住不起医院，因病在家里死亡的人数估计在6080。浙江大学一项调查进一步表明，尽管是农村经济最发达地区之一的浙北地区，还是有30%40%得了绝症的农民，因为无钱医治而死在家里。俗语“小病养、大病扛、重病等着见阎王”是现在贫困地区的真实写照。普通百姓还能看得起大病吗？（四）医保资金的运行也存在一些问题医保基金由参加医疗保险的企事业单位、机关团体或个人在确定的比例下缴纳规定数额的医疗保险费汇集而成的一种货币资金，是积少成多和互助的原理，必须规范化各个过程，但医保基金运行中还是出现以下一些问题：1.医保基金征缴率低：企业收益好的为了私利就未

14、将医疗保险基金纳入征收范围，很多单位对保险基金的偏差认识以及效益差的企业无力参加基金筹集，导致大部分企业职工没有医保基金个人账户，医保基金覆盖群体较窄。2.违规报销医疗费用，占用医疗资金：这主要是一些经办人员法律意识薄弱，贪图利益造成。例如：有些县市把二级伤残军人费用等在医保资金中报销；离退休职工医保资金应单独列户，单独报销，与医保资金混在一起，一并报销。更有工作人员违规从医保资金中挪用费用。很多医院和医生为了将更多的医保资金划进自己医院的账户上，也不限制开出药品的数量和金额。这样，持卡人就有可能与医院或某些医生联手将国家医保资金骗入私囊或小团体的账户中。另一种情况则是一人医保，全家享用，因为

15、医保卡划账时，医院并不要求持卡者本人到场。很明显的，存在监督管理漏洞，更缺乏一套管理机制。这是制度本身给没有道德意识的人留了可乘之机。案例：（一）武汉大学城市设计学院教授张在元病中被校方以聘期已满为由解雇，校方拒绝承担张教授的巨大医疗费用，大学的医保都这样了，其他机构不敢想象？私营企业以盈利为目的，以各种理由推辞医保，如果职工出现疾病住院住院费由谁垫付？法院的官司费用谁承担？建筑工地的民工因为是临时工人，没有固定单位，所以社保和医保怎么办？大学生实习期间的社保医保怎么解决？（二）泡脚美容居然可以报销医保，那么还有什么不能报销呢？2004年天津市劳动保障部门接到市民的举报，该市长征医院的附属美容

16、中心，虚写病例、违规报销。购买的美容产品居然可以开到正规的医保报销发票，天津市当年的医保基金支出出现异常，年底收支相抵缺口达到1.74亿元，这是为什么？很明白的道理，医院的工作人员与之相联合，各自从中获利。医院道德和百姓道德用什么来约束？ （三）解决的方案医疗报销方面试着取消起付线和部分药品目录，可以经过专家预算几个报销价格阶段，每一个阶段的报销比例不一样，类似于征收个人所得税的方法。调高报销封顶线，因为有很多大病治疗花费不止10多万，如白血病、肝移植手术等。提高报销比例：一级医院报销比例从70%提高到75%，二级医院报销比例从55%提高到60%，三级医院，报销比例从35%提高到40%。医疗报

17、销必须公开透明，参考文献1冯杰、韩树军：中国社会保障，河南出版社，20022徐爱荣：保险理财学，复旦大学出版社，20093仇雨林：医疗保险，中国人民大学出版社，20014黄占辉、王汉亮：健康保险学，北京大学出版社，20065 鲁元春：中国医疗保险制度改革的现状、成效及前景分析6 退休职工医疗保险问题的调查与思考，陕西工人报社主办内容总结（1）【内容摘要】从20世纪50年代开始，我国机关事业实行公费医疗制度，企业实行劳保医疗制度以来，逐步建立了有时代特色的医疗保险体系，并发挥了重大作用（2）这是一场涉及医疗服务、保险筹资、医疗卫生和社会保障等各方面的综合改革（3）范围也还不涉及意外伤害造成的医疗费用，意外保险只保身故和全残没有医疗费用（4）（二）泡脚美容居然可以报销医保，那么还有什么不能报销呢