产后出血合并DIC.ppt

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1、产后出血合并DIC,产后出血的概述,产后出血的定义： 胎儿娩出后24小时内出血量超过500ML者称产后出血。,DIC的概述,弥散性血管内凝血（DIC）是一种在严重原发病基础之上，以机体广泛的微血栓形成，伴随继发性纤维蛋白溶解亢进为特征的获得性全身性血栓-出血综合征。DIC并非一独立疾病，而是继发于严重疾病的病理过程。由于血管内皮细胞损伤，血小板活化，凝血反应启动，从而导致弥散与血管内特别是毛细血管内的微血栓形成。在这一过程中，血小板和凝血因子因大量消耗而减少，继发性纤溶亢进又导致凝血因子大量降解，产生具有抗凝血活性的纤维蛋白（原）降解产物，从而引起多脏器栓塞和功能衰竭、广泛严重的全身出血，顽固

2、性休克及微血管病性溶血性贫血。大多数DMC起病急骤，病情复杂，发展迅速，诊断困难，预后凶险，如不及时识别处理，常危及患者生命。,基本资料,患者冯某，女，27岁，已婚，因“停经34+6周，阴道流水两小时余”于2014-07-23收入我科。初产妇，平素月经规律，停经后有明显恶心、呕吐等早孕反应，孕期有定期产检，胎心、胎位、血压无异常。近期精神可，饮食及睡眠好，大小便正常。入院诊断：1.一胎0产孕33周待产左枕前 2.未足月胎膜早破 3.羊水过少？4.先兆早产 5.脐带绕颈两周 6.心律失常：室性早搏。,体格检查,T:36.5 P:70 R:18 BP:110/70 身高：165 体重：卧床,专科检

3、查,宫高25，腹围89，胎方位LOA，胎心率146次/分，胎心位置左下，先露头，未入盆，胎膜已破，羊水清。,器械检查,入院B超：BPD8.4,FL6.0，AFI6.0，胎盘+级，脐带绕颈两周。心电图示室性早搏。,病史汇报,入院后予完善相关辅助检查，予硫酸镁抑制宫缩保胎治疗，地塞米松促胎肺成熟，指导吸氧，左侧卧位，自数胎动等。 于2014-07-24 07:00出现规律宫缩，查宫口开3CM，用平车推入产房待产。因“胎儿窘迫”于08:05在腰硬麻醉下行剖宫产术，术毕反病房，宫底脐平、质软，术后出血3950ML，术后3小时尿量为350ML，配合医生进行抢救，立即予休克体位，予心电监护，开放静脉通路，

4、给予补液、输血、促进子宫收缩等药物进行治疗，患者血压降至67/40mmHg，遵医嘱予多巴胺升压治疗。患者仍有出血，予备血，术前准备，行剖腹探查。于22:55行全子宫切除术。术毕转ICU进一步治疗。于07-27 19:15转我科继续治疗，现生命体征平稳，遵医嘱予抗炎、补液等治疗。,辅助检查,护理诊断,组织灌注量改变：与失血及弥散性血管内凝血有关 气体交换受损：与大量输血后引起的输血相关性肺损伤有关 感染的可能：与失血后抵抗力下降、肺损伤、肺部感染、留置各种管道有关。 生活自理缺陷：与产后出血，使产妇活动受限，需卧床时间长有关。,预防产后出血的意义,1.是分娩期严重并发症 2.是我国孕产妇死亡原因

5、的首位 3.其发生率为分娩总数的2%-3% 4.是可以预防和治疗的,产后出血的预后,失血量、失血速度及产妇体质不同而异： 1.失血性休克-死亡：短时间内大量出血 2.席恩综合征：休克时间过长引起垂体缺血坏死，继发严重的垂体功能减退。 3.贫血：抵抗力差，易感染等应重视产后出血的预防,产后出血的原因,子宫收缩乏力：占70%-80% 胎盘因素 软产道裂伤 凝血功能障碍,临床表现及诊断,主要表现：阴道流血过多，继发失血性休克、贫血、感染等。 临床表现随不同病因而异。诊断时注意有数种病因并存引起产后出血的可能，应明确病因及时处理。 正确估计出血量（出血量计算方法）,失血量的测定及估计,称重法：分娩后敷

