教师资格证申请表(5页).doc

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1、-教师资格证申请表-第 5 页附件4教师资格认定申请表姓 名 工作单位 户籍所在地 申请资格种类 高等学校教师资格 填表日期 2017年 月 日 中华人民共和国教育部监制填 表 说 明教师资格认定申请表是申请教师资格人员的归档材料，要求A3纸型正反印制，且必须由本人填写，字迹工整，文字规范，使用炭素笔或黑色签字笔填写，也可采用计算机正反双面打印。本表一式两份，每份表需贴与网上报名上传的同一底片的照片（近期小二寸同底正面免冠照片）；申请人应认真阅读“填表说明”，并按以下要求填写：1工作单位：大学（如西北大学。独立学院应填写全称，如西北大学现代学院）2户籍所在地：统一填写学校所在的辖区派出所或路街

2、道办事处（具体由学校统一规定）3申请教师资格种类：高等学校教师资格4填表日期：根据本校工作安排据实填写5政治面貌：从“中共党员、中共预备党员、共青团员、民主党派（应写出党派种类）、无党派民主人士、群众”中选择。6出生日期应与身份证相一致，出生日期、身份证号码填好后应仔细核对，确保准确无误。7毕业学校、所学专业填写获得最高学历的毕业学校和所学专业。如果是通过函授或自考毕业的，应在毕业学校后注明，如陕西师范大学（函授）。毕业学校、所学专业要严格按照毕业证书内容填写，不能有出入。8最高学位，按下例项目选择：博士、硕士、学士、无学位；最高学历，按下列项目选择：研究生、大学本科。9现从事职业：教师（辅导

3、员）10申请任教学科（课程）：限报1门，具体参照网络版全国教师资格认定管理信息系统及其单机版辅助软件提供的目录，原则上应与所学专业保持一致或相近。11本人简历：从中学开始（不间断）填写12思想品德鉴定意见：最近一次考核等次（学校组织人事部门或院系党总支填写）13身体和健康状况：根据指定医院体检鉴定结果填写（内容必须包括有无精神病史，有无传染性疾病）14普通话水平：由学校填写。非免试人员按普通话水平测试等级证书中的等级填写。15教师资格考试成绩：教育基础理论知识考试成绩要按岗前培训考试合格证书内容据实填写；教师专业技能考试成绩与对应等次分别为：90分以上优秀、7589分良好、6074分合格，59

4、分以下不合格。各考点学校学科评议组要按照陕西省高校教师专业技能考试赋分表中规定的考试项目对申请人员进行考试，并将考试结果（包括成绩和等次）填入该栏，学科评议组组长及成员分别签字或盖章。16教师资格认定专家评议委员会评议意见：右侧落款处加盖申请人所在学校公章；左侧加盖考点院校公章。17教师资格认定机构意见：由省教育厅根据“第16条”专家委员会意见签署。18教师资格证书号码由各校根据省教育厅下发的号码进行填写。19申请人若有下列情况，应在备注栏中注明：（1）取得过某种教师资格；（2）被撤销过教师资格；（3）其他需要说明的情况。20本表一式二份，封面及表格第一页由申请人填写，第二页由教师资格认定评议

5、委员会和认定机构填写。姓 名性别小 二 寸近期正面免冠照片民 族政治面貌出生日期出 生 地毕业学校所学专业最高学历学历证编号最高学位学位证编号现从事职业专业技术职务通讯地址邮编联系电话电子邮箱地址申请任教学科（课程）身份证号码本 人 简 历（从中学开始填写）时 间单 位职 务证明人思想品德鉴定意见身 体 和健康状况普通话等级及证书编号教师资格考试成绩教育基础理论知识考试成绩教育政策法规高等教育学教师职业道德教育心理学专业技能考试成绩分 值组长（签名）：等 次教 师 资 格认 定 专 家评议委员会评 议 意 见 公章 年 月 日教 师 资 格认 定 机 构意 见 公章 年 月 日教师资格证书号 码备 注