痹病(类风湿关节炎)诊疗方案(8页).doc

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1、-痹病(类风湿关节炎)诊疗方案-第 8 页痹病（类风湿关节炎）诊疗方案一、诊断（一） 疾病诊断1中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.1-94）。痹病是由风寒湿邪客于关节，气血痹阻，导致以小关节疼痛、肿胀、晨僵为特点的疾病。2西医诊断标准：参照1987年美国风湿病学会修订的类风湿关节节炎分类标准和2009年ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准。（1）1987年美国风湿学会修订的“类风湿关节炎分类标准”晨僵至少1小时（6周）。3个或3个以上关节区的关节炎（6周）。腕、掌指关节或近端指关节炎（6周）。对称性关节炎（6周）。皮下结节。手X线改变。类风湿

2、因子阳性。有上述七项中四项者即可诊断为“类风湿关节炎”（2）2009年ACR/EULAR的“类风湿关节炎分类标准”A：受累关节-1个大关节（0分）-2-10大关节（1分）-1-3小关节（有或没有大关节）（2分）-4-10小关节（有或没有大关节）（3分）-超过10个小关节（至少一个小关节）（5分）B：血清学（至少需要1项结果）-RF和抗CCP抗体阴性（0分）-RF和抗CCP抗体，至少有一项是低滴度阳性。（2分）- RF和抗CCP抗体，至少有一项是高滴度阳性。（3分）C：急性期反应物（至少需要1项结果）-CRP和ESR均正常（0分）-CRP和ESR异常（0分）D：症状持续时间-6周（0分）-6周（

3、1分）注：在A-D内，取病人符合条件的最高分。例如，患者有5个小关节和4个大关节受累，评分为3分。（二） 证候诊断1风寒湿证：肢体关节疼痛或肿胀或冷痛或重着，游走不定，或疼痛较剧，痛有定处，遇寒则重，得热则减，或肌肤麻木不仁，手足沉重，或见恶风发热或恶风畏寒或关节局部不红，触之不热，关节屈伸不利，或见纳少泛恶，舌质淡红或暗红或淡胖，苔薄白或白腻，脉浮紧或沉紧或弦缓或濡。2风湿热证：肢体关节红肿热痛，得冷稍舒，痛不可触，关节屈伸不利，兼发热，口渴，多汗，大便干，小便黄，舌质红，苔黄或黄腻，脉滑数或濡滑。3寒热错杂证：肢体关节红肿热痛，但局部畏寒，或自觉发热触之不热，肢体关节屈伸不利，得温则减，甚

4、则僵硬强直，或伴有身热不扬，舌质红苔白或舌质淡苔黄，脉弦或弦数。4肝肾亏虚证：痹病日久不愈，关节屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软。或畏寒肢冷，阳痿，遗精，或骨蒸劳热，心烦口干，舌质淡红，舌质红苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。5痰瘀痹阻证：痹病日久，肌肉关节刺痛，固定不移，或关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或重着，或关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑。面色黯黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多，舌质紫暗或有瘀斑，苔白或白腻，脉沉细涩或沉滑。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药1风寒湿证治法：祛风散寒，除湿通络。方药：乌头汤加减：川乌、麻黄、芍药、黄芪、甘草等。中成药：金乌骨痛胶囊、附桂骨痛胶囊、

5、通络开痹片、附马开痹片等。2风湿热证治法：清热通络，祛风除湿。方药：白虎桂枝汤合宣痹汤加减：生石膏、知母、桂枝、粳米、甘草、防已、杏仁、滑石、薏苡仁、连翘、枙子、半夏、蚕砂、赤小豆等。中成药：通滞苏润江胶囊、肿节风片、痛风定胶囊等。3寒热错杂证治法：温经散寒，清热除湿。方药：桂枝芍药知母汤加减：桂枝、芍药、知母、甘草、麻黄、生姜、附子、白术、防风等。4肝肾亏虚证治法：培补肝肾，通络止痛。方药：独活寄生汤加减：独活、桑寄生、秦艽、防风、细辛、当归、川芎、熟地黄、芍药、杜仲、牛膝、人参、甘草、桂枝、茯苓等。中成药：仙灵骨葆胶囊、骨愈灵胶囊、强骨胶囊等。5痰瘀痹阻证治法：化痰祛瘀，搜风通络。方药：双

