中国髋膝关节置换术加速康复围术期管理组织策略专家共识.pdf

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1、中华骨与关节外科杂志2016年2月 第9卷 第1期Chinese Journal of Bone and Joint Surgery Vol.9, No.1, Feb 2016 共同第一作者 * 通信作者： 刘斌， E-mail： ； 孙学礼， E-mail： ； 王坤正， E-mail： ； 邱贵兴， E-mail： ； 裴福兴， E-mail： 专家共识 文章编号： 2095-9958 （2016） 02-09 DOI： 10.3969/j.issn.2095-9958.2016.01-01 编者按编者按： 国家卫生和计划生育委员会 （以下简称 “国家卫生计生委” ） 公益性行业科研专项

2、关节置换术安全性与效果评 价 项目组 （以下简称 “项目组” ） 建立了涵盖26家项目组医院和50家推广医院数据库。根据要求， 该项目完成后需建立 一套相关的专家共识。为此， 项目组和 中华骨与关节外科杂志 联合中华医学会骨科学分会关节外科学组、 中国医疗保 健国际交流促进会骨科分会关节外科委员会， 组织国内相关专家对数据资料进行整理、 分析与挖掘， 并召开了多次多学 科专家讨论会， 同时结合国内外相关文献， 遵循循证医学原则， 起草并完成了 中国髋、 膝关节置换术加速康复围术 期管理策略专家共识 ， 本共识涉及总体策略、 贫血诊治、 疼痛与睡眠管理、 血栓管理、 血液管理等内容， 具体细化为

3、已发 表的 中国髋、 膝关节置换术围术期抗纤溶药序贯抗凝血药应用方案的专家共识 、 本刊同期发表的 中国髋、 膝关节置换 术加速康复围术期贫血诊治专家共识 ， 以及将陆续发表的 中国髋、 膝关节置换术加速康复围术期疼痛与睡眠 管理专家共识 、中国髋、 膝关节置换术加速康复心血管病患者围术期血栓管理专家共识 等系列共识。 中国髋、 膝关节置换术加速康复围术期管理策略专家共识 国家卫生计生委公益性行业科研专项 关节置换术安全性与效果评价 项目组 中华医学会骨科学分会关节外科学组 中国医疗保健国际交流促进会骨科分会关节外科委员会 周宗科 1 翁习生 2 曲铁兵 3 张先龙 4 严世贵 5 曹力 6

4、朱振安 7 廖威明 8 钱齐荣 9 杨柳 10 朱庆生 11 吴海山 9 史占军 12 黄伟 13 赵建宁 14 钱文伟 2 廖刃 15 刘斌 15* 孙学礼 16* 王坤正 17* 邱贵兴 2* 裴福兴 1* （1.四川大学华西医院骨科， 成都 610041； 2.中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院骨科， 北京 100730； 3.北京 朝阳医院骨科， 北京 100020； 4.上海市第六人民医院骨科； 上海 200233； 5.浙江大学第二附属医院骨科， 杭州 310009； 6.新疆医科大学第一附属医院骨科， 乌鲁木齐 830054； 7.上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科

5、， 上海 200011； 8.中山大学附属第一医院骨科， 广州 510080； 9.上海长征医院骨科， 上海 200003； 10.第三军医大学西南医院骨科， 重庆 400038； 11.第四军医大学西京医院骨科， 西安 710032； 12.南方医科大学南方医院骨科， 广州 510515； 13.重庆医科大学 第一附属医院骨科， 重庆 400016； 14.南京军区总医院骨科， 南京 210002； 15.四川大学华西医院麻醉科， 成都 610041； 16.四川大学华西医院精神科， 成都 610041； 17.西安交通大学医学院第二附属医院骨科； 西安 710004） 【摘要摘要】加速康复

6、外科 （enhanced recovery after surgery, ERAS） 是采用有循证医学证据证明有效的围术期处理措施， 降 低手术创伤的应激反应、 减少并发症、 提高手术安全性和患者满意度， 从而达到加速康复的目的。ERAS在髋、 膝关节 置换术 （total hip/knee arthroplasty, THA/TKA） 中的重点在于提高手术操作技术和优化围术期管理， 包括减少创伤和出 血、 优化疼痛与睡眠管理、 预防感染、 预防静脉血栓栓塞症 （venous thromboembolism, VTE） ， 以及优化引流管、 尿管和 止血带的应用等。通过查阅文献， 基于国家卫生

