泌尿系结石治疗指南(7页).doc

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1、-泌尿系结石治疗指南-第 7 页宁国市中医院泌尿系结石治疗指南一、肾结石的治疗（一）治疗原则1、 肾结石治疗的总体原则是解除痛苦、解除梗阻、保护肾功能、有效去除结石、治疗病因、预防复发。2、 保护肾功能是结石治疗的中心。3、 具体的治疗方法需要个体化，根据患者的具体情况选择适宜的治疗方法。（二）严重梗阻的紧急处理1、梗阻合并感染可造成肾积脓、高热甚至感染中毒性休克处理：(1)广谱抗生素。 (2)抗生素控制无效则在B超或CT引导下行经皮肾穿刺造瘘，充分引流，同时根据血培养或脓液培养及药敏结果选择敏感抗生素。 (3)留置输尿管导管或支架管亦有一定效果，但可能因脓液稠厚而引流不畅，若体温3天仍得不到

2、控制，需行肾穿刺造瘘。2、梗阻合并肾功能不全、少尿甚至无尿处理：(1)留置输尿管支架管；(2)若插管失败，则行超声引导肾穿刺造瘘。(3)双侧梗阻急诊只需处理肾实质好的一侧即可。(4)上述处理后视情况行急诊血液透析。待感染控制，肾功能恢复后再处理结石。（三）肾绞痛的治疗1、肾绞痛急性发作期可以适当限制水的入量，利尿药和大量饮水可加重肾绞痛。2、药物治疗 (1)一级镇痛药物为非甾体类镇痛抗炎药物：双氯芬酸钠，50mg，口服、布洛芬（芬必得），口服、吲哚美辛栓（消炎痛），100mg，肛塞。(2)二级镇痛药物为非吗啡类中枢镇痛药：曲马多，50mg，口服。(3)三级镇痛药物为阿片类镇痛药：二氢吗啡酮(5

3、10mg，肌肉注射)、哌替啶(50100mg，肌肉注射)、强痛定(50100rng，肌肉注射)等。阿片类药物在治疗肾绞痛时不应单独使用，一般需要配合阿托品、654-2等解痉类药物一起使用。 (4)解痉药：M型胆碱受体阻断剂，常用药物有硫酸阿托品,，皮下、肌内或静脉注射和654-2，10mg，口服、肌内或静脉注射；黄体酮，20mg，肌内注射；钙离子阻滞剂，硝苯地平，10mg，口服或舌下含化；-受体阻滞剂(坦索罗辛，0.2mg，口服)。 对首次发作的肾绞痛治疗应该从非甾体抗炎药开始，如果疼痛持续，可换用其他药物。吗啡和其他阿片类药物应该与阿托品等解痉药一起联合使用。 3、此外，针灸刺激肾俞、京门、

4、三阴交或阿是穴也有解痉止痛的效果。 （四）排石治疗去除肾结石的方法包括排石、溶石、体外冲击波碎石（ESWL）、输尿管镜碎石、经皮肾镜碎石（PCNL）、腹腔镜或开放手术取石等。1、排石适应证：肾结石直径6mm，未导致尿路梗阻或感染，疼痛症状可以得到有效控制。措施：(1)每日饮水3000ml以上，饮水量24h内均匀分配，保持24h尿量2000ml。 (2)服用利湿通淋的中药，主要有三草排石汤、尿石排石汤、五淋化石汤等。 (3)服用上述非甾体类药物或-受体阻滞剂，或钙离子阻滞剂。 (4)辅助针灸疗法，常用穴位有肾俞、中腕、京门、三阴交或足三里。2、溶石通过化学的方法溶解结石或结石碎片，是一种辅助治疗