6、合汤加减：桃仁、红花、当归、川芎、白芍、茯苓、半夏、陈皮、白芥子、竹沥、姜汁等。中成药：血塞通分散片、大活络丸、小活络丸等。（二）辩证选择静脉滴注中药注射液1各证候均可选用具有调整骨代谢作用的中药注射液静脉滴注，例如注射用鹿瓜多肽等。2根据病情，可选用具有活血化瘀作用的中药注身液静脉滴注，例如丹参类注身液、血塞通注射液、川芎嗪注射液等。（三）针炙疗法根据病情，可辨证选取肩髃、肩髎、曲池、尺泽、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、昆仑、太溪、解溪等穴位；或根据疼痛肿胀部位采服局部取穴或循经取穴。针刺时根据寒热虚实不同配合针刺泻法、补法，或点刺放血、穴位注射。（三） 外治法根据病情临床实际，选择中药

7、外敷、中药离子导入、中药泡洗、中药薰治、中药全身浸浴、中药穴位贴敷等。辩证选用外用药物，如偏寒湿痹阻者，酌情选 用驱风散寒除湿、温经通络药物，偏湿热痹阻，酌情选用清热除湿、宣痹通络之品，偏痰瘀痹阻者，酌情选用活血行瘀、化痰通络之品等。（四） 手法治疗根据病情，可配合手法按摩治疗。（五） 其他疗法1关节腔积液者，行关节腔穿刺术；2根据病情选用长圆针闭合术，以改善关节功能；3根据病情，可进行关节康复治疗；伴发骨质疏松症证患者，可使用骨质疏松治疗康复系统进行冶疗。（七）手术治疗关节严重畸形者，可行手术治疗。（八）调摄与护理1心理调摄帮助患者保持心情愉快，增强战胜疾病的信心。2饮食起居调摄忌食肥甘厚味

8、及辛辣之品，禁饮酒；避风寒、慎劳累。3护理（1）活动期关节护理：病情活动期应注意休息，减少活动量，尽量将病变关节固定于功能位，如膝关节、肘关节应尽量伸直。（2）缓解期关节功能锻炼护理：病情稳定时应及时注意关节功能锻炼，如慢步、游泳锻炼全身关节功能；捏核桃或握力器，锻炼手指关节功能；双手握转环旋转，锻炼腕关节功能；脚踏自行车，锻炼膝关节；滚圆木，踏空缝纫机，锻炼踝关节等。三、疗效评价（一）评价标准1中医证候学评价：参照中药新药临床研究指导原则：试行的中医症状分级、疗效评价，动态观察中医证候的改变；2疾病活动度评价：参照国际DAS（disease activity score for rheuma

9、toid arthritis）28评分评价疾病活动度；3疾病疗效评价：参照2002年ACR20、50、70标准。（二）评价方法分别于入院、出院时，采用中医证候学评价、DAS28评分、ACR评价对患者进行评价。1 中医证候评价方法（1）症状分级标准：关节疼痛0分：关节不疼或疼痛消失1分：疼痛轻，尚能忍受，或仅劳累或天气变化时疼痛，基本不影响工作2分：疼痛较重，工作和休息均受到影响3分：疼痛严重，难以忍受，严重影响休息和工作，需配合使用止痛药物关节肿胀0分：关节无肿胀或肿胀消失1分：关节轻度肿胀，皮肤纹理变浅，关节的骨标志仍明显2分：关节中度肿胀，并节肿账明显，皮肤纹理基本消失，骨标志不明显3分：

