儿科病历书写(修改稿).ppt

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1、儿 内 科 病 历 书 写,首都医科大学附属北京儿童医院 江沁波,书 写 病 历 的 重 要 性,医疗实践的客观记录，书写有严格的要求 书写病历是医生的责任和基本功 病历反应内容（1.疾病方面：疾病过程、相关因素、 诊疗经过；2.书写者：人品、能力、学识；3.整体上：医疗质量、学术及管理水平） 临床资料的积累，诊断的依据，具科研价值 病历具有法律效力，不得擅自涂改,书 写 病 历 的 基 本 要 求,客观（记录全面、系统、逻辑、专业） 规范（相应的格式、必要的信息、客观的依据） 认真（病历完整、用词严谨、思维清晰、签字清楚） 完整（内容完整、每项必添、每页不缺、做好标记） 及时（抢救记录6；首

2、程8；出、入院，死亡记录24；交班、转科在接班、转科前 ）,医 生 的 素 质,有法制观念、自律意识、社会责任感和活动能力 责任救死扶伤；以人为本；技术精湛 法制观念遵纪守法（执业医师法、病人知情权） 自我保护意识有对医疗纠纷、事故的防范能力,儿 科 病 历 的 内 容（1）,一切有关本患儿疾病的原始、当前记录 收集门诊记录、以往病历资料 写好自接诊病人以来的一切必要的记录： 大病历(实习医及毕业1年内住院医生完成) 病历摘要（同上） 拟诊讨论（同上） 病程记录首程（高年住院医生） 日程（月总结、会诊、转科记录等） 出院（死亡）记录,儿 科 病 历 的 内 容（2）,住院医 实习医 入院记录-

3、表格病历 入院病历-表格文字化 成人系统回顾、儿科重点在个人史 病历摘要-大病历的缩写小结 首日病程 拟诊讨论-诊断鉴别诊断 日常病程-月总结、转科记录、上级大夫查 房记录、转科记录、会诊记录,病 历 书 写 的 基 本 内 容,采集病历（了解发病全过程、抓重点） 填写首页（每项必填、有据可查） 体检描述（客观、全面、系统） 相关信息的综合分析（病例摘要、拟诊讨论） 决定诊疗策略（医嘱-诊治方案） 完善相应法规记录（病情通知书、特殊检验、用药同意书及相关协议签字书）,如何采集儿科病历（1）,方法：边询问、边记录、边观察、耐心、细心、 结合查体综合判断做评估 询问对象：患儿、法定监护人或病情知情

4、人 询问内容： 一般项目（姓名、性别、年龄、出 生年月、种族、病历陈述者、家长姓名、 年龄、职业、身份证号、联系方式） 就诊原因（主诉：主要症状、起病时间） 围绕疾病的相关问题（现病史、个人史、既往史、家族史、社会史 ）,如 何 采 集 儿 科 病 历（2）,现病史：症状起始的时间、发展的过程、出现 的先后次序、程度、可能的相关因素、伴 随的情况（精神状态、体力、食欲、睡眠、 大小便）、就医过程（诊疗情况、检验结 果、疗效） 要求：主次分明、条理清楚、语言简练、客观 描述疾病演变过程，注意追问相关的阴性 资料,如 何 采 集 儿 科 病 历（3）,个人史（不同年龄、病种，侧重点不同）： 内容：

5、出生、喂养、生长发育、预防接种情况及 既往史 出生史：胎次、产次、母孕程、产式、过程顺 利与否、患儿出生体重、评分、开奶时间、 胎便情况、黄疸史、脐带情况（新生儿） 母亲妊娠及分娩史 喂养史：婴幼儿期饮食种类、断奶、辅食、钙 剂添加的时间、饮食习惯、嗜异僻、食物 过敏（营养不良、佝偻病）,如 何 采 集 儿 科 病 历（4）,生长发育史：体格神经精神发育的指标（哭、 笑、抬头、认人、坐、爬、站、走、说话、 出牙、控制大小便、身长、体重增长、智 力、体力发育） 预防接种史：卡介苗（出生）、乙肝 （出生、1、6月） 、脊髓灰质炎三价混合 疫苗（2、3、4月、4岁）、百白破混合制 剂（5月、1.5-

