体温单的绘制与书写要求.ppt

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1、体温单的绘制与书写要求,王冬梅,活动意义,一、眉栏：病人姓名、性别、年龄、病房、入院日期、住院号、日期.,体温单的内容,二、4042之间：根据患者的具体情况，录入入院时间、手术、分娩时间、转科、转院、出院时间、死亡时间、患者外出等.,体温单的内容,三、体温、脉搏、呼吸 四、底栏：大便次数出量、入量、血压、体重、手术天数、住院天数,体温单的内容,体温单的书写,一、系统自动生成姓名、性别、 年龄、科别、病室、床号、 住院日期、住院号、日期、 住院日数、手术/分娩天数、 页码.,体温单的书写,二、年龄：要填写具 体岁数，不足一 岁者写月数，不 足一月者写天数.,体温单的书写,三、4042之间：录入入

2、院、 转入、转科、转院、手术、 分娩、出院、死亡等 时间， 除手术、转科不写具体时间 外，其余均按24小时制填写 时分。 转科患者由接受科室录入时间,三、手术就录入在患者离开病房入手术室 相应时间栏内，手术当天填写“0”， 其它天数系统自动生成，如在14天内 又做手术，则第二次手术日数作为分 子，第一次手术日数作为分母填写。 例：第一次手术1天又做第二次手术 即写1（2），1/2、2/3、3/414/15 ，连续写至末次手术第14天。体温单 已填写“手术”，因故暂停手术者， 可在“手术”下面画一竖线（占两格） 下面用红笔填“停”即可；,体温单的书写,三、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数 （1）

3、每次测得的体温、脉搏数值在相应的坐标点上 标出，以直线与前次 连接，形成曲线图形. （2）每次测得的呼吸频率数值、血压、大便次数填 入体温单相应位置. （以上都是电子录入),体温单的书写,体温曲线的绘制,(1)、体温从35至42，每1大格为1，每1小格为 0.2，在37处以红横线明显标出，以便辨识. 体温一律以实际测量所得数值标记。 （2）所测得的体温录入在体温单上，标记为： 口腔温度以“”表示. 腋下温度以“”表示. 直肠温度以“”表示. 耳朵温度以“”表示. 相邻两次体温及蓝线相连 （以上内容都是电子录入，直接相连）,体温曲线的绘制,(3) 高热患者做物理降温后半小时需重测体温， 测得的体

4、温下降以红色“”表示，划为 物理降温前体温的同一纵格内，并用红色 虚线与降温前体温相连；测得的体温不降 反而上升用红色“”表示，划为物理降 温前体温的同一纵格内，并用红色实线与 降温前体温相连，若降温处理后所测体温 不变者，则在降温前所绘制体温上方以红 色“=”标示，下次测得的体温仍与降温前 体温相连.,体温曲线的绘制,（4）体温在35以下（含35)，可在体温单录入栏录入35，系统在35横线下自动生成“不升”.,体温曲线的绘制,（5）两次体温相差1.5或2 应核实，核实后在体温符号的上方用蓝色笔“V”标记，如复试的体温与初试的体温有出入，记录复试的体温，并 以“V”标记.,体温曲线的绘制,（6

5、）需密切观察体温的患者，其中是体温单上规定时间测得体温照常填写，其他时间测得和体温记录在相应的护理 记录单上.,体温曲线的绘制,（7）若患者拒测体温或请假外出，在40 42之间填写“拒测”或“请假”。,体温记录次数具体情况一览, 常规体温每日15:00测试1次 当日手术患者7:00、19;00各加试1次，手术后3天内每天常规测试2次(7:00、15:00）. 新入院病人即时测，如T37.5，每4小时测试1次，如患者体温在38以下者，23:00和3:00酌情免试。体温正常后连测3次，再改常规体温，,一、将测量后的脉搏用红笔绘制在体温单上，用红点“”表示，两次相邻的脉搏用红线相连,脉搏的绘制及记录

6、,二、如出现绌脉，将测量后的心率用红笔绘制在体单上，用红圈“” 表示，两次相邻的心率用红线相连.绌脉时的脉搏和心率之间划斜线填充.,脉搏的绘制及记录,三、如脉搏和心率在同一点上时，应先绘制脉搏符号，外画心率符号，表示方法为“”,脉搏的绘制及记录,四、如体温和脉搏在同一点上时，应先绘制蓝色体温符号，外画红圈，以表示脉搏,脉搏的绘制及记录,呼吸：以阿拉伯数字填写在相应的呼吸格内，表述每分钟呼吸次数，上下交替记录，第一次呼吸应记录在下方，使用呼吸机患者的呼吸以R表示,呼吸的书写,一、血压（mmHg)： 用数字表示，新入院当日和每周测一次血压并记录，若为下肢血压应标. 录入显示：收缩压/舒张压.,特殊项目栏,二、出入量（ml） 记录24小时出、入总量，录入一日栏内，不足24小时者按实际际时数记录.例20h:600,特殊项目栏,。,三、大便次数： （1）应在15:00测试体温时询问24小时内大便次数，录入到相应栏内. （2）灌肠以“E”表示，如：“2/E” 表示灌肠后大便2次；“3/2E”表示灌肠2次后大便3次；“12/E”表示灌肠前自解1次、灌肠后大便2次；大便失禁用“”、“”表示人工肛门,特殊项目栏,四、体重： 新入院当日和每周测一次体重并记录，因病情等原因不能测体重者，此栏内按患者情况记录“平车”或“卧床”，病情允许情况下补测,特殊项目栏,谢谢,