7、计生委公益性行业科研专项 关节置换术安全性与效果评价 项目组 数据库大样本数据分析， 遵循循证医学原则， 经过全国专家组反复讨论， 编辑整理完成本共识， 供广大骨科医师在临床 工作中参考应用。本共识主要内容包括： 患者教育、 营养支持、 麻醉管理、 微创操作理念、 围术期血液管理、 预防感染、 预防VTE、 优化镇痛方案、 睡眠管理、 优化止血带应用、 伤口管理、 优化尿管应用、 预防术后恶心呕吐 （postoperative nau- sea and vomiting, PONV） 、 功能锻炼、 出院后管理和随访管理。 【关键词关键词】加速康复； 全髋关节置换术； 全膝关节置换术； 围术期

8、管理 Expert consensus in enhanced recovery after total hip and knee arthroplasty inExpert consensus in enhanced recovery after total hip and knee arthroplasty in China: perioperative managementChina: perioperative management Project group for the National Health and Family Planning Commissions public-

9、benefit project: the safety and effect assessment of joint arthroplasty Joint Surgery Society of Chinese OrthopaedicAssociation Joint Surgery Committee of Orthopedics Branch of China International Exchange and PromotiveAssociation for Medical and Health Care ZHOU Zongke1, WENG Xisheng2, QU Tiebing3,

10、 ZHANG Xianlong4, YAN Shigui5, CAO Li6, ZHU Zhenan7, LIAO Weiming8, QIAN Qirong9, YANG Liu10, ZHU Qingsheng11, WU Haishan9, SHI Zhanjun12, HUANGWei13, ZHAO Jianning14, QIANWenwei2, LIAO Ren15, LIU Bin15*, SUN Xueli16*,WANG Kunzheng17*, 0001 中华骨与关节外科杂志2016年2月 第9卷 第1期 QIU Guixing2*, PEI Fuxing1* (1.Or

11、thopedics Department, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041; 2.Orthopedics Department, Peking Union Medical College Hospital, CAMS 3.Orthopedics Department, Beijing Chaoyang Hospi- tal, Beijing 100020; 4.Orthopedics Department, Shanghai Sixth Peoples Hospital, Shanghai 200233; 5.Or

12、thopedics Depart- ment, Second Affiliated Hospital, Zhejiang University, Hangzhou 310009; 6.Orthopedics Department, First Affiliated Hospi- tal, Xinjiang Medical University, Urumchi 830054; 7.Orthopedics Department, Shanghai Ninth Peoples Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, S

13、hanghai 200011; 8.Orthopedics Department, First Affiliated Hospital, Sun Yat- Sen University, Guangzhou 510080; 9.Orthopedics Department, Shanghai Changzheng Hospital, Shanghai 200003; 10.Or- thopedics Department, Southwest Hospital, Third Military Medical University, Chongqing 400038; 11.Orthopedic

14、s Depart- ment, Xijing Hospital, Fourth Military Medical University, Xian 710032; 12.Orthopedics Department, Nanfang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou 510515; 13.Orthopedics Department, First Affiliated Hospital, Chongqing Medi- cal University, Chongqing 400016; 14.Orthopedics Departm

15、ent, General Hospital of Nanjing Military Region, Nanjing 210002; 15. Department ofAnesthesiology,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041;16.Department of Psy- chiatric, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041; 17.OrthopedicsDepartment,SecondAffiliatedHospital, Xian Jiao To

16、ng University School of Medicine, Xian 710004) 【AbstractAbstract】Enhanced recovery after surgery (ERAS) is defined that effective perioperative management therapies proved by evidence-based medicine is applied to reduce the stress reaction and complications caused by surgery and improve the opera- t

17、ion safety and patients satisfaction. Enhanced recovery after total hip/knee arthroplasty (THA/TKA) focus on the improve- ment of surgical techniques and optimization of perioperative management, including reducing surgical trauma and blood loss, managing pain, preventing infection and venous thromb

