神经科护理常规 神经重症医学科(68页).doc

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1、-神经科护理常规 神经重症医学科-第 67 页一 缺血性脑卒中（脑梗塞）护理常规二 高血压性脑出血护理常规三 蛛网膜下腔出血（SAH）护理常规四重症肌无力（MG）护理常规五运动神经元病（MND）护理常规六帕金森病（PD）护理常规七脊髓亚急性联合变性护理常规八多发性硬化（MS）护理常规九吉兰巴雷综合征GBS）护理常规十病毒性脑炎护理常规十一新型隐球菌脑膜炎护理常规十二周期性瘫痪护理常规十三癫痫（EP）护理常规十四眩晕护理常规十五 颅内压增高护理常规十六 脑血管介入检查及治疗术护理常规十七 腰椎穿刺术护理常规十八 预防吸入性肺炎护理常规十九 气管切开护理常规二十 便秘患者护理常规二十一 肛周皮肤破

2、损危险患者护理常规二十二、神经系统的评估二十三脑室引流管护理二十四机械通气的护理一 缺血性脑卒中（脑梗塞）护理常规相关知识缺血性脑卒中即脑梗死，是指各种原因所致的脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。脑梗死是脑血管疾病（CVD）的最常见类型，通常分脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。护理问题/关键点1躯体移动障碍2吞咽困难3交流障碍4颅内压增高5.脑疝6抑郁7肺部感染8消化道出血9尿路感染10.压疮11下肢深静脉血栓形成12外伤坠床13气切护理14经鼻胃管/胃肠造瘘管饲护理15教育需求即刻评估早期识别脑卒中（FAST）1 检查面部（Face）：让患者笑或者露出牙齿，

3、观察有无面部肌肉减弱，出现一侧面瘫，或者笑脸不对称2 检查肢体（Arm）：让患者将双手抬起，观察有无一侧肢体麻木，无力，行走困难3 检查说话（Speech）：让患者说话或重复一句话，注意有无口齿不清，言语困难或不能理解4 起病时间（time）：询问有无意识模糊或意识障碍，以及突发无法解释的头痛，了解症状、体征最早出现的时间即刻处理1 根据上述临床表现，考虑患者为新发脑卒中。立即汇报医生。2 吸氧测生命体征，脉搏氧饱和度。3 开通静脉（健侧肘正中留置18#-20#静脉留置针）。4 根据医嘱抽血查PT、APTT，联系做头颅CT。5 暂时禁食，床头抬高30。6 如CT提示为急性缺血性卒中，患者年龄在

4、18-75岁，脑功能损害的体征持续，发病4-5小时内，可考虑静脉溶栓治疗。发病4.56小时的患者可考虑行动脉溶栓，后循环梗塞伴意识障碍者时间可延至12小时内。7 rtPA（重组组织型纤溶酶原激活剂）静脉溶栓治疗护理：raPA剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），先静脉推注10%（1min），其余剂量连续静滴，60min滴完。治疗中按医嘱进行神经功能评估，血压监测。24小时内不用抗凝、抗血小板药，避免放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，报告医生，紧急进行头颅CT检查，排除脑出血。8 动脉溶栓治疗护理：常规脑血管介入检查及治疗

5、术前准备（苯巴比妥针0.lg，阿托品针0.5mg），会阴部备皮及留置导尿等。术后观察生命体征、神志、瞳孔、言语、运动及穿刺局部情况。患者出现头痛、恶心、呕吐、出汗、视物模糊、言语障碍、肢体肌力下降、穿刺局部出血、血肿等临床表现，须报告医生，以及时发现脑水肿、脑出血、脑梗死、脑血管痉挛、穿刺点出血等常见并发症。初始评估1 生理状态1.1 生命体征、心律、呼吸形态、脉搏氧饱和度、呼吸音。测血压时须测双上肢血压，左右相差20mmHg，报告医生1.2 GCS、瞳孔大小及对光反应、肌力、肌张力、言语功能、视觉、头痛情况1.3 腹部体征1.4 大小便1.5 皮肤情况1.6 指测血糖水平2 进食、营养状况2

6、.1 是否需要营养科会诊2.2 能否自行进食，吞咽功能、胃纳及饮食情况3 活动能力3.1 是否需要康复科会诊3.2 有无跌倒/坠床的风险4 实验室检查，CT或MRI结果5 心理/社会状态：家庭支持，经济状况，宗教信仰6 过去疾病、手术史，用药情况7 出院计划持续评估1 GCS、生命体征、瞳孔大小及对光反应、肌力及肌张力变化、言语功能2 注意有无意识障碍加深、头痛、呕吐等颅内压升高的表现3 脉搏氧饱和度、面色、呼吸频率、节律及呼吸音变化，及早发现肺部感染及呼吸衰竭4 有无心律失常，特别是致命性心律失常5 监测血压。发病一周内，如血压不超过220/l20mmHg，一般不作降压处理6 血糖（空腹+三

