临床营养学肾脏疾病营养.ppt

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1、慢性肾衰竭病人的营养支持,（ Nutritional Support of Chronic Renal Failure ),概 述,哪些营养素与肾脏病关系密切？,水 蛋白质 脂类 碳水化合物 钾 钠 磷 钙,能量,蛋白质,肾小球滤过率(GFR),肾血流量,营养素与肾脏的关系,高蛋白饮食.,肾小球高灌注、高滤过和高压力 肾小球的硬化 高蛋白饮食促进肾组织内多种细胞生长 因子的表达，加速肾小球硬化 （转化生 长因子和血小板来源生长因子的基因表达）,肾 小 球 硬 化 肾 间 质 损 伤 间 质 纤 维 化,高蛋白饮食,脂类,高脂血症 肾小球硬化 (高胆固醇血症) 肾小球脂质沉积 ( 氧化型 LDL

2、 ),钠,99.5%的钠由肾小管重吸收 调节体内水分与渗透压,钾 摄入的钾 90% 经肾脏排出 肾脏是维持钾平衡的主要调节器官,水钠潴留,高钾血症,钙,摄入量的 1020 % 由肾脏排泄 肾小球滤过钙量 10g /d，99 % 重吸收,磷 摄入量 的 70% 由肾脏排泄 肾小球滤过磷量 5g /d，8590 % 重吸收,肾功能减退,磷排泄,血钙,血磷,膳食纤维 不能被机体消化吸收的碳水化合物,降脂 改善餐后血糖和胰岛素水平 改善大肠功能,掌握总能量和蛋白质的摄入量 水分的控制 调节膳食中常量元素的含量 掌握食物的酸碱性,肾脏病营养治疗主要内容,慢性肾衰竭,（ Chronic Renal Fai

3、lure,CRF ),各种原因导致肾功能进行性减退，以代谢产物潴留 ，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌功能异常为特征的一组综合征。 终末期称为尿毒症（uremia ),肾功能不全分期,临床表现,胃肠道 心血管系统 血液系统 呼吸系统 神经、肌肉异常表现,皮肤、骨骼 内分泌代谢紊乱 感染 代谢性酸中毒 水、电解质平衡失调,代谢特点,碳水化合物代谢异常 胰岛素抵抗 糖耐量降低 脂代谢异常 TG 、VLDL 、LDL 、HDL 高尿酸血症,CRF,EAA / NEAA 肌肉消耗 蛋白质转换 不伴酸中毒：合成速率、分解速率、 亮氨酸氧化速率不一 伴酸中毒： 分解速率、BCAA 氧化,蛋白质和氨基酸缺

4、乏,CRF,蛋白质代谢,激素变化 代谢性酸中毒 蛋白质分解代谢 BCAA、EAA 机理： 支链酮酸脱氢酶（BCKAD） 激活 ATP 依赖的泛蛋白-蛋白酶蛋白水解途径,维生素代谢 原因：摄入/合成不足 维生素结合蛋白水平升高 尿、透析液丢失 降解或清除 药物干扰 结果： 水溶性维生素不足（B族、C、叶酸） Vit A 、Vit D 、Vit K 电解质紊乱,代谢特点,尿毒症病人 MIA syndrome (20- 50%) 维持性血透：40% Ikizler 1995 10% 70 % Bergstrm 1993 18% 51 % Qureshi 1998 持续腹透 维持性血透 42% vs

5、30% Cianciaruso 1995 营养不良特征各异 最常表现于体脂储备和脏器蛋白的改变,蛋白质 - 能量营养不良,营养不良原因,摄入不足 尿毒症毒性 全身炎症反应（SIRS） 代谢性酸中毒 内分泌因素（胰岛素抵抗、瘦素） 透析影响 消化道因素,CRF,饮食摄入 人体测量学：体重、BMI、TSF、AMC 内脏蛋白：Alb、TRF、PA 生化指标：Cr、BUN、K+、P3+、胆固醇 总淋巴细胞计数、补体、CD3、CD4、CD8等 估计氮的摄入： nPNA、PCR 综合评估: SGA,慢性肾衰竭病人的营养状况评价指标,CRF 营养治疗的目的,保持或维持机体良好的营养状态 减少尿毒症毒素积聚

6、减轻代谢紊乱 延缓肾功能恶化的进展,慢性肾衰病人的营养治疗 保守治疗时 （透析前）,营养治疗要点,低蛋白饮食 低磷 低钾,保证能量充足 !,低蛋白饮食,减少蛋白质分解代谢物的生成和蓄积 减轻残余肾单位的高负荷工作 延缓肾小球硬化,低蛋白饮食是慢性肾脏病非透析 治疗的重要手段,LPD改善蛋白质代谢机制,食欲改善 纠正代谢性酸中毒 减少引起恶病质的细胞因子的产生 其它,蛋白质,传统低蛋白饮食：0.55 0.6 g / kg d （最低摄入量，2 / 3 来自高生物效价蛋白） 极低蛋白饮食： 0.28 g / kg d + EAA 或 EAA / KA 混合 益处：控制尿素和尿毒症毒性 有助于控制甲

7、旁亢，改善营养不良 增强胰岛素活性和 Na+-K+ 泵活性 可能改善病人顺应性（食物多样性） 能量足够时可维持氮平衡和营养状况,蛋白质,GFR 70ml / min： 0.8 1.0 g / kg d GFR = 25 70 ml/min：0.55 0.6 g / kg d （2 / 3 来自高生物效价蛋白质） GFR 25 ml / min ： 0.55 0.6 g / kg d or 0.28 g / kg d + EAA or KA+EAA （保证能量摄入）,ESPEN 2000,慢性肾衰病人的营养治疗,能 量,理想体重者： 35 kcal / kg d 其中：碳水化合物：50 60 %