18、oembolism (VTE), optimizing the use of drainage tube, catheter and tourniquet. By means of reading literatures and expert group discussion, based on the database of the project group for the National Health and Family Planning Commissions public-benefit project: the safety and effect assessment of j

19、oint arthro- plasty and evidence-based medicine, we compile this consensus which mainly contains patients education, nutritional sup- port, anesthetic management, concept of minimally invasive operation, perioperative blood management, prevetion of infec- tion, VTE and postoperative nausea and vomit

20、ing (PONV), optimization of analgesia, sleep management, wound manage- ment, functional exercise and postoperative follow-up management. We hope that this consensus wound give some help to or- thopedic surgeon. 【Key wordsKey words】Enhanced Recovery After Surgery (ERAS); Total Hip Arthroplasty (THA);

21、 Total Knee Arthroplasty (TKA); Perioperative Management 加速康复外科 （enhanced recovery after surgery, ERAS） 是采用有循证医学证据证明有效的围术期处 理措施， 降低手术创伤的应激反应、 减少并发症、 提高 手术安全性和患者满意度， 从而达到加速康复的目 的1-3。ERAS 在髋、 膝关节置换术 （total hip/knee ar- throplasty, THA/TKA） 中的重点在于提高手术操作技 术和优化围术期管理， 包括减少创伤和出血、 优化疼 痛与睡眠管理、 预防感染、 预防静脉血栓栓塞

22、症 （ve- nous thromboembolism, VTE） ， 以及优化引流管、 尿管 和止血带的应用等， 以降低手术风险、 提高手术安全 性和患者满意度。 国家卫生计生委公益性行业科研专项 关节置换术 安全性与效果评价 项目组 （以下简称 “项目组” ， 项目编 号： 201302007） 和 中华骨与关节外科杂志 联合中华医 学会骨科学分会关节外科学组和中国医疗保健国际交 流促进会骨科分会关节外科委员会共同邀请国内共78 位专家， 复习国内外24篇meta分析， 350多篇论著， 结合 26家项目组医院和50家推广医院数据库共20308例 THA、 TKA和股骨头置换术病例数据，

23、遵循循证医学原 则， 编辑整理完成本共识， 供广大骨科医师在临床工作 中根据医院条件和患者情况参考和应用。 1 1 患者教育患者教育 患者教育可以缩短住院时间， 降低手术并发症4,5， 同时缓解患者的术前焦虑和抑郁症状， 增强信心， 并 提高患者满意度5,6。 推荐： 向患者及其家属介绍手术方案和加速 康复措施， 达到良好沟通， 取得患者及家属的积极合 作； 强调主动功能锻炼的重要性， 增强肌力和增加 关节活动度； 鼓励吹气球、 咳嗽或行走锻炼， 提升 心肺功能。 2 2 营养支持营养支持 低蛋白血症易导致切口延迟愈合， 增加感染风 险7,8。Berend 等9证实白蛋白水平低是延长术后住 院

24、时间的独立危险因素。THA和TKA患者中27%存 在不同程度的低蛋白血症， 其程度与年龄呈正相关 （60岁） 10,11。围术期给予高蛋白饮食， 提高白蛋白 水平， 可明显降低手术风险、 减少并发症11,12。 推荐： 纠正低蛋白血症， 鼓励患者进食高蛋白食 2 Chinese Journal of Bone and Joint Surgery Vol.9, No.1, Feb 2016 物 （鸡蛋、 肉类） ， 必要时输注白蛋白， 以纠正低蛋白血 症； 食欲欠佳者可使用胃肠动力药及助消化药。 3 3 麻醉管理麻醉管理 3 3. .1 1 麻醉方式的选择麻醉方式的选择 尽管THA和TKA的麻醉

