医院三甲自检自查总结(5页).doc

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1、-医院三甲自检自查总结-第 5 页市中医院三甲持续改进自检自查总结根据国家卫生部下发的三级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则，我院深入开展自检自查工作，切实维护了医院医疗安全，保持了医院的稳固发展，现将医疗部分自检自查工作总结如下：一、 自查情况1、 输血质量管理落实献血法、临床用血管理办法和临床输血技术规范及我院制定的临床规范用血管理工作制度等有关规定。医院严禁非法擅自采血。输血科布局合理并具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要。建立质量监测、考核和信息反馈制度。每半年召开一次输血管理委员会。质控办每季度进行一次输血病志

2、的检查。落实临床用血申请、审批制度：实行临床用血分级管理制度，申请输血应由主治医师以上医生逐项填写临床输血申请单，由授权的医师核准签字；输用全血量大于1600毫升要由科主任签字，并上报医务科批准。制定、实施控制输血感染的方案，完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。按要求填写输血同意书，在输血前向患者做好告知事项及要求患者签字。掌握输血适应证，输血前化验检查，严格控制输血指征，科学、合理用血。执行输血前检验和核对制度。严格执行输血技术操作规范。（8）规范化书写输血医嘱、输血前后观察记录。（9）医院制定每年两次的输血培训计划、考核（科教科），质控办每月进行一次输血管理检查。2、医疗

3、质量医务科重点检查了医务人员诊疗规范、核心制度、依法执业、医疗安全等环节。科室建立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标。化验室及临床各科室根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。病志检查：每月每位医生运行病志及归档病志各一份，每两个月召开一次医疗质量管理委员会，认真执行医疗质量和医疗安全核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、查对制度、中医病历书写基本规范与管理制度、临床用血管理制

4、度等。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。根据2010版中医病历书写基本规范、中药处方格式及书写规范开展病历及处方书写检查工作，总结、分析、解决病历、处方书写中存在的问题，提高病历书写质量。落实三级医师查房制度：主任医师（副主任医师）每周查房两次，没有高级职称的由科主任代理；主治医师每日查房一次；住院医师执行24小时负责制，同时做好一切查房记录。查房要突出中医特色，重点查中医诊疗方案及中医临床路径实施情况。（2）严格实施手术分级管理制度，加强对急诊科、血液透析室、骨外科、手术室等重点部门、关键环节的监管。各科严格执行各项规章制度，质控办每季度抽查手术病志一次。3、医师岗位技能培

5、训根据中医医院中医类别医师定期考核内容要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作，我院制定了中医药知识和技能培训计划，质控办每月对临床医师进行一次考核，能对本科室常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医枕垫与鉴别诊断的准确性不断提高。二、 自检自查中发现的不足及需要改进的方面：1、进一步认真落实三级医师查房制度，查房时没有突出中医特色，特别是查中医诊疗方案及中医临床路径实施情况。2、针对有些医生病历书写不认真，有勾画和涂改现象，处方有缺少计量单位和用法书写不全面现象。医院加大了对病历和处方的培训力度，并根据2010版中医病历书写基本规范、中药处方格式及书写规范开展病历及处方书写检查工作，

6、总结、分析、解决病历、处方书写中存在的问题，提高病历书写质量。3、个别人员、特别是西医人员对中医“三基”、临床路径及中医诊疗方案掌握不全面问题，医院已经制定了具体实施方案，进行全面的学习培训。4、对有些医生病历书写不认真，有勾画和涂改、处方缺少计量单位和用法书写不全面等问题。医院加大了对病历和处方的培训和检查工作的力度，并根据2010版中医病历书写基本规范、中药处方格式及书写规范进行认真的落实。并及时的进行总结、分析，解决病历、处方书写中存在的问题，提高了病历书写的质量。总之，按照三级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则要求，还有个别不完善的地方，我们正在进行积极的整改过程中，力争在最短的时间内达到规定的标准市中医医院医务科