7、餐后2小时x3天），随后根据医嘱监测血糖。血糖11.1mmol/l，需通知医生7 注意有无面舌瘫及视物障碍8 检查咽反射，评估吞咽功能，了解饮水试验结果9 有无精神、情感障碍10 大小便情况：有无大小便失禁、尿潴留、便秘11 了解辅助检查结果：如胸片(CXR)、EKG、头颅CT、CTA、MRl、MRA、DSA、经颅多普勒超声检查（TCD）、下肢深静脉彩超、心脏彩超等报告及阳性意义；实验室检查：如血常规、出凝血常规、血生化、D二聚体(DDI)、血同型半胱氨酸、叶酸、VitB12、血液流变学等12 评估有无卒中高危因素：如高血压(HNT)、糖尿病（DM）、高血脂、TTA反复发作、吸烟、饮酒史、心脏

8、疾病、肥胖、久坐生活方式、已有的脑梗塞病史、高同型半胱氨酸血症及代谢综合征等13 注意有无肺部感染、压疮、尿路感染、深静脉血栓、肺栓塞、颅内压增高、癫痫、上消化道出血、抑郁等并发症14 关注患者及家属的心理状况，对疾病的认识和学习的需要15 日常生活自理能力评估16 康复的介入及效果干预措施1 心理护理 对有抑郁的患者按医嘱予抗抑郁药物。2 饮食2.1 吞咽功能正常患者给予低盐低脂饮食，糖尿病患者予糖尿病饮食，戒烟酒。2.2 轻度吞咽困难患者，给予半流质糊状饮食。2.3 中重度吞咽困难患者，予留置胃管，按医嘱鼻饲。2.4 一月后仍有吞咽困难，建议胃造瘘，管饲营养液。3 体位与活动3.1 急性期

9、一周内卧床休息为主，每2小时翻身，CPF（有禁忌症除外）。3.2 偏瘫侧肢体处于良肢位，抬高患肢，促进血液回流，防止肿胀（不建议在患肢输液）。3.3 双下肢尽量避免输液，以免增加下肢深静脉血栓形成的风险。3.4 指导患者及家属进行有计划的肢体功能锻炼。4 基础护理4.1 保持口腔、会阴清洁，必要时口腔、会阴护理每日2次。4.2 保持皮肤清洁、干燥、完整。4.3 留置导尿管护理。5 呼吸道护理5.1 不推荐常规吸氧，但有下列情况：如脉搏氧饱和度低于95%、意识障碍、呼吸困难、胸闷等，给予鼻导管吸氧，必要时改面罩吸氧。5.2 协助翻身、拍背（无禁忌时），鼓励做有效的咳嗽咳痰。5.3 对年老体弱无力

10、咳嗽咳痰、昏迷、舌根后坠者，床边备口咽通气管及负压吸引装置，及时吸痰。必要时行气管插管或气管切开术，按气管插管或气管切开护理常规护理。6 保持大便通畅。7 安全护理：床栏拉起，家属陪护，预防跌倒/坠床、拔管、烫伤等意外事件。8 根据医嘱监测血压、血糖，按缺血性脑卒中临床路径要求，及时汇报处理。9 用药注意事项：9.1 抗凝药与抗血小板聚集药的副作用：如消化道出血、皮下及皮肤出血、牙龈及鼻出血等。使用华法令时，注意药物与食物的相互作用，根据医嘱监测PT，根据INR调整剂量（卒中治疗指南建议INR维持在2-3，75岁以上1.6-2.5为宜）。9.2 抗凝药皮下注射在腹部脐周5cm以外，注射时不排气

11、、不回抽回血，注射后多按压。9.3 降纤药物如巴曲酶注射液，用药后可能有出血或止血延缓现象。用药时间需1小时。治疗前及治疗期间，根据医嘱监测纤维蛋白原（FG），并注意临床症状。9.4 阿司匹林在饭后半小时服用，减少胃肠道反应。9.5 甘露醇快速滴注，防止渗出，按医嘱记尿量或进出量，监测血电解质等。9.6 高同型半胱氨酸血症患者使用叶酸、甲钴铵、VB6治疗。9.7 脑保护治疗：银杏达莫或银杏叶提取物、吡拉西坦、依达拉奉、马来酸桂哌齐特等，掌握各种药物使用的要求、作用和副作用。银杏达莫配置后6小时内用完。吡拉西坦如用于降颅压，应于10分钟内快速滴注。马来酸桂哌齐特注射液须缓慢滴注，100ml/小时

12、。9.8 胰岛素：注射后关注患者进餐情况，密切注意低血糖反应。9.9 降脂药如阿伐他汀钙片：同时有稳定动脉粥样斑块作用。使用时需监测肝功能，注意胃肠道反应。教育1 戒烟酒，有规律生活，合理饮食：如低盐、低脂、糖尿病饮食。2 防误吸，见预防吸入性肺炎的护理常规。3 正确摆放良肢位，被动关节运动，主动运动，康复训练要循序渐进、持之以恒。4 安全防范宣教：如防坠床/跌倒、各类管道管理、约束具的使用。5 常用药物作用及副作用：如抗凝药、降纤药、抗血小板聚集药、降压药、降糖药、降脂药等。按医嘱用药，不要擅自停药或改药。6 定期门诊复查：血压、血糖、血脂、心脏功能及神经功能恢复情况，积极控制卒中危险因素，