25、方法不是影响患者术后 早期运动和并发症发生率的决定因素， 但仍应根据每 位患者的具体情况， 拟定精准的麻醉管理和治疗方 案。目前临床常用于THA和TKA的麻醉方法有椎管 内麻醉、 神经丛 （干） 阻滞和全身麻醉等， 单一或联合 应用均安全有效， 两种或两种以上麻醉方法联合应用 可增加患者的舒适性， 减少术中或术后的并发症， 并 可克服单一麻醉方法给术后康复锻炼带来的不便。 如全身麻醉 （喉罩或气管插管） 联合局部浸润麻醉或 椎管内麻醉 （较低局部麻醉药浓度） 使患者术中更为 舒适， 增加术后的镇痛效果， 减少麻醉性镇痛药的用 量和并发症， 且对术后运动功能影响小。 3 3. .2 2 手术日饮

26、食及输液管理手术日饮食及输液管理 术前2 h可饮用含糖的清亮液体， 而不影响术后 血糖及胰岛素敏感性， 不增加麻醉风险13。全身麻醉 清醒后开始进饮和进食可以减少术后低钾血症的发 生， 加快肠道功能恢复， 减少便秘， 促进加速康复13,14。 Boldt15报道限制性输液 （1500 ml） 可以避免大量液体 进入组织间隙， 降低心肺并发症。 推荐： 麻醉前6 h禁食蛋白质类流质 （牛奶、 肉 汤） ； 麻醉前4 h禁食碳水化合物 （稀饭、 馒头） ， 麻醉前 2 h禁饮清亮液体； 采用全身麻醉者， 清醒后先进饮 再进食； 采用细针腰麻或硬膜外麻醉者， 返病房后 可进饮和进食； 尽量控制输液。

27、 4 4 微创操作理念微创操作理念 微创 THA 和 TKA 的组织损伤小、 出血少、 疼痛 轻、 康复快16,17。微创操作理念贯穿手术全程， 熟悉血 管走向、 从组织间隙入路、 提高手术操作的精确性及 缩短手术时间均可减少术中出血。THA和TKA具体 使用何种微创切口、 小切口或传统切口应根据实际情 况而定， 不应盲目过分追求形式上的小切口， 而应坚 持微创操作理念。 推荐： 微创不仅是小切口， 应将微创操作理念 贯穿于手术全过程， 即使是常规手术入路也应做到微 创操作； 根据术者习惯和熟练程度， 以及患者具体 情况选择合适的手术入路， 坚持微创化操作技术， 以 缩短手术时间和减少术中出血

28、。 5 5 围术期血液管理围术期血液管理 5 5. .1 1 术前贫血处理术前贫血处理 Spahn18报道， THA和TKA术前有24%的患者存 在贫血， 术后贫血发生率为51%， 术后45%的患者需 要进行异体输血。本项目组数据库20308例患者的 术前贫血发生率THA为26.1%， TKA为25.5%， 股骨 头置换为43.9%。贫血状态容易发生并发症并影响 患者预后19。 若贫血患者有慢性出血性疾病， 应先治疗原发性疾 病， 同时治疗贫血20。大细胞性贫血补充叶酸及维生素 B12可以明显改善贫血症状21。铁剂和促红细胞生成素 （erythropoietin, EPO） 是纠正THA和TK

29、A术前缺铁性 贫血和减少术后异体输血安全有效的治疗手段22,23。 推荐： 围术期贫血患者应参照 中国髋、 膝关节置 换术加速康复围术期贫血诊治专家共识 24进行 贫血治疗。有慢性出血性原发性疾病者应治疗原 发性疾病。均衡营养饮食： a.增加蛋白质摄入； b. 进食富含铁、 叶酸、 维生素B12、 维生素C、 维生素A的 食物； c.避免食用妨碍铁吸收的食物。药物治疗： a. 巨细胞性贫血： 叶酸， 每次510 mg， 每日3次； 维生素 B12， 每次0.5 mg， 肌内注射， 每周3次。b.缺铁性贫血： 分为门诊治疗和住院治疗。门诊治疗： 术前21、 14、 7 d 以及手术当日 EPO

30、4 万 IU/d， 皮下注射； 口服铁剂 300 mg/d， 每日1次。住院治疗： 术前57 d至术后3 5 d EPO 1万IU/d， 连用812 d， 皮下注射； 经门诊口服 铁剂治疗未达正常值或入院后诊断为缺铁性贫血者， 继续口服铁剂或静脉注射铁剂治疗。 5 5. .2 2 术中血液管理术中血液管理 术中控制出血有利于改善预后， 从而加快THA和 TKA患者的术后康复进程。术中控制出血主要包括 控制性降压、 微创化手术操作技术、 血液回输、 药物控 制出血等25。 THA和TKA术中维持平均动脉压 （mean arterial pressure, MAP） 在6070 mmHg可明显减少