6、2岁）、麻疹疫苗（8月、7 岁+吸附精制白破二联类毒素）,如 何 采 集 儿 科 病 历（5）,既往史：此前健康状况、患过何种疾病、时间、经过、转归、频率，曾患肾炎、过敏性紫癜、反复发作性血尿则有助于肾疾病的鉴别诊断 过敏史：药物、食物、气候、环境等 家族史：双亲健康状况、家族及遗传病史、是否近亲婚配、同胞及家系中的相关病史；有助诊断：遗传性肾炎、糖尿病、强直性脊柱炎 社会史：家庭居住环境、经济状况、传染病接触（近期肝炎、结核、流行性腮腺炎、麻疹）,书 写 儿 科 大 病 历（1）,书写人：毕业1年内的住院医及实习 医生 目的：养成良好的临床思路、磨练 临床基本功、掌握医疗本领、 学习临床科研

7、能力 内容：以上病历采集内容及病历摘 要、拟诊讨论等,书 写 儿 科 大 病 历（2）,记录采集病历时间（时）； 主诉20字（简明扼要，包括症状和时间）； 现病史（本次发病过程、伴随症状、相关因素及有鉴别意义的证据。应层次清楚、语言简练。 查体（记录有序、准确、全面、系统）。 相关处置（及时写好抢救记录，在老师指导下开医嘱） 可靠性评估（叙述者心理、对病人关心程度、客观性）,写 好儿 科 病 历 摘 要,目的：整理思路、抓住重点 内容：大病历的缩写小结，重点扼要列 出病史、体检、实验室检查特点 要求：通过摘要反应出诊治思路，有必 要的阳性和阴性结果 格式：姓名、性别、年龄、主诉、入院 日（时）

8、病例特点、初步诊断、签 名（正楷、全名）,写 好 儿 科 拟 诊 记 录,内容：结合本病历特点，做诊断分析、 鉴别诊断及需要做的进一步诊察 格式：姓名、性别、年龄、主诉、入院 日（时）初步诊断的依据、鉴别诊 断和必要的进一步诊察计划、间隔 约两行空间、右下角填写主要、次 要诊断、签名（正楷、全名）,开 列 医 嘱 单,医嘱种类：长期不需每日变更的内容； 临时即刻执行的一（或数）次性治疗 医嘱内容：（？疾病）护理；（？）级别；病情（危？重？）；相关处置（隔离、陪住、呼吸机、氧疗、内置管、卧床等）；饮食（性质、量、次）；药物治疗（剂量、途径、时间；按主、次排列） 签全名（医嘱人、执行人及时间） 及

9、时了解医嘱的可行性和执行情况,填 写 各 种 申 请 单,各种检验有不同的表格或申请单，应认真、逐一填写，依目的不同而内容侧重点不同 必填项目：姓名、性别、年龄、诊断、申请项目、标本、目的、病儿具体床号 标明特殊要求 签全名 跟踪申请单的去向，分析结果并归档 会诊记录单的填写,再 入 院 记 录 的 书 写,再入院记录旧病复发或继续住院治疗（为第2.3.4.次）在我院曾经有住院病历，本次疾病与之关系不大者重写新病历（前次住院情况记录于既往史中） 内容：分段写第1.2.3.次入、出院时间、主诉、病例要点（病史、体检、化验、诊断、治疗、疗效、出院时转归）出院期间患儿情况等，对上次出院至本次入院前病

10、情做小结式概述 本次入院主诉、现病史.,病 程 记 录 的 书 写,内容：记录客观病情、主要体征、诊疗措施、检验结果和分析、病情变化、护理记录（体温、饮食、出入量）及一切与病人、病情相关的内容 形式首次病程 日常病程记录（转科、交接班、病程小结、月总结、病历讨论、会诊记录、手术记录、附：各种检验报告单、医嘱单、体温单、护士记录单等）,书写病程记录的具体要求（1）,首次病程（高年住院医书写）对病情了解清楚、思维清晰、有条理、有依据、有步骤、有措施 内容：病例特点、诊断分析、相关鉴别诊断（写出支持点和不同点及解决措施）、治疗计划入院后的检查（说明目的，根据轻重缓急先后排列）、治疗方案（详细具体剂量

11、途径时间） 书写者正楷签全名 记录当日病儿病情及上级医师对病情和诊治的初步意见,书写病程记录的具体要求（2）,病程日志（及时、客观、全面反映住院中诊疗过程，有检验依据、有缜密分析、有护理注意事项、切忌流水帐，每个记录均有记录者签全名） 内容：病人每天的一般情况、症状体征的变化、有关检验、结果的分析、治疗变更、治疗适应症、禁忌症和注意事项、病人反应、疗效判断、上级医师查房意见、专业会诊意见、病人知情的相关记录及其亲笔签字 对实习医生的要求：应结合所学基础理论作更详尽的记录,书写病程记录的具体要求（3）,1. 病程日志要求 1）新入院病人：最初三天每天有记录 2）危重儿：随时记录病情变化及相关措施

