病例5--脑出血(8页).doc

《病例5--脑出血(8页).doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病例5--脑出血(8页).doc（8页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、-病例5-脑出血-第 8 页病例5-脑出血一、简要病史：患者祁某，男性，39岁家庭情况：育有一子一女职业：农民饮食：普食经济情况：城镇医保，家庭经济状况一般既往史 既往高血压病史5年，否认输血史，否认糖尿病肝炎、结核等传染史， 否认手术外伤史，否认输血史，否认药物过敏家族史：否认家族性遗传病史。入院原因：主因入院前3小时无明显诱因突发头痛，头晕，伴右侧肢体活动不利，恶心呕吐，为非喷射性咖啡色胃内容物，入院前2小时意识障碍，来我院急诊行头颅CT检查后以“左侧基底节区脑出血破入脑室”收入我科住院治疗，平车送入为进一步诊治于2017年1月22日22:49收住我科住院治疗，平车送入诊断:左侧基底节区脑

2、出血、原发性高血压3级、应激性溃疡病情摘要：（一）一般检查T：36.5 P：80次/分 R：20次/分 Bp：200/140mmHg 患者一般情况:发育正常，营养良好，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，胸壁无压痛，心肺听诊正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾未及，肠鸣音4-6次/分，脊柱四肢无畸形。（二）神经系统体征患者深昏迷状态、双眼球居中位，双侧瞳孔左：右=2：:2mm，光反应迟钝（+），颈亢（+），痛刺激左侧肢体屈曲，肌力2级，右侧肢体肌不动，肌力0级，双侧双侧巴氏征（+）检查及化验：入院后完善术前准备，急查血常规、大

3、血生化、凝血四项，肝炎标记物、HIV抗体、梅毒抗体、血型鉴定、心电图，备皮、留置尿管等。治疗：入院入院后给予多功能心电监护、氧气吸入、静脉予脱水、降压药物，同时予术前准备，完善术前各项检查，无明显手术禁忌症，术前30分钟肌注阿托品0.5mg，鲁米那0.2g，于23:05由护士护送去手术室全麻下行颅内血肿清除术+去骨瓣减压术+双侧脑室钻孔引流术+气管切开术，（术后昏迷状态，头部接三根引流管分别是脑室、血肿腔及皮瓣下引流管）于6：30手术结束转入Icu进一步给予呼吸、生命支持术后第八天（）患者家属要求转回我科，科住院会诊后转回我科继续治疗，患者昏迷状态；气管切开状态，双瞳孔不等大，左：右=2:3m

4、m，光反应（+），颈亢（+），痛刺激左侧肢体定位，右侧肢体伸直，双侧巴氏征（+）双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，头部伤口无菌敷料覆盖，脑室引流管2根，引流通畅，予脱水、降压、健脑、保护胃黏膜、促醒、化痰、抗感染等对症治疗。术后第九天（）患者引流管已留置9天。闭管24小时，患者无明显不适，在无菌条件下拔除脑室外引流管，确认管端完整，伤口换药，无菌辅料覆盖并固定。继续予降颅压、抗感染、营养神经等对症支持治疗。术后第十二天（）患者神志恍惚，双瞳孔等大等圆，左：右=3:3mm，光反应（+），气管切开状态，请耳鼻喉科医生会诊更换金属气管套管，痰培养回报：肺炎克雷菌，对头孢他啶敏感，予头孢他啶抗感染治疗，予床

5、旁隔离。术后第十六天（）患者神志恍惚，气管切开状态，头部伤口换药，间断拆线术后第十九天（）患者神志恍惚，气管切开状态，头颅CT示左侧基底节区及脑室内脑血肿明显吸收、胸部CT示两肺高密度影明显吸收，试堵气管套管。术后第十九天（）患者神志恍惚，气管套管试堵中，无喘憋，拔除气管套管，封闭气管切开伤口，注意观察患者病情变化术后第35天（）患者神志清楚，感觉性失语，双瞳孔等大等圆，左：右=3:3mm，光反应（+），左侧肢体从嘱活动，右侧肢体痛刺激屈曲，双侧双侧巴氏征（+），继续之前治疗。转归：术后第52天患者神志清楚，不语，精神差，双眼球居中位，双瞳孔等大等圆，左：右=3:3mm，光反应（+），左侧肢体