13、防止卒中再发。7 出现头昏、头痛、视物模糊、言语障碍、肢体麻木、无力等症状，及时就诊。8 需要配备的仪器及使用方法：如血压计、血糖仪、胰岛素笔等。二 高血压性脑出血护理常规相关知识高血压性脑出血是高血压病最严重的并发症之一，常发生于5070岁，男性略多，冬春季易发。多见于老年人，但在年轻的高血压病人也可发病。高血压病常导致脑底的小动脉发生病理性变化，突出的表现是在这些小动脉的管壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、缺血和坏死，削弱了血管壁的强度，出现局限性的扩张，并可形成微小动脉瘤。高血压性脑出血即是在这样的病理基础上，因情绪激动、过度脑力与体力劳动或其他因素引起血压剧烈升高，导致已病变的脑

14、血管破裂出血所致。其中豆纹动脉破裂最为多见，其他依次为丘脑穿通动脉、丘脑膝状动脉和脉络丛后内动脉等。护理问题/关键点1颅内压增高2肢体瘫痪3语言障碍4脑神经损伤5再出血6呼吸道管理7气管切开护理8康复9其他并发症护理10教育需求 初始评估1 基础的生命体征、疼痛2 基础的神经系统体征：意识（GCS）、瞳孔、运动、语言、脑神经、感觉、反射3 CT或MRI的结果，血常规、出凝血功能检验报告。4 过去史：高血压、高血脂、脑卒中、糖尿病、血液病等5 服药情况：有无服用降压药、抗凝药，所用药物的种类、用法、时间等6 病程及此次发病的诱因：有无精神紧张、劳累、睡眠不足、情绪激动、用力排便等持续评估1 生命

15、体征2 神经系统症状及体征：意识、瞳孔、肌力、肌张力、言语、感觉等3 营养状况：有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况4 患者及家属对疾病的认识程度，有无焦虑、恐惧5 家庭支持情况6 病情及主要症状：主要取决于出血的部位和出血量6.1 壳核是高血压脑出血最常见的出血部位。壳核出血可出现偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲，病灶在主侧半球时有失语、偏侧忽视。大量出血可有意识改变、脑疝等表现。6.2 丘脑出血时对侧轻偏瘫，深浅感觉同时障碍。可出现精神障碍，表现为情感淡漠、视幻觉及情绪低落，还会有言语、智能方面的改变。6.3 脑桥出血：临床表现为突发头痛、呕吐、眩晕、复视、吞咽障碍、一侧面部发麻、交叉性瘫痪或偏瘫

16、、四肢瘫等症状。出血量大时，患者很快进入昏迷，出现双侧瞳孔呈针尖样、侧视麻痹、呼吸困难、有去大脑强直发作、中枢性高热、呕吐咖啡色胃内容物等临床表现，提示病情危急。6.4 小脑出血：发病突然，眩晕和共济失调明显，可伴有频繁呕吐及枕部疼痛。出血量不大时出现小脑症状，如病变侧共济失调，眼球震颤，构音障碍和吟诗样语言，无偏瘫。出血量增加时意识逐渐模糊或昏迷，呼吸不规则，最后枕骨大孔疝死亡。6.5 脑叶出血：表现为头痛、呕吐等，癫痫发作较其它部位出血常见，而昏迷较少见；根据累及的脑叶不同，出现局灶性定位症状。如额叶出血可有偏瘫、Broca失语（能理解、发音，但言语产生困难或不能）等；颞叶出血可有Wern

17、icke失语（听力正常，但不能理解他人和自己的言语）、精神症状；枕叶出血则有视野缺损等。6.6 脑室出血：出血量少时，表现为突发头痛、呕吐、脑膜刺激征，一般无意识障碍及局灶性神经缺失症状，血性CSF。出血量大者，很快进入昏迷或昏迷逐渐加深，病理反射阳性，常出现下丘脑受损症状及体征，如上消化道出血、中枢性高热、大汗、呼吸不规则等，预后差，大多迅速死亡。7 实验室检查：血常规、出凝血常规、肝肾功能、电解质、CSF等。8 特殊检查结果：头颅CT或CTA、MRI、MRA、DSA等。9 用药情况，药物的作用及副作用。10 康复的介入及效果。干预措施本病的基本治疗原则：脱水降颅压，减轻脑水肿；调整血压；防