5、方法。推荐应用于尿酸结石和胱氨酸结石。尿酸结石：口服别瞟呤醇，根据血、尿的尿酸值调整药量；口服构橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片，以碱化尿液维持尿液pH值在6568。胱氨酸结石：口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片，以碱化尿液，维持尿液pH值在70以上。治疗无效者，应用青霉胺，注意药物副作用。3、体外冲击波碎石（ESWL） 适应证：7mm的肾结石，对于7-20mm大小的各种成分的肾结石，并且不合并肾积水和感染者，ESWL是一线治疗。 20mm的肾结石，ESWL有治疗次数多、时间长、排石问题多等缺点，采用PCNL更有效，ESWL可与PCNL联合应用于较大肾结石。单用ESWL治疗，建议ESWL前插入输尿管支架管。

6、禁忌证：孕妇、未纠正的出血性疾病、未控制的尿路感染、结石远端存在尿路梗阻、高危病人（心力衰竭和严重心律失常）、严重肥胖或骨骼畸形、腹主动脉瘤或肾动脉瘤、泌尿系活动性结核等。4、输尿管肾镜碎石 适应证：2cm的肾结石，尤其适用于ESWL定位困难的、X线阴性肾结石，ESWL治疗效果不好的嵌顿性肾下盏结石和坚韧结石，极度肥胖、严重脊柱畸形建立PCNL通道困难者，不能停用抗凝药物者以及肾盏憩室内结石。 禁忌证：凝血异常者、未控制的感染、身体状况差，严重心肺疾病无法承受手术、严重尿道狭窄及输尿管狭窄、严重髋关节畸形，截石位困难者。5、经皮肾镜取石术（PCNL）适应证：各种肾结石都可经PCNL治疗，对于2

7、cm的肾结石和1.5cm的肾下盏结石是一线治疗（无论是否伴有肾积水），还包括ESWL难以击碎的2cm的肾结石及其它各种肾结石如鹿角形肾结石、移植肾合并结石、蹄铁形肾结石等。禁忌证：凝血异常者、未控制的感染、身体状况差，严重心肺疾病无法承受手术、未控制的糖尿病和高血压。脊柱严重后凸或侧弯畸形，极肥胖或不能耐受俯卧位者为相对禁忌。6、开放手术或腹腔镜手术取石 适应证：ESWL、PCNL、URS手术或治疗失败或上述治疗方式出现并发症需开放手术处理；骨骼异常不能摆ESWL、PCNL、URS体位者；肾结石合并解剖异常需要在取石同时进行处理等7特殊类型肾结石的治疗(1)鹿角形肾结石：在大多数的情况下，PC

8、NL应作为首选的治疗手段；若采用联合治疗，PCNL则是大多数能最终解决问题的治疗方法；单用ESWL或开放手术不应作为一线的治疗方法。若结石无法通过合理次数的微创技术处理，可考虑采用开放手术。 完全性鹿角形肾结石可分期多次取石，对巨大的结石可采用多通道取石，但手术的次数不宜过多(一般单侧取石3次)，每次手术的时间不宜过长。必要时需视患者的耐受程度和医生的经验，联合应用。ESWL辅助或“三明治”方法治疗。 若无很好的条件和经验开展PCNL，鹿角形结石可采用开放性手术治疗(方法参照肾开放性手术)。可以选择的手术包括扩大的肾盂肾盏切开取石术、无萎缩性肾实质切开取石术、复杂的放射状肾实质切开术和低温下的

9、各种改良肾脏手术。 (2)马蹄肾肾结石：穿刺时多从背部经肾上盏或中盏入路。术中应尽量清除所有结石，必要时进行多通道碎石取石术。如果UPJ的高位连接未造成明显的功能性梗阻，一般可不予处理。 (3)孤立肾肾结石：微创经皮肾造瘘只需将皮质肾通道扩张至1418F，对肾皮质的损伤减少、出血的几率较低，分二期手术较安全。 手术的关键在于解除梗阻，改善肾功能，采用合理的通道大小和取石次数。对于难以取净的残石可术后结合ESWL治疗。每次治疗后必须监测肾功能的变化，治疗间隔的时间适当延长。 (4)移植肾肾结石：肾移植伴肾结石的患者采用ESWL和PCNL治疗。(5)肾盏憩室结石：肾盏憩室结石可采用ESWL、PCN