6、肌力5级，右侧肢体肌力1级，双侧双侧巴氏征（+），头部伤口、气管期开处伤口甲级愈合，自动出院。二、问题：（一）根据出血部位，脑出血分哪几型？1基底节区出血2 脑叶出血3 脑干出血4 小脑出血5 脑室出血（二）什么是基底节脑出血？壳核和丘脑是高血压性脑出血的两个最常见部位。典型可见三偏体征（病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和偏盲等），大量出血可出现意识障碍，也可穿破脑组织进入脑室（三）基底节出血症状及体征有哪些？基底节出血又可以细分为：壳核出血，丘脑出血，尾状核头出血等。壳核出血：基底节区的壳核是较为常见的出血部位，约占50%60%，主要有豆纹动脉外侧破裂引起，出血后可突破至内囊，主要表现为（三偏）对

7、侧偏瘫、偏身感觉缺失和偏盲等丘脑出血：临床上常见的有情绪低落、淡漠等，还可出现痴呆、记忆力下降等症状，出血量较大亦可短时间内危急生命 尾状核头出血：较少见。（四） 简述意识障碍分级？意识障碍分嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷（1）嗜睡：为意识障碍的早期表现，患者持续的 处于睡眠状态，但能被重复的刺激所唤醒，。并能回答一些简单的提问，一旦刺激停止，患者又入睡。（2）昏睡：患者需要极强的刺激才能唤醒，患者对痛刺激仍然有逃避反应，但已无语言反应，仅发出咕哝声或说出一些毫不相干的字、词。刺激停止时，患者又立刻沉睡。（3）浅昏迷：浅昏迷患者不能被外界唤醒，但对光反射和角膜反射仍然存在，压眶使患者有逃避反应。（

8、4）深昏迷：患者无任何自主反应，对光反射、角膜反射及压眶反射均消失（五）何谓颅内压增高？临床表现有哪些？1、颅内高压：是指颅内容物对颅腔所产生的压力，正常成人平卧位的颅内压力位0.7-2.0kpa,颅内压持续超过2.0kpa（200mmH20)时称颅内高压。2、临床表现：（1）头痛：头痛常为持续性，伴有阵发性加剧，夜间、清晨较重，咳嗽或打喷嚏、用力、弯腰、低头时加重。（2）呕吐：是因迷走神经核团或迷走神经根受刺激所引起，典型表现为与饮食无关的喷射性呕吐。（3）视乳头水肿：系因颅内高压引起眼底静脉回流受阻之故，可出现视力减退或失明。（4）其他症状：意识障碍、外展神经麻痹、癫痫发作、血压升高、呼吸

9、深慢、脉搏缓慢。儿童常有头围增大、颅缝分离、头皮静脉怒张、前囟门隆起、张力增高等。亦可有体温升（六）简述肌力分级？0级：完全瘫痪。 1级：肌肉可收缩，但不能产生动作。 2级：肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬起。 3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。 4级：肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。 5级：正常肌力。 （七）脑室外引流如何护理？1、正确设置引流高度。管路标识清楚，脑室外引流管应置于（患者平卧位以耳屏为基线，侧卧位以正中矢状线为基线 ）高出脑室平面10-15cm，以维持正常的颅内压。2、 保持引流管通畅。避免打折、受压、脱落，做好安全护理，防止引流管脱出，妥善固定