31、术野出血， 而不影响患者认知功能及脑氧代谢平衡， 不造成重要 器官的缺血缺氧损害26。微创化操作技术、 缩短手术 时间无疑会减少术中出血。若手术时间长、 术中出血 量多， 可采用术中血液回输， 以降低异体输血率及术 后贫血发生率27。 氨甲环酸是一种抗纤溶药， 其与纤溶酶原的赖氨 酸结合位点具有高亲和性， 封闭该位点可使纤溶酶原 失去与纤维蛋白结合的能力， 导致纤溶活性降低而发 3 中华骨与关节外科杂志2016年2月 第9卷 第1期 挥止血作用28。氨甲环酸在THA和TKA围术期静脉 滴注联合局部应用比单纯静脉滴注或局部应用能更 有效减少出血及降低输血率29,30。 推荐： 控制性降压： 术中

32、MAP降至基础血压的 70% （6070 mmHg） ， 或收缩压控制在 90110 mmHg 可以减少术中出血。微创化操作： 将微创理念贯穿 于手术全过程， 以缩短手术时间、 减少术中出血。 术中血液回输： 预计术中出血量达全身血容量的10% 或者400 ml以上， 或失血可能导致输血者建议采用术 中血液回输。应用抗纤溶药物减少出血： 参照 中 国髋、 膝关节置换术围术期抗纤溶药序贯抗凝血药应 用方案的专家共识 31。a.THA： 切开皮肤前510 min 氨甲环酸1520 mg/kg静脉滴注完毕， 关闭切口时氨 甲环酸12 g局部应用； b.TKA： 松止血带前或切开皮 肤前 （不用止血带

33、者） 510 min氨甲环酸1520 mg/kg 或1 g静脉滴注完毕， 关闭切口时以氨甲环酸12 g局 部应用。 5 5. .3 3 术后贫血处理术后贫血处理 THA和TKA手术创伤大、 失血多， 易导致术后贫 血32。本项目组数据库20308例患者的术后贫血发生 率 THA 为 89.1%， TKA 为 83.9%， 股骨头置换术为 81.9%19。术后贫血状态得不到纠正会严重影响患者 预后33。术后采用冰敷、 加压包扎等多种形式可减少术 后出血。临床应用EPO联合铁剂均可有效降低TKA 和THA患者术后贫血发生率和输血率32,34。 推荐： 减少出血： 术后冰敷、 加压包扎。药物 及输血

34、治疗： 针对于术前诊断为缺铁性贫血或术后急 性失血性贫血者： a.铁剂治疗： Hb95 g/L者可先选择 铁剂静脉滴注， Hb95 g/L者可口服铁剂； b.EPO 治 疗： Hb95 g/L 者 EPO 1万IU/d， 皮下注射， 术后第1 日开始连用57 d； c.输血： 按照 围术期输血的专家共 识 35掌握指征。 6 6 预防感染预防感染 感染是THA和TKA的灾难性并发症， 假体周围 感染增加患者痛苦和经济负担， 造成患者肢体功能障 碍， 甚至威胁生命。Namba等36报道56216例THA和 TKA患者术后深部感染率为0.72%。2篇meta分析显示 THA和TKA患者术后浅表感染

35、及深部感染发生率分别 为2.5%和0.9%， 感染危险因素包括肥胖 （BMI35） 、 糖尿病、 高血压、 激素治疗、 类风湿关节炎及切口周围 细菌定植37,38。 推荐： 排除体内潜在感染灶及皮肤黏膜破损； 百级层流手术室进行手术； 控制手术参观人数， 避免人员走动； 严格消毒与铺巾； 缩短手术时间， 减少手术创伤； 手术过程中反复冲洗术野； 按卫 生部38号文件 （2009） 附抗菌药物临床应用指导原则 和常见手术预防用抗菌药物表选择抗菌药物。 7 7 预防预防VTEVTE THA和TKA术后血液高凝状态、 血液淤滞及血管 内膜损伤是术后VTE发生的高危风险39。Januel等40 报道4