10、L(如可能)或逆行输尿管软镜来处理。后腹腔镜手术也可用于治疗肾盏憩室结石。 (6)盆腔肾肾结石：对于肾脏位于盆腔的患者，推荐使用ESWL治疗。PNL的难度大，一般不宜采用。 (7)海绵肾结石：可采用：ESWL、URL或PNL治疗。口服枸橼酸制剂及维生素B。增加液体的摄入以抑制结石的生长。 (8)小儿肾结石：小儿肾结石一般可用ESWL治疗，因小儿的代偿能力较强，排石能力较成人强，单纯碎石的指征较成人稍宽。若结石较大而梗阻不严重，应先置双J管后碎石；如碎石效果不佳或结石梗阻严重，则可采取微创经皮肾取石解决。一般情况下不宜双侧同时碎石或经皮取石。 (9)过度肥胖病人：选用PNL或开放手术。 必要时可

11、采取气管插管全麻或二期手术，二期取石可在局麻+静脉镇痛下进行。 二、输尿管结石的治疗（一）治疗选择目前治疗输尿管结石的方法有ESWL、输尿管肾镜碎石术、腹腔镜及开放手术、溶石治疗和药物治疗。绝大部分输尿管结石通过ESWL和输尿管肾镜碎石术治疗均可取得满意的疗效。微创治疗失败的患者往往需要开放手术取石。腹腔镜手术是微创的，可作为开放手术的替代方法，这两种方法也可用于ESWL和输尿管镜治疗有禁忌时，如结石位于狭窄段输尿管的近端。（二）药物治疗1、肾绞痛的治疗（同肾结石）2、排石治疗适应证：结石直径；结石表面光滑；结石以下尿路无梗阻；结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部2周；特殊成分的结石，对尿酸结石

12、和胱氨酸结石推荐采用排石疗法；经皮肾镜、输尿管镜碎石及ESWL术后的辅助治疗。措施：(1)每日饮水2000-3000ml； (2)服用利湿通淋的中药，主要有三草排石汤、尿石排石汤、五淋化石汤等。 (3)服用上述非甾体类药物或-受体阻滞剂，或钙离子阻滞剂。 (4)辅助针灸疗法，常用穴位有肾俞、中腕、京门、三阴交或足三里。 (5)适度运动。3、体外冲击波碎石（ESWL） 输尿管结石治疗首选，但对于结石过大，梗阻严重、梗阻时间长的结石，碎石后无法分散、排出困难，可能加重肾功能的损害。对于复杂的结石（结石过大或包裹过紧），需联合应用ESWL和其它微创治疗方式（如输尿管镜碎石术）。 适应证：直径1cm的

13、上段输尿管结石首选ESWL； 直径1cm的上段输尿管结石可选择ESWL、输尿管镜取石（URS）和（或）经皮肾镜取石术（PNL）； 对中下段输尿管结石可选用ESWL和URS。 相对禁忌证：泌尿系统急性炎症；育龄女性的中下段输尿管结石；结石以下尿路狭窄，不易排石，需要开放手术同时处理；出血性疾病活动期，妇女月经期；身体太高、太胖、太小或太瘦，机器无法聚焦定位或严重心律不齐需要选择合适的碎石机。4、 输尿管镜钬激光碎石适应证：(1)输尿管下段结石；(2)输尿管中段结石； (3)ESWL失败后的输尿管上段结石； (4)ESWL后的“石街”； (5)结石并发可疑的尿路上皮肿瘤； (6)X线阴性的输尿管结

14、石； (7)停留时间长的嵌顿性结石而ESWL困难。禁忌证：(1)不能控制的全身出血性疾病； (2)严重的心肺功能不全； (3)未控制的泌尿系感染； (4)严重的尿道狭窄，腔内手术无法解决； (5)严重髋关节畸形，截石位困难。5、开放手术和腹腔镜手术 适应证：ESWL和URS 失败的输尿管结石；合并输尿管或邻近组织其他疾病需要同时处理；直径1.5cm，需行多次ESWL或输尿管镜治疗或输尿管扭曲估计ESWL或输尿管镜治疗比较困难。 禁忌证：全身出血性疾病未控制；重要脏器严重疾病；糖尿病和高血压未纠正；合并感染和肾功能不全，先行引流。6、经皮肾镜取石术（PCNL）适应证：(1)输尿管上段第4腰椎以上

