糖尿病及其并发症的诊疗常规.ppt

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1、糖尿病及其并发症糖尿病及其并发症的诊疗常规的诊疗常规糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准(1997(1997年年ADAADA建议，建议，19991999年年WHOWHO评评议议1.糖尿病典型病症+随意血糖11.1mmol/L2.空腹血浆葡萄糖(FPG)7.0mmol/L3.OGTT试验时，2小时血浆葡萄糖11.1mmol/L糖尿病典型病症：多尿、多饮、不明原因消瘦空腹的概念：至少8小时未摄取任何热卡食物具备上述3条的任何一条，而且在无应激情况下须在今后的某一天，用3种方法的任何一种再确认，即可诊断75g葡萄糖葡萄糖OGTT（2h血糖值）血糖值）的相应诊断范围的相应诊断范围 正常糖耐量（正常糖耐量（NG

2、T） 7.8 11.1 糖耐量低减（糖耐量低减（IGT） 糖尿病糖尿病 3.5 正常正常 6.1 7.0 空腹血糖受损空腹血糖受损(IFG) 糖尿病糖尿病 3.5 空腹血浆空腹血浆葡萄糖葡萄糖值值的相应诊断范围的相应诊断范围 其它相关检查其它相关检查 尿糖，糖化血红蛋白，胰岛素-C肽释放试验； 免疫学标志物GAD抗体、ICA； 血脂、血压、肝肾功能、电解质 心电图、尿微量白蛋白、眼底、下肢血管超声、神经传导速度 必要时行血皮质醇、胰高血糖素、生长激素、甲状腺激素等测定以排除继发性糖尿病糖尿病的治疗糖尿病的治疗 型糖尿病必须使用胰岛素。可加用双胍类、-糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂。目的目的严格控制

3、血糖及各严格控制血糖及各项项代谢异常，减少急、代谢异常，减少急、慢性合并症的发生、慢性合并症的发生、开展，提高生存质开展，提高生存质量量提倡糖尿病患者自我管理、自我监测血糖饮食教育运动基基 础础 治治 疗疗自我监测模式图降糖药物胰岛素促泌剂磺脲类餐时血糖调节剂胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类双胍类糖苷酶抑制剂 2 2 型型糖糖尿尿病病治治疗疗方方案案选选择择确诊糖尿病确诊糖尿病健康的生活方式(饮食、运动和控制体重)失败失败肥胖患者肥胖患者非肥胖患者非肥胖患者失败失败失败失败建议使用胰岛素(单用或合用口服降糖药)成功成功血糖控制良好维持原治疗加用加用：磺脲类或或餐时血糖调节剂和和噻唑烷二酮类加用加用：双

4、胍类和和/ /或或-糖苷酶抑制剂和和/ /或或噻唑烷二酮类加用加用：双胍类和和/ /或或-糖苷酶抑制剂不宜太晚不宜太晚不宜太早不宜太早开开 始始加用加用：磺脲类或或餐时血糖调节剂糖尿病的并发症糖尿病的并发症糖尿病并发症的分类：糖尿病并发症的分类： 急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、糖尿病乳酸酸中毒、低血糖、高渗性非酮症性昏迷和合并的各种感染。 慢性并发症：大血管病变：糖尿病心、脑、下肢血管病变和高血压微血管病变：糖尿病肾病、糖尿病眼部并发症、糖尿病神经病变。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒DKADKA定义：是由于胰岛素缺乏及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡

5、失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。糖尿病酮症酸中毒的临床表现糖尿病酮症酸中毒的临床表现1呼吸有烂苹果味2口干、疲乏、皮肤枯燥及体重明显减轻 、尿量剧增3严重的恶心、呕吐、腹痛4头疼、嗜睡、冷淡、昏迷5重者眼球下陷、四肢发冷、血压下降实验室检查实验室检查 血糖明显升高多在血糖明显升高多在16.8mmol/L16.8mmol/L以上以上 血血PHPH下降下降 HCO3-HCO3-下降在失代偿期可降至下降在失代偿期可降至15-10mmol/L15-10mmol/L以下以下 尿糖、尿酮体强阳性当肾功能严重损害时，肾阈升尿糖、尿酮体强阳性当肾功能严重损害时，肾阈升高，可出现尿糖