36、4844例THA和TKA患者的术后症状性静脉血 栓发生率为TKA （0.63%） 和THA （0.26%） ， 肺栓塞发 生率分别为 TKA （0.27%） 和 THA （0.14%） 。VTE 是 THA和TKA术后严重并发症， 影响关节功能恢复， 甚 至威胁生命39。 目前， 部分THA和TKA患者应用氨甲环酸40之后 及时、 有效地序贯应用抗凝血药， 使抗纤溶和抗凝血 达到平衡， 在不增加VTE形成的基础上最大限度地减 少出血和降低输血比例 29,30,39,41。为了达到 THA 和 TKA患者应用氨甲环酸后序贯应用抗凝血药的平衡， THA和TKA术后6 h以后根据患者引流量的变化来应

37、 用抗凝血药31。 推荐： THA和TKA患者不使用氨甲环酸的VTE预 防措施： 根据 中国骨科大手术预防静脉血栓栓塞指南 39 中抗凝血药的使用原则： 术前12 h内不使用低分子肝 素， 术后1224 h （硬膜外腔导管拔除后46 h） 皮下给予 常规剂量低分子肝素； 术后610 h （硬膜外腔导管拔 除后610 h） 开始使用利伐沙班10 mg/d， 口服， 每日1 次； 术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂 （华法 林） ， 监测用药剂量， 维持INR在2.02.5， 切勿超过3.0。 THA和TKA患者应用氨甲环酸后的VTE预防措 施： 参照 中国髋、 膝关节置换术围术期抗纤溶药序贯

38、抗凝血药应用方案的专家共识 31， THA和TKA术后 6 h以后观察患者引流量的变化， 引流管无明显出血或 引流管血清已分离、 伤口出血趋于停止时开始应用抗 凝血药， 大部分患者术后612 h出血趋于停止， 应在术 后612 h应用抗凝血药； 若个别患者术后12 h以后仍 有明显出血可酌情延后应用抗凝血药。 8 8 优化镇痛方案优化镇痛方案 8 8. .1 1 术前镇痛术前镇痛 患者教育对于术后疼痛控制尤为重要42。THA 和TKA患者常伴有焦虑、 紧张情绪， 需要重视对患者 的术前教育， 与患者充分沟通， 同时配合物理治疗及 4 Chinese Journal of Bone and Jo

39、int Surgery Vol.9, No.1, Feb 2016 自我行为疗法， 以达到理想的疼痛控制5,6。 推荐： 非药物治疗： a.疼痛宣教： 介绍手术方法、 可能发生的疼痛和疼痛评估方法及处理措施， 消除患 者对疼痛的恐惧； b.行为疗法： 分散注意力、 放松疗法 及自我行为疗法。药物治疗： 术前关节疼痛者应给 予镇痛治疗， 选择不影响血小板功能的药物， 如对乙 酰氨基酚、 塞来昔布等； 对失眠或焦虑患者选择镇静催 眠或抗焦虑药物， 如苯二氮类药物 （地西泮或氯硝西 泮） ， 或非苯二氮类药物 （唑吡坦或扎来普隆） 等。 8 8. .2 2 术中镇痛方案术中镇痛方案 术中镇痛的目的在

40、于预防术后疼痛， 提高THA和 TKA患者的术后舒适度， 增加康复信心， 加速康复进 程43,44。外周神经阻滞通过在神经鞘膜内注入局部麻 醉药物， 从而阻断疼痛信号传导， 达到神经分布区域内 的镇痛效果45。TKA患者可选择股神经阻滞、 隐神经 阻滞46,47， 隐神经阻滞的关节功能恢复速度及疼痛控制 优于股神经阻滞48。 Busch等49和Mullaji等50报道采用罗哌卡因为主 的混合制剂进行切口周围注射镇痛， 显著降低术后疼 痛程度， 增加膝关节活动度， 减少口服镇痛剂使用 量。切口周围注射镇痛可以明显降低术后疼痛， 且更 易于实施44。 推荐： 术中预防性镇痛根据创伤程度和医院情况

