医院住院患者外出告知书(2页).doc

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-医院住院患者外出告知书-第 2 页医院住院患者外出告知书患者姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号 身份证号 尊敬的患者：您因病住院期间宜安心治疗，您目前的疾病状况不宜外出。而且医保报销也有规定：患者办理住院手续期间离院不在医院住院治疗，医保不予以报销费用。外出有以下风险，有可能对您疾病、健康甚至生命造成不利影响：1、您的病情加重或恶化甚至危及生命；2、您原有治疗取得的效果可能丧失；3、您病情变化时不能得到及时诊治；4、您可能失去最佳诊治疾病的时机；5、您可能出现医疗以后的其他意外；6、其他：综上所述，我们建议您住院期间不要外出。告知人签名： 签名时间： 年 月 日患者意见：医务人员已将外出可能发生的风险向我告知，我明白本人的外出行为可能出现上述风险及其它不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人愿意承担外出引发的一切风险、后果以及由此带来的法律责任。患者签名：“我已经了解外出风险，我坚持外出”（患者抄写）患者近亲属/法定监护人签名： 与患者关系： 联系电话： 患者近亲属/法定监护人身份证号码： 签名时间： 年 月 日 时 分 签名地点：