18、止继续出血；减轻血肿造成的继发性损害，促进神经功能恢复；防止并发症。1 体位与活动：根据病情决定活动方式。1.1 早期安静卧床休息，尽量减少搬动。1.2 保持病房安静，减少探视，避免一切不良刺激，以免造成患者情绪激动。1.3 病情允许时抬高床头15-30，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。1.4 加强安全护理：意识障碍、肌力下降、年老体弱等患者，嘱家人24小时陪护并做好交接班工作；对烦躁不安或有精神症状者，根据医嘱给予镇静或减轻精神症状的药物，必要时使用约束具，防止坠床、跌倒、烫伤及拔管等意外发生。2 饮食2.1 清醒患者给予高热量、高蛋白和富含维生素、纤维素，易消化的食物。2.2 昏迷或吞咽障

19、碍患者留置胃管，给予肠内营养。2.3 保持大便通畅，3天无大便患者可用轻泻剂，忌高压大剂量灌肠。3 心理护理3.1 合理安排病房，为患者创造合适的治疗、康复环境（尽量避免偏瘫侧肢体靠墙）。3.2 向患者及家属解释疾病的发生、发展及转归等，消除顾虑。3.3 帮助患者得到更多的社会和家庭的支持。4 药物管理4.1 使用脱水药物：用药期间注意观察进出量是否平衡，有无脱水、低血钾等水、电解质紊乱情况；定时监测电解质，肝肾功能等。4.2 正确使用降压药物，监测血压：血压过高时，容易增加再出血的危险性，血压过低时，易造成脑灌注压不足，预后差。目前国际公认可接受的血压上限是180/l05mmHg。收缩压低于

20、90mmHg，应补充血容量，必要时谨慎使用升压药。5 监测生命体征：注意血压、脉搏、呼吸、体温、头痛的变化。6 遵医嘱监测神经系统体征：意识（GCS）、瞳孔、肌力、语言、反射。7 呼吸道管理7.1 不推荐常规吸氧，但有下列情况：如脉搏氧饱和度低于95%、意识障碍、呼吸困难、胸闷等，给予鼻导管吸氧，必要时改面罩吸氧。7.2 协助翻身、拍背（无禁忌时），鼓励有效的咳嗽咳痰。7.3 对年老体弱无力咳嗽咳痰、昏迷、舌根后坠者，床边备口咽通气管及负压吸引装置，及时吸痰，必要时行气管切切开术。8 气管切开护理 见气管切开护理常规。9 对癫痫、高热、烦躁、剧烈头痛、喷射性呕吐等症状明显的患者要及时给予对症处

21、理。禁止使用吗啡、哌替啶。10.指导患者避免做使颅内压增高的动作：如用力咳嗽、打喷嚏、屏气、用力排便等。11.1 眼睛护理：眼睑闭合不全的患者，可引起角膜损伤，可使用眼药水滴眼或眼膏涂于眼部，再用无菌纱布覆盖。11.2 口腔护理：对于张口呼吸者，可用生理盐水纱布覆盖囗鼻以湿润吸入空气，并及时清除口腔内分泌物。面瘫患者在做好口腔护理的同时，关注患者心理感受。嘱患者进食要缓慢，避免用力咀嚼，面部受凉。11.3 导尿管护理：尿失禁者，留置导尿管，定时夹放，做好会阴护理。必要时根据医嘱予膀胱冲洗。11.4 皮肤护理：压疮预报评估表12分的患者使用气垫床；卧床患者每2小时协助翻身一次，检查受压部位皮肤。

22、保持床单位平整和干燥。12.加强康复功能锻炼：对于肌力下降、失语、吞咽困难等患者，在病情许可的情况下，尽早请康复科会诊，进行康复功能锻炼（神经损伤在最初3个月内进行康复效果最明显）。13.1 脑水肿：脑出血后48小时脑水肿达高峰，维持3-5天或更长。脑水肿可使颅内压增高和导致脑疝，是脑出血主要死因。内科采用20%甘露醇、速尿、甘油果糖等脱水降颅压。病情加重者，做好术前准备，行外科手术治疗。详见神经外科颅内压增高护理常规。13.2 中枢性高热：主要由干丘脑下部散热中枢受损所致，表现体温迅速上升，出现39-40高热。解热镇痛剂无效，物理降温有效。13.3 水、电解质紊乱：由于神经内分泌功能的紊乱、

23、意识障碍、进食减少、呕吐、中枢性高热等原因，尤其应用脱水剂治疗时，可出现低钾血症、低钠血症和高钠血症等，应及时处理。关注进出量、电解质化验结果，注意正确补钾、补钠，低钠血症患者补钠速度不能过快。13.4 吞咽困难：给予饮食前，可先作做饮水试验（医生操作），评估患者是否存在吞咽困难、误吸的危险。中重度吞咽困难患者，给予插胃管鼻饲营养液；需长期鼻饲者（超过4周），应考虑经皮胃造瘘。13.5 应激性溃疡：患者出现呕吐咖啡色胃内容物、呃逆、腹胀、黑便等情况，应立即报告医生。根据医嘱予禁食、胃肠减压、补液、使用抑制胃酸分泌、保护胃粘膜等药物。13.6 感染：加强基础护理，预防肺部感染及泌尿系统感染。13