6、及尿酮体下降高，可出现尿糖及尿酮体下降 血酮体有条件定性强阳性，定量血酮体有条件定性强阳性，定量5mmol/L5mmol/L 电解质紊乱电解质紊乱糖尿病酮症酸中毒治疗原那么糖尿病酮症酸中毒治疗原那么 补液补液 控制血糖，纠正酸中毒胰岛素应用控制血糖，纠正酸中毒胰岛素应用 补钾补钾 纠正酸中毒纠正酸中毒 寻找病因并给予针对性治疗如抗感染寻找病因并给予针对性治疗如抗感染糖尿病非酮症高渗性综合症糖尿病非酮症高渗性综合症-诊断诊断 诱因：应激、进食大量甜食等诱因：应激、进食大量甜食等 病症：高渗脱水、神经系统病症病症：高渗脱水、神经系统病症 显著的高血糖显著的高血糖( (有时可大于有时可大于33.3m

7、mol/L)33.3mmol/L) 有效血浆渗透压升高有效血浆渗透压升高(330mOsm/L)(330mOsm/L) 无显著酮症及酸中毒无显著酮症及酸中毒 有效血浆渗透压的计算法：有效血浆渗透压的计算法：血浆有效渗透压血浆有效渗透压=2x(=2x(血钠血钠mmol/L+mmol/L+血钾血钾mmol/L)+mmol/L)+血血葡萄糖水平葡萄糖水平mmol/Lmmol/L治疗原那么治疗原那么 补液补液 本综合征威胁生命的病变是高渗状态本综合征威胁生命的病变是高渗状态引起的脱水，因此补液在治疗过程中至关重要。引起的脱水，因此补液在治疗过程中至关重要。 胰岛素治疗胰岛素治疗 补钾补钾 其它：病因治疗

8、、纠正休克、防止脑水肿和其它：病因治疗、纠正休克、防止脑水肿和 DICDIC等等糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病的临床分期糖尿病肾病的临床分期1 1 I I期：期：GFRGFR增加增加252540%40%；肾脏体积增加；肾脏体积增加25%25%，无临床，无临床病症病症 IIII期：正常白蛋白尿期期：正常白蛋白尿期- UAE- UAE正常正常(30mg/24h)(0.5g/day),(0.5g/day),为为非选择性，非选择性， 血压升高。血压升高。GBMGBM明显增厚；破坏的肾小球明显增厚；破坏的肾小球增加增加( (平均平均36%)36%)；出现糖尿病肾病；出现糖尿病肾病“三联征三联征- - 大

9、量大量尿蛋白、水肿、高血压尿蛋白、水肿、高血压 V V期：终末期肾功能衰竭。肾小球基膜广泛增厚，血管期：终末期肾功能衰竭。肾小球基膜广泛增厚，血管腔进行性狭窄，更多的肾小球破坏，腔进行性狭窄，更多的肾小球破坏，GFR10 ml/min,GFR10 ml/min,导致氮质血症和肾功能衰竭。导致氮质血症和肾功能衰竭。BUN,Cr BUN,Cr 显著升高，严重显著升高，严重者出现高血压、低蛋白血症和水肿者出现高血压、低蛋白血症和水肿- - 走向死亡走向死亡糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的治疗 血糖控制血糖控制 血压、血脂控制血压、血脂控制 饮食治疗饮食治疗 透析治疗和肾移植透析治疗和肾移植 肾或胰肾或胰

10、- -肾联合移植肾联合移植 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变分期标准糖尿病视网膜病变分期标准国内：国内：19841984 单纯型单纯型I I有微动脉瘤或并有小出血点有微动脉瘤或并有小出血点IIII有黄白色有黄白色“硬性渗出或并硬性渗出或并有出血斑有出血斑IIIIII有白色有白色“软性渗出或并有软性渗出或并有出血斑出血斑 增殖型增殖型I I眼底有新生血管或并有玻璃体出血眼底有新生血管或并有玻璃体出血IIII眼底有新生血管和纤维增殖眼底有新生血管和纤维增殖IIIIII眼底有新生血管和纤维增殖，眼底有新生血管和纤维增殖，并发并发 视网膜脱离视网膜脱离糖尿病眼病的治疗糖尿病眼病的治疗严

