二尖瓣狭窄(8页).doc

《二尖瓣狭窄(8页).doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《二尖瓣狭窄(8页).doc（8页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、-二尖瓣狭窄-第 8 页二尖瓣狭窄一、概述绝大多数二尖瓣狭窄是风湿热的后遗症。极少数为先天性狭窄或老年性二尖瓣环或环下钙化。二尖瓣狭窄患者中2/3为女性。约40的风湿性心脏病（风心病）患者为单纯性二尖瓣狭窄。二、诊断1】临床表现最早出现的症状为夜间阵发性呼吸困难，严重时端坐呼吸；极重者可产生肺水肿，咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，多于睡眠或活动后加重，可伴有咳痰，痰中带血，咯血，随着病情进展，出现下肢浮肿、尿少时，则呼吸困难可减轻。2】体征：二尖瓣面容：两颧紫红色，口唇轻度紫绀。心尖区搏动正常或不明显：左室充盈少心尖部S1亢进，呈拍击性+开瓣音（在胸骨左缘34肋间至心尖内上方可闻及）：左室充盈少，提示

2、瓣膜弹性好。典型体征：心尖区可闻及舒张中、晚期隆隆样杂音，呈递增性3】辅助检查：1.X线检查，先左心房大，后右心室大。肋隔角可见Kerleys B线，提示肺淤血。2.ECG示：P波增宽0.12s，有切迹，右心室肥大；后期可有房颤。3心动图：确诊方法正常二尖瓣，瓣口面积约46cm2。1.52.0cm2时为轻度狭窄；1.01.5cm2时为中度狭窄；1.0cm2时为重度狭窄；上下腔V右房三尖瓣右室肺ACap肺V左房二尖瓣左室主A瓣主A发病机理二尖瓣狭窄后的主要病理生理改变是舒张期血流由 左心房流入左心室时受限-左心房压力异常增高：左心房扩大-长时间代偿-左房衰竭：左室失用性萎缩（左室回心血量减少，长

3、时间形成萎缩）肺静脉高压，肺毛细血管高压（左心房压力增大，间接引起肺部血管压力升高）（肺淤血呼吸困难 咯血咳嗽erleys B线 ）晚期肺动脉高压肺动脉瓣扩张（Graham steel杂音）右心衰竭晚期表现可使肺淤血减少，呼吸困难减轻。并发症：房颤（早期并发症，使右室充盈减少百分之20）急性肺水肿，肺部感染体循环栓塞（百分之20）-三分之二为脑动脉栓塞肺部感染右心衰竭治疗措施一般治疗抗风湿，预防感染性心内膜炎，适当避免过度的体力劳动及剧烈运动，并发症治疗：大量咯血，急性肺水肿(洋地黄无效)，房颤（如无禁忌征应长期服用华法林）1.经皮球囊二尖瓣成形术（单纯二尖瓣首选）2.二尖瓣分离术3.人工瓣膜

4、替换术二尖瓣关闭不全风湿性心脏病二尖瓣闭锁不全是由于反复风湿性炎症后所遗留的二尖瓣瓣膜损害，使瓣膜发生僵硬、变形、瓣缘卷缩，瓣口连接处发生融合及缩短，同时伴腱索、乳头肌的缩短、融合或断裂，造成二尖瓣的闭合不全，从而引起血流动力学的一系列改变。 上下腔V右房三尖瓣右室肺ACap肺V左房二尖瓣左室主A瓣主A二闭-左室射出的血液经关闭不全的二尖瓣口返流至左房1.机制左室扩大（射出的血量减少代偿加强收缩满足射血量）晚期出现左心衰竭肺淤血，肺动脉高压右心衰竭左房肥大-（二尖瓣关闭不全左心室的血返流到左心房引起左心房容积增大） 晚期出现左心衰竭肺淤血，肺动脉高压右心衰竭。 急性二尖瓣关闭不全 慢性二尖瓣关

5、闭不全心排出量下降 不明显 疲乏无力活动耐力下降肺淤血 轻者 劳力性呼困 不同程度呼困如劳力性呼困，夜间阵发呼困 重者 急性肺水肿右心衰 病程短，一般无心衰 晚期可出现视诊 病程短一般无心界扩大 心界向左下扩大 心尖抬举样搏动（高动力型） 心尖抬举样搏动（高动力型）心音 肺动脉瓣S2亢进分裂 心尖区可闻及S4杂音 第一心音减弱 第二心音分裂 杂音 心尖区3/6级以上粗糙吹风样SM 心尖区3/6级以上吹风样全收缩期杂音二尖瓣脱垂心尖区收缩中晚期非喷射性喀喇音，喀喇音之后出现二闭SM诊断：突发呼吸困难二尖瓣关闭不全的特征性体征心尖区有一响亮(3/6)、较粗糙、音调高、时限较长的全收缩期吹风样杂音伴

