病程记录模板(首次病程记录、上级医师查房记录)(4页).doc

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1、-病程记录模板(首次病程记录、上级医师查房记录)-第 4 页首次病程记录（模板）2013-01-02 12:30:25患儿于博锴，男，1岁7个月，以“咳嗽5天，加重2天”为主诉于2013-01-02 12:30:25由门诊以“支气管炎”诊断收住入院。病例特点：1.（略）2.（略）3.（略）4.辅助检查：（有相关检查必须写。若入院时无相关检查应写：相关辅助检查已开出，待回报。）拟诊讨论：中医辨病辨证依据：患儿为稚阴稚阳之体，形体娇嫩，腠理疏松，且肺常不足，卫表不固，易受外邪侵袭。肺为娇脏，位于上焦，首先受之。目前季节以寒邪为主，但小儿阳常有余，阴常不足，感邪后很快化热，故目前以热为主。热邪犯肺则

2、使肺失宣肃，故见咳嗽。咽喉为肺胃之门户，热邪结聚于此，故见咽赤。舌质红，舌苔白厚，指纹浮紫均为风热之象。四诊合参，当属中医咳嗽范畴，本病病位在肺，证属风热犯肺，其病机为肺失宣肃，肺气上逆。预后良好。西医诊断依据：1. （略）2. （略）3. （略）4.辅助检查：相关辅助检查已开出，待回报。中医鉴别诊断：1. 本病可与哮病相鉴别：哮病以咳嗽、呼气相延长、哮鸣音为主症，多数无发热症状，常反复发作，多有过敏史，双肺听诊以哮鸣音为主。追问患儿家长，本次为患儿第二次发病，且患儿肺部听诊以湿啰音为主，故可排除。2. 本病可与顿咳相鉴别：顿咳以阵发性痉挛性呼吸困难为主，日轻夜重，进行性加重，咳毕有鸡鸣样回声

3、，甚则呕吐痰涎，病程较长，有传染性，可引起流行。本病可排除。西医鉴别诊断：1.本病可与支气管异物相鉴别：吸入异物可使支气管完全或不完全堵塞而致肺不张或肺气肿，继发感染则类似肺炎或合并肺炎。但根据异物吸入史，突然出现呛咳以及胸片可鉴别。本例患儿不支持。2.本病可与肺结核相鉴别：婴幼儿活动性肺结核表现为发绀、气促，但肺部体征阴性。一般有结核接触史，结核菌素试验阳性，血清结核抗体检测以及胸片可鉴别。本例患儿可排除。初步诊断：中医诊断：咳嗽 风热犯肺西医诊断：急性支气管炎诊疗计划：1. 儿科常规护理，I级护理。2. 陪护一人，防跌伤、防坠床，清淡饮食。3. 完善相关检查（血、尿、便常规，胸片）以明确诊

4、断。4. 西医治疗： 止咳化痰：注射用盐酸溴己新葡萄糖注射液 3mg 静滴 每日一次； 抗感染：注射液用头孢噻肟 0.6g 静滴 每12h一次； 抗病毒：利巴韦林注射液 0.1g 静滴 每日一次。5. 中医治疗： 清热解毒：喜炎平注射液 2ml 静滴 每日一次； 化痰止咳：鱼腥草止咳糖浆 8ml 口服 每日三次； 辅以耳穴压豆治疗以调理脾胃、止咳化痰，每次按压30s，每天3-5次，3-7天更换一次，双耳交替。穴位贴敷（天突、膻中、肺俞、膏肓）加强止咳化痰功效； 拟明日予中药汤剂口服，以疏风宣肺、止咳化痰，处方以桑菊饮加减，具体方示如下： 桑叶8g 连翘8g 薄荷6g（后下） 金银花12g黄芩6

5、g 前胡8g 蜜紫菀8g 瓜蒌皮8g款冬花8g 紫苏叶8g 炒白术10g 焦山楂10gX5剂 水煎服煎药方法：头煎加水300ml，煎20分钟，取汁200ml，二煎加水200ml，煎半小时，取汁100ml，两煎混合分2次饭后温服。 医师签名： 要求：住院当天所有开出的医嘱必须都在首次病程中有反应。包括相关辅助检查及治疗。XX主治医师查房记录2013-01-03 10:30:25今日XX主治医师查房，病史汇报：患儿于博锴，男，1岁7个月，以“咳嗽5天，加重2天”为主诉收住入院。【其母代诉，患儿于5天前受凉后出现咳嗽，每次1-2声，干咳无痰，家长自行给予“蒲地兰消炎口服液1/2支 日3次、小儿止咳糖

