病历质量检查(5页).doc

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1、-病历质量检查-第 5 页1、病案首页缺项扣5分；2、主诉有缺陷扣1分；3、现病史缺陷扣1分；4、家族史缺陷扣1分；5、个人史缺陷扣2分；6、首次病程录缺陷扣4分；7、诊断与描述不符扣2分；8、无相关辅助检查支持联合使用抗生素扣5分；9、诊断主次颠倒扣2分；10、查房记录缺陷扣10分；11、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分；临时医嘱护士执行时间错误扣2分；12、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分；13、无入院相关告知书扣2分。14、体温单填写不规范扣2分；以上病历扣除分数59分本病历得分41分1、病案首页缺项扣5分；2、主诉有缺陷扣1分；3、现病史缺陷扣1分；4、家族史缺陷扣1分；

2、5、个人史缺陷扣2分；6、辅助检查抄写缺陷扣2分；7、查房记录缺陷、无相关指导治疗意见扣10分；8、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分；临时医嘱护士执行时间错误扣2分；9、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分；10、出院带药医嘱混乱扣3分；11、化验单、报告单粘贴方式不规范，缺标记扣3分；12、无入院相关告知书扣2分；13、体温单填写不规范扣2分；以上病历扣除分数54分本病历得分46分1、病案首页缺项扣5分；2、主诉有缺陷扣1分；3、现病史缺陷扣1分；4、家族史缺陷扣1分；5、个人史缺陷扣2分；6、体格检查缺陷扣2分；7、出院诊断主次不分扣4分；8、首次病程录入院时间缺陷扣1分；9、诊

3、断依据缺陷扣2分；10、病程记录与医嘱不符扣2分；11、医嘱内有与病情无关的药物扣2分；12、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分；临时医嘱护士执行时间错误扣2分；13、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分；14、查房记录缺陷、无相关指导治疗意见扣10分；15、无入院相关告知书扣2分；16、体温单填写不规范扣2分；以上病历扣除分数59分本病历得分41分1、病案首页缺项扣5分；2、主诉与现病史不符扣3分；3、现病史缺陷扣1分；4、查房缺陷扣10分；5、诊断主次不分扣2分；6、辅助检查抄写缺陷扣2分；7、缺对检查结果异常的分析及相应处理意见扣4分；8、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分；9

4、、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分；临时医嘱护士执行时间错误扣2分；10、长期医嘱与临时医嘱内容混乱扣5分；11、化验单、报告单粘贴方式不规范，缺标记扣3分；12、无入院相关告知书扣2分；13、体温单填写不规范扣2分；以上病历扣除分数61分本病历得分39分1、出院记录有缺陷扣2分；2、入院诊断缺陷扣1分；3、主诉缺陷扣1分；4、现病史缺陷扣1分；5、鉴别诊断缺陷扣1分；6、诊断主次颠倒、初步诊断缺陷扣3分；7、查房记录缺陷扣10分；9、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分；临时医嘱护士执行时间错误扣2分；11、化验单、报告单粘贴方式不规范，缺标记扣3分；12、缺对检查结果异常的分析及相应处理意见扣4分；13、无入院相关告知书扣2分；14、体温单填写不规范扣2分；15、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分；以上病历扣除分数53分本病历得分47分