41、选择不同的麻醉镇痛方式： 椎管内镇痛； TKA可选 择股神经或收肌管隐神经阻滞； 术中切口周围注射 镇痛， 可选择下列方案： a.罗哌卡因200 mg+80 ml盐 水， 关节囊及皮下细针多点注射； b.罗哌卡因200 mg加 芬太尼、 肾上腺素等药物注射。选择性COX-2抑制 剂静脉或肌肉注射。根据创伤程度和患者对疼痛的耐 受性， 可选择多种模式。 8 8. .3 3 术后镇痛术后镇痛 THA和TKA患者术后疼痛严重影响术后功能锻 炼， 镇痛管理对于关节功能的加速恢复尤为重要51。 THA和TKA术后采用冰敷、 抬高患肢、 早期下地活动等 措施可以减轻术后关节肿胀， 促进功能康复52。术后选

42、 择起效快的NSAIDs类药物可以明显缓解患者疼痛53。 自控式镇痛泵 （patient controlled analgesia, PCA） 联合塞来昔布缓解术后疼痛， 加快早期关节功能恢 复， 缩短住院时间54。镇静催眠药和抗焦虑药可改善 睡眠、 缓解焦虑， 提高镇痛药的效果55。 推荐： 住院期间预防性镇痛： 冰敷、 抬高患肢以 减轻关节肿胀和炎性反应， 早期下地活动以减轻患者 心理负担； NSAIDs类药物， 包括口服药物 （塞来昔 布、 双氯芬酸钠、 洛索洛芬钠等） 或注射用药 （帕瑞昔 布、 氟比洛芬酯等） ； 根据情况选择PCA镇痛； 疼痛 严重时应调整镇痛药物或加用弱阿片类药物

43、， 包括曲 马多、 羟考酮； 镇静催眠药物： 如氯硝西泮、 地西泮、 唑吡坦等。在术中和术后预防性镇痛措施下， 术后定 时评估患者静息痛和运动痛的程度， 及时给予镇痛药 物控制疼痛， 以达到耐受程度。 出院后镇痛： 口服药物为主， 主要选择包括NSAIDs 类药物、 或联合镇静催眠药、 或联合弱阿片类药物。 9 9 睡眠管理睡眠管理 失眠是围术期患者最主要的睡眠障碍， 根据 WHO制定的国际疾病分类 （international classification of diseases, ICD） -10标准， 按照失眠形成原因的不同 分为境遇性失眠、 慢性失眠、 抑郁障碍性失眠、 焦虑障 碍性失

44、眠、 重性精神障碍性失眠等。 根据不同的失眠类型， 参照 中国髋、 膝关节置换 术加速康复围术期疼痛与睡眠管理专家共识 56 中围术期患者失眠用药原则进行治疗。失眠症状的 改善可以明显缓解术后疼痛， 促进早期下地活动及功 能锻炼， 提高患者舒适度及满意度， 加速康复56。 推荐： 环境因素导致的单纯性失眠者， 推荐使 用镇静催眠药物， 如苯二氮类药物 （氯硝西泮或阿普 唑仑） 或非苯二氮类药物 （唑吡坦或扎来普隆） 。 习惯性失眠或伴明显焦虑情绪者， 推荐使用选择性5 羟色胺再摄取抑制剂 （SSRIs） 类药物 （帕罗西汀、 舍曲 林、 艾司西酞普兰） 及苯二氮类药物 （地西泮、 氯硝地 泮、

45、 阿普唑仑） 。既往有其他精神疾病病史者， 推荐 按原专科方案用药或请专科会诊或转诊。 1010 优化止血带应用优化止血带应用 TKA应用止血带可以有效止血、 使术野清晰、 方 便术者操作等57， 但应用止血带引起的缺血再灌注损 伤常引起肿胀疼痛， 不用止血带可以减少缺血再灌注 损害58。术中不用止血带可以减轻TKA术后大腿肌 肉疼痛、 加快膝关节功能恢复、 缩短住院时间， 且不会 增加围术期总失血量和VTE59。 推荐： 使用止血带指征： 关节畸形严重， 需要 清除大量骨赘及广泛软组织松解； 手术时间长， 出 血多； 有轻度凝血功能障碍。 不使用止血带指征： 手术时间1.5 h； 术中 控制