6、料重-分娩前敷料重=失血量（血液比重为1.05G=1ML) 面积法：血湿面积按10CM*10CM=10ML 容积法：专用的产后接血容器收集血液后量杯测定失血量。（弯盘）,休克指数,休克指数=脉率/收缩压 指数=0.5 为血容量正常 指数=1 丢失血量10%-30%（500-1500ML) 指数=1.5 丢失血量30%-50%(1500-2500ML) 指数=2 丢失血量50%-70%（2500-3500ML）,治疗原则,针对出血原因 迅速控制出血 积极防治休克和感染,宫缩乏力性出血,1.按摩子宫 2.应用缩宫素 3.压迫腹主动脉 4.宫腔填塞 5.选择性血管栓塞（介入） 6.结扎双侧子宫动脉上

7、行支及髂内动脉 7.子宫切除,凝血功能障碍所致出血,患全身出血性疾病为妊娠禁忌早孕应终止 中、晚期妊娠者争取去除病因 分娩期出现止血对病因治疗 发生DIC时应尽力抢救,产科DIC常见病因,妊娠高血压综合征 羊水栓塞 胎盘前置 胎盘早剥 死胎滞留及感染性流产等。,DIC临床表现,DIC除原发病表现外，常见有四大临床表现即出血、休克、栓塞和溶血。但有些慢性DIC者特别是肿瘤引发的仅有实验室检查一次而无任何临床表现。 1.出血 是最引人注意的表现，发生率很高，其特点：早期表现穿刺部位淤斑或出血不或试管血不凝固；最常见的为皮肤、黏膜自发性出血表现为淤血淤斑，甚至广泛大片紫癜伴中心皮肤黏膜栓塞性坏死，手

8、术、穿刺和导管部位的出现不止；不能用原发病解释的多部位、多脏器的自发性出血；严重者可致颅内出血，且常为DIC致死的原因。,DIC临床表现,2.休克 常发生在革兰阴性菌败血症患者。起病突然，早期找不到病因，常伴有全身多发性出血倾向，但休克程度与出血症状不相称，早期出现重要脏器功能障碍，休克多甚顽固。,DIC临床表现,3.微血栓形成 多发性微血栓形成必然是DIC最早期表现之一，但可能较隐匿，不易识别。皮肤、黏膜微血栓表现为血栓性坏死，出现全身出血性淤斑进展为界限清晰的紫黑色皮肤坏死，主要分布在循环末端如指、趾、鼻和外生殖器等；肺微血栓常导致急性呼吸窘迫综合征，表现为不明原因的呼吸快，低氧血症；肾微

9、血栓引起急性肾衰竭，表现为少尿、无尿；心脏微血栓轻者表现为不明原因的心跳加快，重者导致心功能不全及急性心肌梗死；脑组织受累可表现为神志模糊、嗜睡与昏迷等。,DIC临床表现,4.微血管病性溶血 患者出现不明原因的与出血程度不成比例的贫血症状，可并发寒战、高热、黄疸、血红蛋白尿等，外周血出现较多的红细胞碎片或畸形红细胞。,DIC检查,1血管内皮细胞检测。 2.血小板计数100109/L有诊断价值，特别是进行性降低。 3.血浆凝血因子检查。 4.抗凝物质检测。 5.纤溶活性检查。,DIC治疗,1.治疗原发病，消除诱因 原发病的治疗是终止DIC病理过程的关键。积极控制感染，抗生素应足量早期联合应用，选择敏感杀菌药物。 2.抗凝治疗 目的在于广泛性微血栓形成，防止血小板和凝血因子的进一步消耗，创造重建凝血-抗凝平衡条件。 3.抗血小板治疗。 4.抗纤维蛋白溶解药物治疗。 5.血小板及凝血因子补充 适当输注新鲜全血、新鲜血浆、纤维蛋白原、血小板悬液、凝血酶原复合物浓缩剂，可补充消耗的凝血因子，纠正出现倾向。 6.其他治疗。,