24、.7 其它并发症有：下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、肺水肿、心肌梗塞、癫痫等。教育1.树立战胜疾病的信心。有规律生活，保持情绪稳定、睡眠良好。2.注意天气变化，及时增减衣服，防止受凉及病情变化。3.戒烟限酒，低盐低脂饮食，多进食富含维生素、纤维素的食物，如新鲜蔬菜、水果。保持大便通畅。4.防止误吸，引起窒息肺部感染。具体见吸入性肺炎的预防宣教。5.存在偏瘫、面瘫，吞咽困难等情况，坚持康复功能锻炼。6.病情允许后，鼓励患者适当运动。每日进行可耐受的活动以不出现心悸、气促、乏力等症状为宜。加强安全意识：防止坠床、跌倒及烫伤等意外发生。7.宣教正确服用药物（名称、剂量、作用、用法和副作用）。根据医嘱调整

25、药物，不要自行停药、增减药量。8.定期监测血压。最好家庭备有血压计，学会正确测量血压、记录血压。将血压控制在较理想范围内。9.重视其他相关疾病的控制和治疗，如糖尿病、高血脂、肾病、心脏病、肥胖等。10.定期门诊复查：CT或MRI、血压、血糖、血脂、心脏功能及神经功能恢复情况，积极控制卒中危险因素，防止卒中再发。11.指导患者及家属，如出现病情变化，及时来医院就诊。三 蛛网膜下腔出血（SAH）护理常规相关知识蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，又称为原发性蛛网膜下腔出血，约占急性脑卒中

26、的10%，是一种非常严重的常见疾病。世界卫生组织调查显示中国发病率约为2.0/10万人年，亦有报道为每年6-20/10万人。还可见因脑实质内，脑室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔，称为继发性蛛网膜下腔出血。护理问题/关键点1头痛2发热3意识障碍4颅内压增高5脑疝6癫痫7再出血8脑血管痉挛9便秘10睡眠障碍11精神症状12教育需求初始评估1 基础生命体征2 神志、瞳孔、肌力，有无头痛、呕吐等3 有针对性地采集病史和体检即刻处理1 绝对卧床休息，床头抬高15-30。保持安静，避免情绪激动、用力排便、咳嗽、喷嚏等。2 建立静脉通路。3 遵医嘱予降压药、脱水剂、钙通道拮抗剂、

27、抗纤溶药等治疗。4 有精神症状、烦躁不安者，床栏拉起，防止坠床。必要时根据医嘱予止痛镇静药。持续评估1 了解起病形式，有无诱因和伴随症状2 头痛的评估：头痛的部位、性质、持续时间、缓解方式，有无诱因及其他伴随症状如大汗、恶心、喷射性呕吐等3 神经功能受损症状及体征：有无脑膜刺激征、偏瘫、失语、感觉障碍、复视、精神症状及癫痫发作等4 了解既往病史、用药和手术史：如有无颅内动脉瘤、脑血管畸形、高血压动脉硬化、冠心病，糖尿病、血液病、颅内肿瘤等，是否有抗凝治疗史5 血液化验结果：血常规、PT、APTT、血生化、免疫全套等，注意有无低血钠、低血钾6 脑脊液检查结果：均匀血性GSF7 头颅CT平扫：怀疑

28、SAH时，首选CT检查8 DSA：明确病因的金标准，检查时机为出血3天内和2-3周后9 其它检查：MRA、TCD（经颅多普勒）10 患者的心理状态：有无恐惧、紧张、焦虑等11 经济情况、家庭、社会支持12 药物作用和副作用干预措施1 头痛的护理1.1 绝对卧床4-6周，尽量减少搬动，需要移动患者时，应轻轻抬起头部，呈水平位，防止震动头部。1.2 强痛定、散利痛等止痛药止痛。1.3 按医嘱予降压、脱水、抗纤溶、防治血管痉挛等治疗。1.4 患者疼痛缓解后，与其一起讨论疼痛的原因和诱因，总结防治的方法，避免情绪激动，保持心态平和。2 心理支持2.1 保持环境安静、舒适，减少声光刺激，尽量减少打扰，必

29、要时使用镇静药。2.2 关心患者，及时、耐心地告知病情，消除恐惧、不安等不良心理。2.3 积极采取止痛措施，有效缓解头痛。3 发热者，及时采取降温措施，观察降温效果。4 做好术前准备和指导手术治疗或介入治疗。5 常用药物使用注意事项5.1 尽可能留置中心静脉。5.2 使用甘露醇脱水治疗时，需快速静脉滴入，防治药液外渗，关注尿量及电解质。5.3 尼莫同微泵维持，经外周静脉通路时，与生理盐水一路同进，防止静脉炎发生。注意监测血压。6 并发症的观察及护理6.1 观察神志、瞳孔、生命体征、头痛情况、肢体活动、电解质等。6.2 常见并发症包括再出血、脑血管痉挛、脑积水、癫痫、低钠血症。6.2.1 再出血