10、，加床档，躁动患者适当约束四肢，严格交接班。3、 观察并记录引流的颜色、性状、量。若短期内引出大量血性脑脊液，提示脑室内出血，引流液呈毛玻璃状或有絮状物说明有感染存在，应及时报告医生并紧急处理4、严格无菌操作，伤口敷料被血液、渗出液污染时应及时更换无菌纱布。5、早期禁忌引流过快，必要时适当挂高引流袋，以免导致低颅压性头痛、呕吐，同时颅内压较高情况下骤然减压可导致硬膜外或硬膜下血肿，甚至发生脑疝。6、防止引流过量，24小时总引流量不超过500毫升7、不可上提或抬高引流袋，搬移病人或拔管时应夹闭引流管，以免管内液体逆流引起颅内感染。8、密切观察患者意识、瞳孔、生命体征变化。9、及时拔管，术后3-4

11、日拔管，一般不超过一周。拔管前夹闭引流管24-48小时，观察病人有无头痛、呕吐等颅内压增高症状，若有立即报告医生开放引流管，无可拔除引流管。（八）气管切开患者观察要点有哪些？（1）注意倾听患者主诉，严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2变化，特别是气管切开术后三天的患者应重点加强巡视，床旁应备气管切开包。（2） 观察气管分泌物的量及性状。（3） 观察缺氧症状有无改善（4） 严密监测有无并发症的发生：如出血、气胸、纵隔气肿、皮下气肿等。（九）气管切开患者吸痰注意事项有哪些？（1）严格无菌技术操作，及时吸痰，每次吸痰时均需更换吸痰管，应先吸气管内再吸口鼻处，最后吸囊上分泌物。（2）严格掌握两个

12、冲洗灌的使用方法，避免二者混用，无菌冲洗灌每4h更换一次，吸痰后冲洗灌应保持清洁状态，24h更换一次，防止感染。（3）吸痰管外径应气管插管内径的1/2，患儿吸痰时，吸痰管宜细，吸力要小。（4）插入吸痰管时不可有负压，以免引起呼吸道粘膜损伤。（5）吸痰压力成人维持在0.02-0.04MPa,婴幼儿应在0.008-0.013MPa,即（6）每次吸痰时间15s，最多不超过3次，停2-3min后再重复吸。（7）吸引过程中密切注意患者的呼吸和血氧饱和度，如患者憋气、剧烈咳嗽时，应立即拔除吸痰管，以防窒息。吸痰前后加大吸氧浓度，前防患者缺氧，后防肺不张。（8）贮液瓶内痰液不得超过2/3,应及时倾（十）耐药

13、菌患者管理措施有哪些？1、立即下“床旁隔离”医嘱。2、隔离病人：（1）有条件住单间；无条件同类患者住一起，避免与有开放伤口、免疫功能低下患者住在一起。（2）床间距大于1.1米。（3）减少人员进出。（4）床头悬挂隔离标识及快速手消毒凝胶、病历夹子粘贴耐药菌标识3、切断传播途径（1）加强手卫生的管理。（2）严格无菌技术操作。（3）合理使用抗菌药物（4）做好个人防护：有可能造成污染时注意穿隔离衣、戴手套及护目镜等。（5）注意患者周围坏境及物表的消毒。（6）做好医疗废物的管理。（7）临床症状好转、治愈或标本检测阴性解除隔离。（8）做好家属宣教工作。（9）做好患者终末消毒工作。4、保护易感人群。（十一）如何预防脑出血的复发？1、生活起居要有规律，保证充足睡眠，劳逸结合，尽量避免长期过度紧张。2、心情要舒畅，多从事一些有利于身心健康的娱乐活动。3、保持情绪稳定，心胸要宽阔，遇事要做好心理调节。4、维持血压稳定。高血压患者必须在医生指导下服用降压药，使血压维持在理想的水平。定时测量血压并记录，以便掌握血压变化情况。5、饮食要清淡，少食高脂肪、高糖食物，不暴饮暴食，不吸烟，不饮酒。6、保持大便通畅。7、控制食盐入量，每日控制在6g以下。长期多食则血容量增加，血压升高，易出现脑出血.