12、（各班都有记录甚至多次）；部分危重儿要有危重患儿观察表 3）病情平稳的病人：可隔天但不得超过三天记病程 4）待查和危重的病人：入院一周后应有初步小结，目的：通过对入院时诊疗计划实施情况的分析，系统思维、查询漏洞、制订新的措施,书写病程记录的具体要求（4）,2. 月总结（住院达一个月时） 格式：标题、姓名、性别、年龄、主因于年月日以（诊断）入院； 内容：回顾患儿住院以来的病情变化，评价诊疗效果，做进一步的诊断及鉴别，拟订今后的观察项目和治疗计划 记录者签全名,书写病程记录的具体要求（5）,3. 转科记录（转出、转入） 格式：标题、姓名、性别、年龄、主因于年月日以（诊断）入院，转出（入）时间、诊断

13、、住院天数 内容：简明扼要的病历摘要和诊断依据；会诊科室的意见和转科目的；转科时患儿的病情及需要注意的事宜；主管医生签全名 转入记录不得照抄转出记录，应复习全病历，了解病人全过程，做必要的补充、完善转入依据，做出合理的处置计划并开列转入医嘱,书写病程记录的具体要求（6）,4. 交（接）班记录 格式：标题、姓名、性别、年龄、主因于年月日以（诊断）入院，交（接）班时间、诊断 内容：入院以来诊治经过、病情变化、交班诊断的依据、具体治疗、病人现状和注意事宜 交班者签全名 接班记录不得照抄交班记录，书写形式内容同交班志，查实交班内容，全面了解病情，做必要的补充和完善诊疗计划，必要时修改医嘱,书写病程记录

14、的具体要求（7）,5. 病历讨论（如实，尽可能不做汇总性记录） 格式：时间、地点、参加人员（职务）、讨论内容、记录者签全名 6. 上级医师查房意见的记录：尽可能记录原话，做到有条理，如有新观点应记明出处 7. 手术记录（姓名、性别、诊断、手术名称、麻醉方式、手术式、步骤、术中所见、采取措施、结果）,出院（死亡）记录的书写,要求：24H内完成 格式：姓名、性别、年龄、入院日期、诊断，出院（死亡）日期、诊断，住院日、疾病转归 内容：入院时主诉、主要现病史、体检要点、诊断依据、治疗经过及病情变化、恢复情况（一般状况、体征、检验数据），出院时存在的问题（症状、体征）、带药、注意事项，复诊时间、地点、内

15、容 死亡记录重点：病情变化的时间、抢救经过、死亡时间、诊断（临床及病理）、死亡讨论意见,住 院 病 历 排 序（1）,体温单（按页序逆排，近期放在最上面） 医嘱单（排序同上） 住院病历（现病史页、个人史页、体检页、病历摘要） 入院记录 病程记录 出院记录 会诊记录 转科记录,住 院 病 历 排 序（2）,手术记录 心电图、超声心动、脑电图等报告单 绿边化验单 各种检查的条形报告单贴页 门诊病历首页 护士记录单 既往住院病历记录及其他外院诊疗资料,出 院 病 历 排 序（1）,门诊病历首页 住院病历（现病史页、个人史页、体检页、病历摘要） 入院记录 病程记录 出院记录 会诊（手术）记录,出 院

16、病 历 排 序（2）,心电图、超声心动、脑电图等报告单各种A 4纸的观察记录表 绿边化验单 各种检查的条形报告单贴页 医嘱单（按页顺序排） 体温单（按页顺序排）、护士抢救记录单 护士记录单（死亡病历护士记录单与病历装订在一起） 既往住院病历记录及其他外院诊疗资料,病历 medical record 临床资料 clinical material 摘要 abstract (summary) 现病史 present medical history 个人史 individual history 既往史 formerly history 家族史 family history 喂养史 feeding history 过敏史 allergic history 预防接种史 prophylactic inoculation istory,参考资料,沈颖主编：儿科实习医师手册，第一版，郑州大学出版社 P3-12 胡亚美，江载芳主编：诸福棠实用儿科学，第七版，人民卫生出版社 P129-131,谢谢大家,