30、是SAH主要的急性并发症。发病后24小时内再出血风险最大，以后4周内再出血的风险均较高。病情稳定后突发剧烈头痛呕吐抽搐、意识障碍加深、昏迷、原有症状体征加重或重新出现。复查CT显示原有出血量增加，腰穿脑脊液含血量增多6.2.2 脑血管痉挛可引起昏睡、局灶性神经系统体征，通常在出血2-3天后出现，5-14天左右达高峰。经颅多普勒或脑血管造影可确诊。6.2.3 脑积水：多发生于出血后1周内。轻者嗜睡、精神运动迟缓，重者出现头痛、呕吐、意识障碍等。6.2.4 抢救设备及药物处于备用状态。教育1 饮食指导：饮食清淡、易消化、富含维生素和蛋白质，多吃新鲜水果和蔬菜，忌辛辣食物，不喝咖啡、浓茶，戒烟酒。2

31、 保持大便通畅，养成定时排便的习惯。必要时可使用缓泻剂、开塞露。3 保证充足的睡眠时间和较高的睡眠质量。4 保持良好心态，避免情绪激动、剧烈运动及重体力劳动。5 如确诊为动脉瘤或脑血管畸形，指导患者尽早手术。6 女性患者一到两年内避免妊娠和分娩。四重症肌无力（MG）护理常规相关知识重症肌无力是一种神经肌接头传递障碍的获得性自身免疫性疾病。病变主要累及神经肌肉突触后膜上乙酰胆碱受体。临床特征为部分或全身骨骼肌极易疲劳，通常活动后症状加重，经休息和使用胆碱酯酶抑制剂后症状减轻。护理问题/关键点1吞咽困难2呼吸肌麻痹3自理能力缺陷4误吸5感染6胃管鼻饲护理7跌倒/坠床8药物副作用9焦虑/恐惧10教育

32、需求.初始评估1 生命体征和脉搏氧饱和度，观察患者呼吸、心率、呼吸音变化，注意有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、胸闷等症状2 神经系统症状、肌无力表现，症状是否晨轻暮重（眼睑下垂、复视、斜视、咀嚼困难、构音障碍、吞咽困难、饮水呛咳、肢体无力）3 活动及生活自理能力4 坠床/跌倒风险评估5 心理/社会/精神6 了解起病情况：起病年龄、起病形式、首发症状、进食和肢体活动情况7 既往病史和用药情况8 出院计划：出院后去处、交通工具、照顾者持续评估1 生命体征及神经系统症状2 观察呼吸频率、节律、深浅度、呼吸音、咳嗽能力、脉搏氧饱和度等3 评估有无呼吸肌麻痹，注意鉴别三种重症肌无力危象4 询问患者有无胸闷不适

33、，注意心率变化，了解心肌是否受累5 进食能力、饮水试验结果6 皮肤、口腔粘膜的完整性7 实验室和特殊检查结果：血常规、血气分析（ABG）、大小便常规、肝肾功能、电解质、胸腺CT、乙酰胆碱受体抗体8 疲劳试验：受累肌肉重复活动后症状明显加重，休息后恢复为阳性9 新斯的明试验：新斯的明针1-2mg肌肉注射，可同时肌肉注射阿托品0.5mg对抗副作用，20分钟后观察肌无力症状明显减轻为阳性，可持续2小时10 重复电刺激和单纤维肌电图报告11 患者的心理变化和配合情况12 药物的作用及副作用干预措施1 病情加重时，需卧床休息。出现呼吸困难，适当抬高床头。2 心理支持：保持环境安静、舒适，尽量减少打扰，保

34、持情绪稳定。3 改善营养情况：吞咽困难者给予鼻饲营养液，并做好鼻饲护理。4 病情观察：监测生命体征、脉搏氧饱和度，重视患者主诉。5 呼吸道护理：胸闷、气促患者给予吸氧，监测脉搏氧饱和度，遵医嘱查血气分析（ABG）。劝服患者戒烟，指导做深呼吸及有效咳嗽，痰液粘稠者根据医嘱予雾化吸入，必要时使用抗生素。6 药物治疗护理6.1 抗胆碱脂酶药：注意有无毒覃碱样副作用：如腹痛、腹泻、恶心、呕吐、流涎、支气管分泌物增多、流泪、瞳孔缩小、出汗，可以用阿托品对抗副作用。一般饭前半小时服用。6.2 注意皮质类固醇药物的副作用:6.2.1 观察口腔粘膜情况，保持口腔清洁。留置胃管者口腔护理每日2次，以免口腔霉菌感

35、染。可预防性使用抗菌、抑菌漱口液。6.2.2 注意大便颜色，应用此类药物可能会出现应激性溃疡。6.2.3 医源性库欣综合征：面容和体态改变、体重增加。6.2.4 低钾，注意钾的补充。6.2.5 可能会出现药物性糖尿病。6.2.6 长期应用，会出现骨质疏松。6.2.7 水钠潴留、高血压。6.2.8 精神症状：欣快感、激动、谵妄、不安、定向力障碍，也可表现为抑制。6.2.9 长期服药后，停药前应逐渐减量。6.3 免疫抑制剂：有骨髓抑制，肝、肾功能损害，胃肠道反应等副作用。应定期检查肝肾功能及血象，预防感染。6.4 免疫球蛋白治疗：开始滴注速度为1.0ml/分（约20滴/分），持续l5分钟后无头痛、