15、、梗阻较重或长径1.5cm的大结石； (2)因息肉包裹及输尿管扭曲、ESWL无效； (3)输尿管置镜失败的输尿管结石； (4)行各种尿流改道手术的输尿管上段结石。禁忌证：全身出血性疾病未控制；重要脏器严重疾病；传染性疾病活动期；身体严重畸形；过度肥胖；肾内或肾周急性感染未控制；合并肾结核；肝脾过度肿大；糖尿病和高血压未纠正；服用抗凝药物。三、膀胱结石1、膀胱结石治疗原则：取出结石；纠正形成结石的原因。 2、膀胱结石治疗的方法包括内腔镜手术、开放性手术和ESWL。 (1)ESWL后结石排出困难，不是首选治疗；(2)腔内碎石治疗：治疗膀胱结石的主要方法。包括经尿道机械碎石治疗；经尿道液电碎石治疗；

16、经尿道超声碎石治疗；经尿道气压弹道碎石治疗；经尿道激光碎石治疗。(3)开放手术治疗：适应证为较复杂的儿童膀胱结石；4cm的大结石；严重的前列腺增生、尿道狭窄；膀胱憩室内结石；膀胱内围绕异物形成的大结石；同时合并需开放手术的膀胱肿瘤；经腔内碎石不能击碎的膀胱结石；肾功能严重受损伴输尿管反流者；全身情况差不能耐受长时间手术。禁忌证为合并严重内科疾病，先导尿或膀胱穿刺造瘘，内科疾病好转后手术；膀胱内感染严重，先控制感染，再行手术；全身情况差不能耐受手术。四、尿道结石尿道结石的治疗方法有：1、自行排石2、尿道内注入麻醉润滑剂协助排石；3、尿道内原位或推入膀胱内行腔内碎石，为主要方法，有尿道镜或输尿管镜

17、气压弹道碎石和钬激光碎石等处理前后尿道结石；4、开放手术切开取石。五、结石治疗的注意事项1.双侧上尿路结石的处理原则 双侧结石进行分期手术治疗，对于部分一般状况较好、结石清除相对容易的上尿路结石患者，可以同期微创手术治疗双侧上尿路结石。 双侧上尿路结石的治疗原则为：双侧输尿管结石，如果总肾功能正常或处于肾功能不全代偿期，血肌酐值178.0mol/L，先处理梗阻严重一侧的结石；如果总肾功能较差，处于氮质血症或尿毒症期，先治疗肾功能较好一侧的结石，条件允许，可同时行对侧经皮肾穿刺造瘘，或同时处理双侧结石。双侧输尿管结石的客观情况相似，先处理主观症状较重或技术上容易处理的一侧结石。一侧输尿管结石，另

18、一侧肾结石，先处理输尿管结石，处理过程中建议参考总肾功能、分肾功能与患者一般情况。双侧肾结石，一般先治疗容易处理且安全的一侧，如果肾功能处于氮质血症或尿毒症期，梗阻严重，建议先行经皮肾穿刺造瘘，待肾功能与患者一般情况改善后再处理结石。孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石致急性梗阻性无尿，只要患者情况许可，应及时外科处理，如不能耐受手术，应积极试行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术，待患者一般情况好转后再选择适当治疗方法。对于肾功能处于尿毒症期，并有水电解质和酸碱平衡紊乱的患者，建议先行血液透析，尽快纠正其内环境的紊乱，并同时行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术，引流肾脏，待病情稳定后再处理结石。2合并尿路感染的结石的处理原则 所有结石患者都必须进行菌尿检查，必要时行尿培养。当菌尿试验阳性，或者尿培养提示细菌生长，或者怀疑细菌感染时，在取石之前应该使用抗生素治疗，对于梗阻表现明显、集合系统有感染的结石患者，需进行置入输尿管支架管或经皮肾穿刺造瘘术等处理。 2018年6月13日