11、格控制血糖严格控制血糖控制血压控制血压控制血脂控制血脂视网膜营养视网膜营养抗凝治疗不是常规，担忧破裂出血抗凝治疗不是常规，担忧破裂出血眼科治疗眼科治疗 激光治疗激光治疗 玻璃体切割术玻璃体切割术糖尿病神经病变的临床诊断糖尿病神经病变的临床诊断问诊：确认病史、临床病症 检查： 电生理肌电图、运动和感觉传导速度； 腱反射、感觉机能、自主神经等； 神经和肌肉活组织检查。治治 疗疗 控制血糖 营养神经：如甲基维生素B 改善代谢 扩张血管和改善微循环 对症治疗糖尿病性高血压糖尿病性高血压 原发性高血压原发性高血压：与胰岛素抵抗相关，可早于糖尿病：与胰岛素抵抗相关，可早于糖尿病1010年左右年左右 肾实质

12、性高血压肾实质性高血压：与糖尿病病程相关，糖尿病后：与糖尿病病程相关，糖尿病后1010年左右年左右 肾动脉性高血压肾动脉性高血压：与动脉粥样硬化相关，使血压难于控制：与动脉粥样硬化相关，使血压难于控制 单纯收缩压性高血压单纯收缩压性高血压：与年龄相关，常见老年升主动脉硬化：与年龄相关，常见老年升主动脉硬化 单纯舒张压性高血压：单纯舒张压性高血压：与年龄相关，提示高血压早期与年龄相关，提示高血压早期 卧位高血压立位低血压卧位高血压立位低血压：与自主神经病变相关，提示预后差：与自主神经病变相关，提示预后差降压治疗要点降压治疗要点 强调强调2424小时平稳控制血压小时平稳控制血压 首选首选ACEIA

13、CEI类类/ARB/ARB类降压药类降压药 提倡小剂量联合降压治疗提倡小剂量联合降压治疗 预防与改善体位性低血压预防与改善体位性低血压 积极治疗单纯的收缩压增高积极治疗单纯的收缩压增高高血压和糖尿病执行工作组：高血压和糖尿病执行工作组：20002000the Hypertension and the Hypertension and Diabetes Executive Working Diabetes Executive Working GroupGroup 最新推荐的血压控制目标：最新推荐的血压控制目标： 130/80mmHg130/80mmHgAmerican Journal of Ki

14、dney American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61Disease 2000;36(3):646-61降压达标治疗建议措降压达标治疗建议措施施血压超过目标血压超过目标15/10mmHg15/10mmHgScr-1.8mg/dlScr-1.8mg/dl血压超过目标血压超过目标15/10mmHg15/10mmHg,Scr-1.8mg/dl,Scr-1.8mg/dlACEI/ACEI/噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂ACEIACEI袢利尿剂袢利尿剂仍未达标仍未达标130/80mmHg130/80mmHg根底脉率根底脉率-70-70次分次分+ +长

15、效长效CCBCCB中小剂量中小剂量根底脉率根底脉率-70-70次分次分仍未达标仍未达标130/80mmHg130/80mmHg仍未达标仍未达标130/80mmHg130/80mmHg+ +小剂量小剂量阻滞剂阻滞剂+ +其它其它CCBCCB类药物类药物双氢吡啶类双氢吡啶类+ + b b受体阻滞剂受体阻滞剂其他其他糖尿病性心脏病的诊断糖尿病性心脏病的诊断 临床表现 冠心病：无病症心肌缺血、不典型心绞痛、无痛性心肌梗死、造影多支病变、介入治疗预后差 心自主神经病变：静息性心动过速、体位性低血压 糖尿病性心肌病：心衰治疗效果差、静脉输液耐受差 猝死 检查：心血管自主神经功能检查 心电图、超声心动、核素

16、扫描糖尿病足糖尿病足定义(Oakley1956年年)由于糖尿病血管病变而使由于糖尿病血管病变而使肢端缺血和因神经病变而肢端缺血和因神经病变而失去感觉，合并感染的足失去感觉，合并感染的足感染感染血管病变血管病变神经病变神经病变诊断 临床表现 检查：实验室检查实验室检查 四肢物理学检查四肢物理学检查 X X线检查线检查 介入放射学及血管造影介入放射学及血管造影 超声多普勒超声多普勒 肌电图肌电图, ,传导速度传导速度 微循环微循环 治疗原那么治疗原那么 控制血糖控制血糖 改善循环改善循环 抗感染抗感染 坏疽局部处理坏疽局部处理 支持对症治疗支持对症治疗 截肢截肢 血管扩张、搭桥；血管介入、干细胞移

