2022年分级诊疗制度.docx

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1、精品_精品资料_资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -青海省城镇职工和城乡居民基本医疗保险分级诊疗制度为确保我省城镇职工和城乡居民基本医疗保险（以下简称 “职工和城乡居民医保”）制度规范运行,切实减轻参保城镇职工和城乡居民（以下简称“参保职工和居民”）医疗费用负担,引导参保职工和居民合理挑选医疗机构就诊,使职工和城乡居民医保基金更加合理、 安全、平稳运行, 参照国家有关要求制定本制度.一、总体要求实行分级诊疗制度,是落实“首诊在基层,分级诊疗,双向转诊”机制,实现“小病不出村, 常见病不出乡, 大病不出县, 急、危、重症和疑难杂症不出省”的一项重要措施,是强

2、化基金支出治理, 降低参保职工和居民医药费用负担的一项重要举措.职工和城乡居民医保经办机构和定点医疗机构要切实加强政策宣扬,使参保职工和居民住院流向趋于合理, 要严格执行职工和城乡居民医保分级诊疗制度, 建立健全工作制度, 确保分级诊疗制度得以规范、有效落实.二、分级诊疗和转诊程序（一）分级诊疗和转诊基本程序.参保患者需住（转）院,应在统筹的区内遵循“乡镇中心卫生院和社区卫生服务中心或一级定点医疗机构（首诊医疗卫生气构）二级定点医疗机构三级定点医疗机构”分级诊疗和转诊的程序.无乡镇中心卫生院或社区卫生服务中心的乡镇（社区）,由统筹的区或县（市、区）可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料

3、_学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 1 页,共 4 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -经办机构依据实际确定参保职工和居民住院首诊医疗卫生气构,原就上可在统筹区域内自主挑选定点医疗机构住院.在统筹区域外住院治疗, 须经相应的医疗机构认定且通过职工和城乡居民医保经办部门审批.（二） 转诊审批程序. 参保职工和居民在首诊医疗卫生气构就诊, 经医生确认无法诊治的疾病,首诊医疗卫生气构出具青海省职工和城乡居民医保分级诊疗审批表（以下简称审批表）,并

4、经乡镇卫生院院长或社区卫生服务中心主任签字、单位盖章后转往二级医疗卫生气构.在二级医疗卫生气构无法救治的疾病,由二级医疗卫生气构 出具审批表 ,经二级医疗卫生气构主管院长签字、单位盖章,经县（区、市）级职工和城乡居民医保经办机构审批出具审批表后转往三级医疗卫生气构（审批表见附件）.（三） 特别情形住院审批程序.离退休定居内的,省内异的居住,县、乡（社区）医疗卫生气构确认必需向上级医疗机构转诊的特别、急、危、重症参保患者,参保的异的就读高校生,参保的外的务工农夫工,参保职工和居民在出差、旅行、 探亲途中突发急、危、重症患者可以先按“就近、就急”的原就进行抢救和 住院治疗.患者或其家属应在72小时

5、告知当的职工和城乡居民 医保经办机构, 并在 7 个工作日内由家属凭医生开具的急诊（或病重、病危） 通知书到统筹的区职工和城乡居民医保经办机构办理备案和审批手续.（四）省外住院转诊审批程序.对于在省内无法救治的疾病,可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 2 页,共 4 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -由三级甲等定点医疗机构出具审批表 ,并经本统筹的区职工和城乡居民医保经办部门审批后出省治疗.实

6、行省外转诊患者个人需先承担符合规定医疗费用10% .（五）实行双向转诊制度. 转入上一级医疗卫生气构的患者, 对诊断明确, 经治疗病情稳固, 可在下一级医疗卫生气构进行治疗和康复的,应转回下一级医疗卫生气构.三、治理制度（一） 实行首诊负责制和转诊审批责任制. 各级定点医疗机构要负责辖区内参保职工和居民住院首诊治疗, 明确转诊审批责任,转诊患者名单定期报统筹的区职工和城乡居民医保经办部门备案.各级医疗卫生气构要仔细登记参保职工和居民转诊转院基 本情形、 转诊缘由、 转诊医生和审批人,对转出病人要逐一登记以备核查.（二） 加强定点医疗机构分级诊疗和转诊治理.二级、三级医疗卫生气构在接收参保患者住

7、院时,有责任要求患者第一出具审批表 ,之后办理住院手续.特别、 急、危、重症患者除外.（三） 严格掌握转诊率和平均住院日.能开展住院业务的乡镇一般卫生院转诊率不得超过60% .乡镇中心卫生院转诊率不得超过 55% .二级医疗机构转诊率不得超过10% .三级医院省外转诊率不得超过5 .三级、二级和一级及以下医疗卫生气构 平均住院日分别掌握在12天、 9 天和 6 天以内,中藏（蒙）医疗机构适当放宽. 各级卫生行政部门要将医疗卫生气构转诊率和平均住院日列入绩效考核指标体系,加强治理. 对特别、 急、危、可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_学习资料 名师精选 - - - - - - -

8、- - -第 3 页,共 4 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -重症参保患者, 各级医疗卫生气构、各的医保经办机构要简化手续、提高办事效率,便利患者就医.（四） 实行医保资金结算联审制度.各级职工和城乡居民医保定点医疗卫生气构在定期审核结算医保基金时,要同时将转诊转院病人的审批表一并审查.对无审批表职工和城乡居民医保经办机构不予支付定点医疗卫生气构结算报销的医疗费用.（五） 实行违规惩罚制度.凡职工和城乡居民医保定点医疗机构不遵守分级诊疗和转诊转院程序、不履行告知参

9、保职工和居民转诊转院义务, 致使参保住院职工和居民未准时办理转诊手续或违反转诊程序,造成参保职工和居民未按规定享受医保报销的,予以通报批判, 情节严峻的取消其职工和城乡居民医保定点医疗机构资格.（六） 健全转诊信息报送制度.各级医疗卫生气构要定期汇总转诊病人情形,每季度就转出病人病情、流向、 转诊缘由等做好统计分析工作,并形成转诊情形分析报告,各市（州）卫生行政部门每季度将统筹的区转诊情形报省医改办、人力资源和社会保证厅.各统筹的区经办机构应定期公布各定点医疗机构转诊病人流向,定期对各定点医疗机构转诊登记汇总情形进行检查.本制度从 20XX年10 月1日起实施.可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 4 页,共 4 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载