36、心慌、恶心等不良反应，可逐渐加快速度，最快滴注速度不超过3.0ml/分（约60滴/分）。6.5 血浆置换者：做好血透置管的护理。胸腺切除：做好手术前后护理，手术晨遵医嘱服用抗胆碱脂酶药，手术后慎用镇静、镇痛药。7 避免使用会降低肌膜兴奋性或抑制神经肌肉传递的药物：如多粘菌素、奎宁、奎尼丁、氨基糖甙类抗生素、普鲁卡因酰氨、心得安、利多卡因、吗啡、巴比妥类、氯丙嗪等。8 三种MG危象的处理：8.1 肌无力危象：最常见，约1%的MG患者会出现，常因抗胆碱脂酶药量不足引起。可遵医嘱加大抗胆碱脂酶药物剂量。8.2 胆碱能危象：抗胆碱脂酶药过量所致。患者肌无力加重，出现肌束震颤及毒覃碱样反应。应停用抗胆碱

37、脂酶药。8.3 反拗危象：机体对抗胆碱脂酶药不敏感所致。可按医嘱停用抗胆碱脂酶药，而用输液维持。8.4 一旦发生危象，出现呼吸肌麻痹，应立即打开气道，保持呼吸道通畅，呼吸皮囊加压给氧，尽快气管插管，用人工呼吸机辅助呼吸，必要时行气管切开。9 床边常规备氧气及负压吸引装置、简易呼吸皮囊、新斯的明针剂等。教育1 如出现以下情况应及时到医院就诊：眼睑下垂伴复视逐渐加重；近期内出现声音嘶哑、构音障碍；进食过程中出现咀嚼、吞咽困难，饮水呛咳；近期出现咳嗽无力伴胸闷；不能抬头，全身无力加重。2 感染、妊娠、分娩、手术、精神创伤、过度疲劳等，可为诱因，甚至导致危象发生。患者应避免过劳、外伤、烈日暴晒、预防感

38、染、保持情绪稳定。育龄妇女应作好避孕工作，避免妊娠、人流。3 激素类和溴吡斯的明须遵医嘱服用。不要擅自停药、改量，注意药物副作用。4 避免使用可降低肌膜兴奋性或抑制神经肌肉传递的药物。5 门诊定期随访，并调整用药。五运动神经元病（MND）护理常规相关知识运动神经元病是一组病因未明的选择性侵犯脊髓前角细胞、脑干运动神经元、皮质锥体细胞及锥体束的慢性进行性变性疾病，表现为肌无力、肌萎缩和锥体束征的不同组合，感觉和括约肌功能一般不受影响。临床分为肌萎缩性侧索硬化（最常见），进行性脊肌萎缩，进行性延髓麻痹，原发性侧索硬化4型。护理问题/关键点1吞咽困难2误吸3肌肉萎缩4交流受限5营养失调6肺部感染7呼

39、吸肌麻痹8气管切开护理9经鼻胃管/胃肠造瘘管管饲护理10生活自理缺陷11教育需求初始评估1 生命体征、神志、肌力、肌张力2 脉搏氧饱和度水平、双肺呼吸音情况、有无咳嗽、咳痰3 肌肉萎缩情况4 有无延髓麻痹表现：构音障碍、声嘶、吞咽困难和咀嚼无力、饮水呛咳、舌肌萎缩、咽反射消失等情况，后期可伴有强哭强笑5 营养状况6 皮肤完整性7 功能状况：是否需要康复科会诊，有无跌倒/坠床的风险8 发病过程及家族史。心理/社会状态:家庭支持、经济状况、宗教信仰9 出院计划持续评估1 生命体征、肌力、肌张力变化、言语及吞咽功能2 观察呼吸节律、深浅度，监测脉搏氧饱和度，注意有无发生呼吸肌麻痹3 每班听诊两肺呼吸

40、音，注意有无咳嗽、咳痰、发热等肺部感染征象4 有无压疮、尿路感染、深静脉血栓形成（可出现下肢疼痛、肿胀）等并发症5 辅助检查结果：血气分析（ABG）、肺功能测定、神经电生理、肌肉活检、头颅/颈椎MRI等6 生活自理能力7 患者及家属的心理状况，对疾病的认识和学习的需要8 康复的介入及效果干预措施1 心理护理。2 饮食护理2.1 高营养、易消化饮食，多食瘦肉、鱼虾、豆制品和新鲜蔬菜、水果。2.2 轻度吞咽困难的患者，给予半流质、糊状饮食。2.3 中重度吞咽困难者插胃管或进行胃造瘘管饲营养液。3 基础护理3.1 保持口腔清洁，口腔护理每日2次。3.2 保持皮肤清洁、干燥、完整，必要时卧气垫床。4