10、关节重度肿胀，关节肿胀甚，皮肤紧，骨标志消失关节压痛0分：关节无压痛或痛消失1分：轻度压痛，患者称有痛2分：中度压痛，患者尚能忍受，皱眉不适等3分：重度压痛，痛不可触、压挤关节时患者很痛，将手或肢体抽回关节屈伸不利0分：关节活动正常1分：关节活动轻度受限，关节活动范围减少1/32分：关节活动明显受限，关节活动范围减少1/33分：关节活动严重受限，关节活动范围减少1/2，甚或僵直晨僵0分：无1分：晨僵1h2分：晨僵1h、2 h3分：晨僵2 h关节局部发热0分：关节局部无发热1分：关节局部发热疼痛夜甚0分：未出现疼痛夜间加重1分：疼痛夜间加重舌质暗红0分：正常1分：舌质暗红（2） 疗效评价：有效率

11、=治疗前积分-治疗后积分治疗前积分 临床缓解：中医临床症状基本缓解，证候积分减少70% 显效：中医临床症状明显改善，证候积分减少50% 有效：中医临床症状好转，证候积分减少20% 无效：中医临床症状无改善，甚或加重，证候积分减少不足20%。2疾病活动度评价方法：参照国际DAS（disease activity score for rheumatoid arthritis）28评分评价疾病活动度。需要：关节压痛数（0-28个）关节肿胀数（0-28个）ESR（mm/h）VAS患者总体健康评价（mm）详细记录上述指标，根据以下公式计算DAS28分数。DAS28=0.56*sqrt(tender28)

12、+0.28*sqrt(swollen28)+0.70*ln（ESR）+0.014*GH3ACR评价方法1）完全缓解：炎症性关节痛消失；无晨僵；无疲劳；关节检查中未发现滑膜炎；影像学资料不提示骨关节进行性破坏；血沉（ESR）、或C-反应蛋白（CRP）水平正常。2）ACR70：、触痛关节数减少70%；、肿胀关节数减少70%；、以下五条中三条好转70%；患者对疼痛的评估；患者对疾病活动的整体评估；医生对疾病活动的整体评估；患者对活动能力的自我评估（健康评估问卷HAQ）；急性时相反应物（ESR或CRP）。3）ACR50：、触痛关节数减少50%；、肿胀关节数减少50%；、以下五条中三条好转50%；患者对

13、疼痛的评估；患者对疾病活动的整体评估；医生对疾病活动的整体评估；患者对活动能力的自我评估（健康评估问卷HAQ）；急性时相反应物（ESR或CRP）。4）ACR20：、触痛关节数减少20%；、肿胀关节数减少20%；、以下五条中三条好转20%；患者对疼痛的评估；患者对疾病活动的整体评估；医生对疾病活动的整体评估；患者对活动能力的自我评估（健康评估问卷HAQ）；急性时相反应物（ESR或CRP）。四、难点分析本病的病因病机复杂，病势缠绵，病程冗长，且易转成五脏痹，其中尤以肺痹常见，即西医称为“肺间质纤维化”，临床表现为反复咳嗽、咯痰，胸闷、气喘等，是临床上的治疗难点。痹病日久，出现气阴两虚，痰瘀阻肺，则形成肺痹，临床上可给予补肺滋肾，化痰活血之方药治疗，如：太子参、熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、麦冬、五味子、丹皮、泽泻、黄芪、百合、胡桃肉、丹参、紫菀、川贝母、紫菀、款冬花等。五、住院天数1520天左右。六、住院费用控制在500010000元左右。七、疗效分析、总结和评估报告 在王主任和冯主任的领导下，风湿科根据以上的诊疗方案，在2011年度类风湿关节炎的门诊及住院患者数约3500及342人次，费用约460元/周、平均住院天数25天；平均住院费用8829元。临床治愈约15%，显效约36%，有效约46%，无效约3%。