6、亢进的S3；X线显示心影不大，肺淤血明显。实验室检查：脉冲式多普勒，彩色多普勒 敏感性百分之百 1左房右室增大，肺动脉高压肺淤血，梨形心。 2左房左室增大，肺淤血征球形心。治疗方案抗风湿治疗、预防感染性心内膜炎限制体育运动及体力劳动，处理并发症 无症状，心功能正常者无需治疗有症状者，给予ACEI减少左心室容积，缓解症状2瓣膜修补术 人工瓣膜置换并发症1.感染性心内膜炎，2.心房颤动和动脉栓塞以脑栓塞多见主动脉狭窄病因 先天畸形 钙化 风湿性心脏病主动脉瓣狭窄的分度 轻度 中度 重度 瓣口面积 1.5 1.0-1.5 1.0平均压力阶差 25 2540 40射流速度 3.0 3.04.0 4.0

7、主动脉狭窄的病理生理与临床表现上下腔V右房三尖瓣右室肺ACap肺V左房二尖瓣左室主A瓣主A主动脉狭窄左室射血受阻-左室扩大左房扩大肺淤血呼吸困难（出现晚）-冠状动脉受压心绞痛晕厥(1/3主动脉狭窄射血量减少组织供应不足引起缺血性晕厥)主动脉瓣狭窄三联征：心绞痛+晕厥+心衰并发症;心力衰竭 心性猝死 感染性心内膜炎 心律失常（心房颤动） 体循环栓塞（不常见）治疗预防感染性内膜炎 无症状者无需治疗 一旦出现症状，即需手术成人瓣膜置换术（主要手术方式）主动脉瓣关不不全上下腔V右房三尖瓣右室肺ACap肺V左房二尖瓣左室主A瓣主A主动脉瓣关闭不全-舒张期大量主A返流左心室左室负荷升高扩大。左房压力升高-

8、肺淤血 冠状动脉受压-心绞痛 舒张压升高-脉压差增大急性主动脉关闭不全：轻者无症状，重者可出现急性肺水肿和低血压慢性主动脉瓣关闭不全：早期症状心悸头部搏动感胸痛临床表现 心尖弥散有力，左下移位（靴型心） 主动脉瓣二区递减型叹息样DM 第一心音及A2下降，高血压者A2升高 返流明显者心尖部有Austin Flint杂音主动脉周围血管征-点头征，水冲脉，枪击音，Durezlez征，Cap搏动征二狭 心尖舒张期隆隆样中晚期杂音 二闭 心尖部全收缩期递减型吹风样杂音主狭 胸骨右缘2肋间递增-递减型喷射性SM 主闭：主动脉瓣第2区递减型叹气样DM急性心肌梗死(1)典型的临床表现，胸痛剧烈，持续时间长而严

9、重。(2)心电图ST段抬高，呈弓背向上型，病理性Q波(3)血清心肌酶含量增高：肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)升高。乳酸脱氢酶升高(LDH)及同功酶LDHl升高，LDHl/LDH21。天门冬酸氨基转移酶(AST)升高。(4)血、尿肌红蛋白增高，肌钙蛋白I或T出现或增高心梗的并发症： 乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂栓塞室壁瘤心肌梗死后综合征洋地黄的适应症：1.心肌收缩功能不全为主的急性充血心力衰竭；2、阵发性室上性心动过速；3心房颤动尤其是快速性房颤；4心房扑动洋地黄类药物的禁忌症：预激房颤病态窦二度阻滞心力衰单纯重度二尖狭伴有窦性心律而无右心衰.急性心梗1天内,预激综合征合并心房颤动。；

10、病态窦房结综合征，5；二度或高度房室传导阻滞单纯性舒张性心力衰竭如肥厚型心肌病；单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰竭的患者； 急性心肌梗死，尤其在最初24小时内，除非合并心房颤动或（和）心腔扩大。下列情况应慎用；低钾血症；不全性房室传导阻滞；高钙血症；甲状腺功能低下；缺血性心脏病；急性心肌梗塞；心肌炎；肾功能损害(洋地黄毒苷可例外继发性高血压的病因 肾实质性高血压、肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤皮质醇增多症 主动脉缩窄 妊娠高血压B受体阻滞剂不能用于哮踹及COPD,因可以引起支气管狭窄 利尿剂因减少血容量不应用于孕妇;ACE抑制剂影响胎儿也勿用噻嗪类利尿剂及B受体阻滞剂不用

11、于糖尿病,前者干扰糖耐量,后者可掩盖低血糖症状 钙离子及B受体阻滞剂不能用于心衰.急性肺水肿治疗口诀坐起来打三针（吗啡、速尿、氨茶碱）常用的治疗冠心病药物有：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、受体阻滞剂、利尿剂、钙拮抗剂、抗栓药、调脂药、降糖药等阻滞剂在心血管疾病中的应用n 抗心肌缺血作用：降低心肌氧耗、降低心率、降低血压、降低心肌收缩力n 抗高血压作用n 抗充血性心力衰竭作用：能减缓或逆转左室重构，降低心力衰竭患者的病死率和病残率。n 抗心律失常作用：属于类抗心律失常药物，有负性频率和负性传导作用，尤其对伴有缺血性心肌病或充血性心力衰竭者更安全有效。常用制