6、浆2勺 日3次”口服，患儿症状未有明显好转。昨日重复受凉后患儿咳嗽症状加重，每次3-4声，并出现流清涕。为求进一步系统诊治，今日就诊于我院门诊，门诊以“支气管炎”收住我科，刻下症见：患儿神志清，精神差，咳嗽，无痰，无恶心、呕吐，无发热，纳食差，睡眠不佳，大小便正常，舌质红，舌苔白厚，指纹浮紫。】【查体内容】。【辅助检查内容】。XX主治医师查房后指示：患儿为稚阴稚阳之体，形体娇嫩，腠理疏松，且肺常不足，卫表不固，易受外邪侵袭。肺为娇脏，位于上焦，首先受之。目前季节以寒邪为主，但小儿阳常有余，阴常不足，感邪后很快化热，故目前以热为主。热邪犯肺则使肺失宣肃，故见咳嗽。咽喉为肺胃之门户，热邪结聚于此，

7、故见咽赤。舌质红，舌苔白厚，指纹浮紫均为风热之象。四诊合参，属中医咳嗽范畴，本病病位在肺，证属风热犯肺，其病机为肺失宣肃，肺气上逆。预后良好。本病可与以下疾病相鉴别：本病可与哮病相鉴别：哮病以咳嗽、呼气相延长、哮鸣音为主症，多数无发热症状，常反复发作，多有过敏史，双肺听诊以哮鸣音为主。追问患儿家长，本次为患儿第二次发病，且患儿肺部听诊以湿啰音为主，故可排除。本病可与顿咳相鉴别：顿咳以阵发性痉挛性呼吸困难为主，日轻夜重，进行性加重，咳毕有鸡鸣样回声，甚则呕吐痰涎，病程较长，有传染性，可引起流行。本病可排除。目前诊断：中医诊断：咳嗽-风热犯肺 西医诊断：急性支气管炎 治疗上，予儿科常规护理，I级护

8、理，防跌伤、防坠床，清淡饮食，完善相关检查（血、尿、便常规，胸片）以明确诊断。予盐酸溴己新、鱼腥草止咳糖浆化痰止咳，予头孢噻肟抗感染，予利巴韦林抗病毒，予喜炎平清热解毒，辅以耳穴压豆治疗以调理脾胃、止咳化痰，每次按压30s，每天3-5次，3-7天更换一次，双耳交替。穴位贴敷（天突、膻中、肺俞、膏肓）加强止咳化痰功效。今日予中药汤剂口服，以疏风宣肺、止咳化痰，处方以桑菊饮加减，具体方示如下：桑叶8g 连翘8g 薄荷6g（后下） 金银花12g黄芩6g 前胡8g 蜜紫菀8g 瓜蒌皮8g款冬花8g 紫苏叶8g 炒白术10g 焦山楂10gX5剂 水煎服煎药方法：头煎加水300ml，煎20分钟，取汁200

9、ml，二煎加水200ml，煎半小时，取汁100ml，两煎混合分2次饭后温服。XXX（副）主任医师查房记录2013-01-04 10:30:25今日XXX（副）主任医师查房，病史汇报：患儿于博锴，男，1岁7个月，以“咳嗽5天，加重2天”为主诉收住入院。【其母代诉，患儿于5天前受凉后出现咳嗽，每次1-2声，干咳无痰，家长自行给予“蒲地兰消炎口服液1/2支 日3次、小儿止咳糖浆2勺 日3次”口服，患儿症状未有明显好转。昨日重复受凉后患儿咳嗽症状加重，每次3-4声，并出现流清涕。为求进一步系统诊治，今日就诊于我院门诊，门诊以“支气管炎”收住我科，刻下症见：患儿神志清，精神差，咳嗽，无痰，无恶心、呕吐，

10、无发热，纳食差，睡眠不佳，大小便正常，舌质红，舌苔白厚，指纹浮紫。】【查体内容】。【辅助检查内容】。XXX（副）主任医师查房后指示：目前诊断明确。中医诊断：咳嗽-风热犯肺 西医诊断：急性支气管炎 本病可与支气管异物相鉴别：吸入异物可使支气管完全或不完全堵塞而致肺不张或肺气肿，继发感染则类似肺炎或合并肺炎。但根据异物吸入史，突然出现呛咳以及胸片可鉴别。本例患儿不支持。本病可与肺结核相鉴别：婴幼儿活动性肺结核表现为发绀、气促，但肺部体征阴性。一般有结核接触史，结核菌素试验阳性，血清结核抗体检测以及胸片可鉴别。本例患儿可排除。治疗上，同意目前治疗方案，中药以疏风宣肺、止咳化痰桑菊饮加减，继观。要求：主治医师查房和主任医师查房一个要求中医内容，一个要求西医内容。查房后指示：要求体现1）明确诊断2）鉴别诊断3）治疗方案4）上级医师指示的检查、治疗方案、用药改变等均需记录在病程中。