17、植等血管扩张、搭桥；血管介入、干细胞移植等低血糖症低血糖症诊断标准：诊断标准： 血浆葡萄糖血浆葡萄糖 2.8mmol/L(50mg/dl)。低血糖的分类低血糖的分类-空腹低血糖空腹低血糖胰岛胰岛B细胞瘤细胞瘤(良性、恶性和增生良性、恶性和增生)拮抗胰岛素的激素分泌减少拮抗胰岛素的激素分泌减少(垂体前叶功能减垂体前叶功能减退、退、Addisons病、儿茶酚胺或胰高糖素分泌病、儿茶酚胺或胰高糖素分泌减少减少)肝糖输出减少肝糖输出减少(各种重度肝损坏各种重度肝损坏)胰外恶性肿瘤胰外恶性肿瘤胰岛素或胰岛素受体自身抗体的免疫性疾病胰岛素或胰岛素受体自身抗体的免疫性疾病降糖药物降糖药物:胰岛素或磺酰脲类药

18、物胰岛素或磺酰脲类药物其他药物其他药物:心得安、水杨酸类等心得安、水杨酸类等严重营养不良严重营养不良低血糖的分类低血糖的分类-餐后低血糖餐后低血糖 反响性低血反响性低血糖糖l功能性低血糖功能性低血糖l滋养性低血糖胃切除术、胃空肠吻合术后滋养性低血糖胃切除术、胃空肠吻合术后l早期糖尿病性反响性低血糖早期糖尿病性反响性低血糖l酒精性低血糖酒精性低血糖l遗传性果糖不耐受症遗传性果糖不耐受症l特发性低血糖症特发性低血糖症 体格检查重点注意有无腺垂体功能减退、肾上腺皮质功能减退、肿瘤等内分泌疾病的临床表现实验室检查实验室检查 血糖测定血糖测定 胰岛素测定胰岛素测定 OGTT 内分泌激素测定内分泌激素测定

19、 B超、超、CT、MRI对肿瘤的定位诊断对肿瘤的定位诊断治疗原那么治疗原那么纠正低血糖纠正低血糖： 补充吸收快的含糖食品补充吸收快的含糖食品 有意识障碍者或口服食品受限者：有意识障碍者或口服食品受限者：静静脉输入葡萄糖液体。脉输入葡萄糖液体。病因治疗：病因治疗：查明低血糖发生的原因。查明低血糖发生的原因。进食量减少或运动增加进食量减少或运动增加：及时补充含糖食物及时补充含糖食物。胰岛素用量过大：胰岛素用量过大：减少胰岛素用量。减少胰岛素用量。胰岛素瘤：胰岛素瘤：手术治疗手术治疗甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症的诊疗常规的诊疗常规甲亢最常见的病因甲亢最常见的病因 Graves 病病 毒性结节性甲

20、状腺肿毒性结节性甲状腺肿 毒性甲状腺腺瘤毒性甲状腺腺瘤临床表现临床表现 心血管病症：心血管病症： 心慌、心慌、SBP 、心动过速；、心动过速； 神经肌肉病症：神经质、失眠、无力、细震颤；神经肌肉病症：神经质、失眠、无力、细震颤； 消化道病症：消瘦、食欲亢进或减退、腹泻；消化道病症：消瘦、食欲亢进或减退、腹泻； 眼部病症：凝视、下视露白、突眼；眼部病症：凝视、下视露白、突眼； 甲状腺肿大；甲状腺肿大； 粘液性水肿；粘液性水肿； 其他：怕热、皮肤温热、多汗。其他：怕热、皮肤温热、多汗。化验及辅助检查化验及辅助检查 甲状腺功能甲状腺功能T3、T4、TSH 抗甲状腺抗体抗甲状腺抗体TGAb和和TPOAb 促甲状腺激素受体抗体促甲状腺激素受体抗体 TRAb TRH兴奋试验兴奋试验 甲状腺甲状腺131I摄碘率摄碘率 甲状腺甲状腺B超及甲状腺扫描超及甲状腺扫描甲状腺机能亢进治疗方式甲状腺机能亢进治疗方式 药物药物ATD治疗治疗 硫脲类：丙基硫氧嘧啶硫脲类：丙基硫氧嘧啶 甲基硫氧嘧啶甲基硫氧嘧啶 咪唑类：他巴唑咪唑类：他巴唑 受体阻滞剂受体阻滞剂 甲状腺次全切除术甲状腺次全切除术 发射性碘治疗发射性碘治疗