41、床栏拉起，家属陪护，预防跌倒/坠床。5 肺部扣打、协助排痰。6 保持大便通畅。7 肌肉按摩，主动及被动肢体功能训练。8 呼吸困难者，予吸氧，抬高床头，根据病情先采用BiPAP呼吸机进行呼吸支持。并做好气管插管准备。9 气管切开者，按气管切开护理常规。10 机械通气患者，按机械通气护理常规。教育1 保持乐观心态，参加力所能及的社会活动。2 合理饮食，保证足够的营养和水分摄入。3 留置胃管或胃造瘘注意事项，吸入性肺炎的预防宣教。4 安全宣教防坠床、跌倒。5 按嘱用药，定期复查，注意药物副作用。6 机械通气患者的宣教。7 坚持康复锻炼：指导深呼吸、有效咳嗽；肢体无力、肌肉萎缩者，在能耐受的情况下，鼓

42、励增加床上、床旁活动，并辅以局部按摩、推拿、针灸。六帕金森病（PD）护理常规相关知识帕金森病（ParkinsonS disease，PD）又名震颤麻痹，是一种常见于中老年的神经变性疾病，主要累及中脑黑质致密部多巴胺能神经元，临床上以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态障碍为主要特征。护理问题/关键点1姿势步态异常2吞咽困难3便秘4体位性低血压5认知功能障碍6抑郁7肺部感染8压疮9外伤/坠床10药物副作用11 DBS手术前后护理12教育需求初始评估1 询问起病情况，详细了解起病时间与起病形式2 了解首发症状，震颤常为PD首发症状，观察患者有无肢体颤动、精细动作能否完成，同时注意有无肌强直、运动

43、迟缓、姿势步态异常3 有无神经功能受损，检查肌力、肌张力变化及姿势反射4 有无自主神经功能紊乱症状，如便秘、出汗异常、排尿障碍、性功能减退等5 监测生命体征，必要时根据医嘱监测立卧位血压6 营养状况，有无吞咽困难7 检查皮肤情况，注意有无压疮发生8 关注患者心理、情绪变化9 活动能力，跌倒/坠床风险评估10 生活方式和饮食习惯11 既往病史和用药情况12 家庭支持及经济状况持续评估1 生命体征，注意有无直立性低血压2 注意PD四项主征（静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态障碍）及自主神经症状有无改善或加重3 美多巴试验结果4 持续关注患者心理、情绪变化，注意有无抑郁、睡眠障碍等情况5 日常生

44、活自理能力，坠床/跌倒的风险6 辅助检查结果：如CT、MRI，功能显像检测PET或SPECT与特定的放射性核素检查，可发现PD患者脑内多巴胺运转体功能显著降低7 观察药物治疗的效果及副作用8 有无压疮、肺部感染、便秘等并发症干预措施1 一般护理：鼓励患者进行适当的活动，注意安全，防止发生坠床/跌倒等意外，尽量避免使用约束带。晚期卧床者，适当抬高床头，勤翻身、拍背；指导家属协助患者进行肢体被动活动与按摩。2 饮食护理：给予清谈、易消化软食，多食蔬菜、水果和粗纤维食物，避免刺激性食物，戒烟、酒。3 耐心、详细地解答患者的问题，鼓励患者以良好的心态对待疾病。4 症状护理4.1 对于语言障碍的患者，耐

45、心倾听，了解患者的需要。4.2 有吞咽困难的患者，药物和食物应碾碎（缓释剂除外），以利吞咽；进食时采取坐位或半坐位；必要时给予鼻饲，并按鼻饲要求做好相应护理。4.3 鼓励患者进行面肌锻炼，如鼓腮、噘嘴、伸舌、露齿、吹吸等训练，以改善面部表情和吞咽困难现象，协调发音，保持呼吸平稳、顺畅。4.4 对顽固性便秘者，多食用水果蔬菜及粗纤维食物，晨起多饮水，按顺时针方向按摩腹部，也可以适当使用缓泻药或通便药。4.5 有体位性低血压患者，增加水盐摄入，可穿弹力袜，睡眠时抬高头位，起床要缓慢，防止晕厥。4.6 精神症状明显者，防止患者自伤或伤人。必要时根据医嘱给予抗精神病药。5 用药护理5.1 PD药物治疗均存在长期服药后疗效减退、出现运动并发症的特点，故应指导患者及家属认真记录用药情况（药名、剂量、用药时间），以便医生合理地调整用药方案，做好患者的个体化用药指导，避免患者及家属盲目用药。5.2 抗胆碱能药物安坦：注意囗干、视物模糊、便秘和排尿困难等不良反应。5.3 金刚烷胺：注意不宁、失眠、头痛、头晕等不良反应。5.4 左旋多巴及复方左旋多巴-息宁或美多巴：注意有无恶心、呕吐、低血压、症状波