46、性降压稳定； 出血量200 ml； 合并下肢动脉 粥样硬化， 尤其是狭窄、 闭塞的患者。 5 中华骨与关节外科杂志2016年2月 第9卷 第1期 1111 优化引流管应用优化引流管应用 THA和TKA患者术后安置引流管可以减轻关节 周围的肿胀及瘀斑， 缓解疼痛60。但安置引流管会加 重患者的心理负担， 造成患者行动不便以及增加意外 脱落的风险， 不利于患者的早期功能锻炼， 降低患者 的舒适度及满意度61。不安置引流或于手术当天拔除 引流管明显有利于术后的加速康复62,63。Meta分析表 明， THA和TKA术后安置引流管并不能缓解疼痛和减 少局部炎症反应， 还会影响关节早期功能锻炼和增加 感

47、染风险61,63。 推荐： 不安置引流管指征： 采用微创操作技术 及关节囊内操作， 无严重畸形矫正； 出血少。 安置引流管指征： 严重关节畸形矫正者； 创 面渗血明显。 拔除引流管指征： 出血趋于停止 （引流管无明显 出血或引流管血清分离） 时尽早拔除引流管， 可于手 术当日或第2日拔除。 1212 伤口管理伤口管理 伤口渗液、 出血影响伤口愈合， 易致术后伤口感 染64。TKA不使用止血带可以减轻缺血再灌注损伤 引起的肿胀疼痛65。肥胖患者THA和TKA关闭切口 前行皮下脂肪颗粒清创有利于伤口愈合和减少渗 液25。应用氨甲环酸可以减少伤口内出血， 减少伤口 周围瘀斑， 抑制炎症反应， 促进伤

48、口愈合41。 推荐： 清除皮下脂肪颗粒， 使切口边缘呈渗血 良好的纤维间隔， 以利于伤口愈合； 使用氨甲环酸 减少伤口内出血， 同时抑制炎症反应。 1313 优化尿管应用优化尿管应用 术后留置尿管可以缓解THA和TKA术后尿潴留 等并发症， 促进膀胱功能恢复66。但术后留置尿管明 显增加尿路感染的发生率、 不利于早期功能锻炼、 降 低患者满意度、 延长住院时间， 因此不推荐常规安置 尿管67,68。手术时间长、 术中出血量多、 同期双侧THA 和TKA术后发生尿潴留的风险高， 应安置尿管预防尿 潴留， 但不应超过24 h69。 推荐： 安置尿管指征： 手术时间1.5 h， 手术失 血超过5%或

49、300 ml； 同期双侧THA和TKA。 不安置尿管指征： 手术时间短， 术中出血少。 1414 预防术后恶心呕吐预防术后恶心呕吐 （postoperative nausea andpostoperative nausea and vomiting, PONVvomiting, PONV） 全身麻醉患者PONV的发生率为20%30%， 高危 患者发生率为70%80%， PONV降低THA和TKA患 者术后的舒适度和满意度， 影响早期功能锻炼， 减慢 康复进程70,71。 预防体位 （垫高枕头、 脚抬高） 可以减少PONV的 发生70。术中使用地塞米松、 术后使用莫沙比利能有 效降低PONV的发生率， 且不增加消化道并发症及其 他并发症70-74。 推荐： 术后保持头高4050、 脚高30的预防 体位； 术前23 h口服莫沙必利5 mg， 以及术后每次 5 mg， 每日3次； 术中静脉注射地塞米松10 mg， 术后 46 h及次日清晨8点再次给予地塞米松10 mg或联合 昂丹司琼。 1515 功能锻炼功能锻炼 术前积极功能锻炼可以增加肌肉力量， 减轻术后 疼痛， 缩短术后恢复时间， 减少住院时间及费用75。积 极功能锻炼有利于关节功能的早期恢复， 减少相关并 发症76。良好的疼痛控制有利于早期功能锻炼， 增强 肌肉力量和增加关节活动度42。 推