8、 胆固醇： 10 % 营养不良伴厌食者：需商品化产品 蛋白质：酪蛋白来源 热氮比：318 427 ：1,矿物质,钾：1.0mmol/Kg.d （2-2.5g/d） 钠：80-100mmol/Kg.d(3-5g/d) 钙: 1.5 2.0 g / d (总摄入量) 磷： 6001000 mg/d 铁: 极低蛋白饮食 + EAA 或 KA / EAA （长期素食者需补充） 微量元素: 不推荐常规补充 CRF 时: Zn 、Se 、高尿铜、铝中毒,慢性肾衰病人的营养治疗,维生素,水溶性： Vit B6： 5 mg / d（透析前） 10 mg / d（透 析） Vit B12 和叶酸：无需补充 Vi

9、t C：30 50 mg / d (不宜 60 mg / d ) 脂溶性： VitA、E、K：无需补充 VitD：起始为 0.25g qd 或 qod, 逐渐增量,慢性肾衰病人的营养治疗,低蛋白饮食+ EAA 疗法,满足机体对 EAA 的需要 利用尿素氮合成 NEAA 纠正 EAA / NEAA 比例失衡 防止营养不良 形式：口服 或 静脉,- 酮酸,本身不含氮，不会造成氮潴留，有延缓 病程发展的可能 与氨生成EAA，增加尿素氮的再利用 含钙盐，有助于纠正钙磷代谢紊乱 可与透析疗法相结合 对食物中EAA含量的选择要求放宽,低蛋白饮食 + - 酮酸,合理的低蛋白饮食治疗方案： 适量蛋白入量(0.

10、6g/kg/d) 足量热卡(30 - 35 kcal/kg/d） 各种必需营养素(如维生素、叶酸和 铁 ) 发挥低蛋白饮食疗效，避免营养不良,防止病人营养不良,食谱举例 （蛋白质40克）,早餐：甜牛奶(牛奶250克，白糖10克)，煎麦淀粉土豆泥 饼(麦淀粉50克，土豆50克)。午餐：肉片菜花(瘦肉片50克，菜花100克，胡萝卜50克)， 炒菠菜(菠菜100克)，蒸饭(大米1 00克)。加餐：苹果200克。晚餐：焖麦淀粉面条(麦淀粉150克)，鸡蛋炒西红柿(鸡蛋 1个，西红柿100克，菠菜50克，木耳3克)，酸甜 莴笋丝(莴笋100克)，黄瓜片汤(黄瓜50克)。 全日烹调油25-30克，盐低于3

11、克。热能1901.0千卡(7946千焦)，蛋白质46.5克，脂肪46.2，碳水化物324.8克 。,维持性血透病人的营养治疗,血透病人营养不良原因 ：,厌食： 尿毒症毒性、心理及经济因素、食物不可口、胃肠功能紊乱等 基础疾病： 干扰蛋白质 / 能量代谢、高分解代谢 透析： 促进净蛋白分解、蛋白合成 及滤器的经常反复使用加重 AA 和 Alb 丢失（每次HD丢失氨基酸10-12g,蛋白质1- 3g ）,血透病人营养不良原因 ：,血 - 透析膜相互作用（肌肉释放 AA） 透析膜的生物相容性 透析不充分： 与蛋白分解率 、蛋白质摄入、厌食、内源性分解代谢、营养状况相互影响， 与并发症发生率 相关 其

12、他分解代谢因素： 透析液的组成、内毒素污染、失血、葡萄糖和其他营养素（水溶性 Vit、肉毒碱）的丢失,蛋白质,1.2 1.4 g / kg d （按理想体重计） 高生物效价蛋白质50% 1.2 g / kg d 营养不良危险性,血透病人的营养,ESPEN 2000,能 量,随体育活动而 需求量与瘦体群改变相关 高代谢状况（感染、手术） 需求量,35 kcal / kg d（非蛋白）,血透病人的营养,ESPEN 2000,水、电解质,液体摄入量：500 800 + 尿量 （ml） Na+ : 60 100 mEq / d ( 3.56 g NaCl ) K+ : 1mEq (0.026g) /

13、kg d （22.5 g/d） 干扰因素： 代谢性酸中毒、高代谢 应用血管紧张素转化酶抑制剂等 Ca2+: 1000 1500 mg / d P3+ : 17 mg / kg 理想体重（8001000 mg/d）,血透病人的营养,维生素,Vit C： 30 60 mg / d Vit B6：10 20 mg / d 叶酸： 1 mg / d 25 mg / d 有利于改善高 Hcy 血症 (尚不知长期大剂量补充是否有毒性) Vit B1 和 B2：常规补充 Vit A：禁忌补充,血透病人的营养,ESPEN 2000,持续腹透病人的营养治疗,持续腹透病人营养不良原因,食欲受抑 蛋白质丢失（5 1

14、5 g / d） 慢性或急性腹膜炎刺激蛋白分解 锻炼和活动明显减少（因腹透时间长）,持续腹透病人的营养治疗,蛋白质 1.2 1.5 g / kg d（50% 来自高生物效价蛋白质） 0.1 0.2 g / kg d（腹膜炎时） 能量 35 kcal / kg d ( 从透析液吸收葡萄糖时耗能占总能量的 25 30 % ) 口服：脂肪占总能量的 30 40 % 复合碳水化合物占总能量的 25 40 % 限制简单糖 维生素 Vit B6： 10 mg / d Vit C：100 mg / d,ESPEN,液体摄入量：500 800 + 尿量 （ml） Na+ 1.8 2.5 g / d K+ 22.5 g/d Ca2+ 1000 1500 mg / d P3+ 8001000 mg/d,水、电解质,Thank You,