12、剂：n 美托洛尔片（倍他乐克）6.25100mg Bid pon 比索洛尔片（康忻）2.520mg qd pon 卡维地络片6.2525mg qd或Bid po肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASI）n 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）n 血管紧张素受体拮抗剂（ARB）n 醛固酮拮抗剂n 临床应用于高血压和充血性心力衰竭常用的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）n 卡托普利片（开搏通）6.2512.5mg Bid pon 贝那普利片（洛汀新）2.510mg Bid pon 依那普利片2.520mg qd pon 培哚普利片（雅施达）24mg qd pon 雷米普利片（瑞泰）1.255m

13、g qd pon 福辛普利片（蒙诺）1040mg qd po常用的血管紧张素受体拮抗剂（ARB）n 氯沙坦片（科素亚）25100mg qd pon 缬沙坦胶囊（代文）80320mg qd pon 厄贝沙坦片75300mg qd po醛固酮拮抗剂n 螺内酯片（安体舒通）2060mg Bid po利尿剂n 在心血管疾病中应用于高血压和充血性心力衰竭n 氢氯噻嗪片（双克）12.550mg qd pon 吲达帕胺片（寿比山）1.255mg qd pon 呋塞米片（速尿）1080mg qdtid pon 螺内酯片（安体舒通）2060mg qdtid pon 呋塞米针20mg ivn 0.9%氯化钠针10

14、ml托拉塞米针20mg/iv有机硝酸酯类药物n 硝酸酯类能促进血管扩张，主要扩张静脉和大冠状动脉，对部分外周小动脉和微血管床也有扩张作用，降低心脏前后负荷，减少需氧量2040%。对冠脉大血管和直径大于100m动脉的扩张作用能改善冠脉循环，促进侧支血流，抑制冠脉痉挛。n 可用于治疗各类心绞痛，如稳定型劳力性心绞痛和不稳定型心绞痛、急性心肌梗死以及充血性心力衰竭等。钙通道阻滞剂n 二氢吡啶类（硝苯地平、氨氯地平）n 非二氢吡啶类（维拉帕米、地尔硫卓）n 临床应用于治疗高血压、心绞痛和室上性快速心律失常等。钙通道阻滞剂n 氨氯地平片（络活喜）2.510mg qd或Bid pon 硝苯地平控释片（拜新

15、同）3090mg qd pon 非洛地平缓释片（波依定）2.520mg qd pon 硝苯地平片（心痛定）10mg po st！n 维拉帕米（异搏定）缓释片120480mg qd pon 地尔硫卓（恬尔心）缓释片90180mg qd po洋地黄的应用n 地高辛片0.06250.25mg qd pon 毛花苷丙针（西地兰）0.40.8mg iv，24小时总量11.2mgn 例：25%葡萄糖针20ml去乙酰毛花苷针（西地兰）0.4mg/iv st！n 主要通过肾脏排泄。洋地黄与很多药物存在相互作用，如与维拉帕米、螺内酯和胺碘酮合用会增加毒性。，应注意其毒性反应，如胃肠道反应、中枢神经系统反应（黄视

16、和绿视）和心脏的各种心律失常（包括快速性心律失常，如室性期前收缩和室性心动过速等，以及缓慢性心律失常，如窦性心动过缓和房室传导阻滞等）。洋地黄的应用n 地高辛血浓度监测在评价是否存在洋地黄中毒时非常重要，一般超过2.0ng/ml时洋地黄中毒机会增大。n 洋地黄类药物的禁忌证包括：与钙注射剂合用；任何强心苷制剂中毒；室性心动过速、心室颤动；梗阻性肥厚型心肌病（若伴收缩功能不全或心房颤动仍可考虑）；预激综合征伴心房颤动或扑动；缓慢性心律失常包括严重窦性心动过缓和房室传导阻滞。抗快速心律失常药物n 类：钠通道阻滞剂。 a、b、 c。n 类：受体阻滞剂。n 类：延长复极化药。n 类：钙通道阻滞剂。n

17、其他：腺苷等。n b：利多卡因针、美西律片。n c：普罗帕酮针（片）。n 类：美托洛尔片、比索洛尔片、卡维地络片。n 类：胺碘酮针（片）。n 类：维拉帕米针（片）、地尔硫卓针（片）。n 利多卡因针：快速抑制有症状的室性心律失常。针剂规格：100mg。n 例：0.9%氯化钠针20ml利多卡因针50mg/iv（2分钟）。可重复3次。然后0.9%氯化钠针250ml利多卡因针400mg/ivgtt（60ml/h）一小时一支利多卡因。n 美西律（慢心律）片：100200mg q8h po（晨6时、午14时、晚22时）n 普罗帕酮（心律平）片：150mg q8h po，可增加至200mg q6h po。n

18、 普罗帕酮针：70mg/支。n 例：0.9%氯化钠针20ml普罗帕酮针70mg/iv st！n 胺碘酮需要数周至数月维持用药才能达到抗快速心律失常作用，大剂量静脉用药或口服负荷剂量能加快产生治疗作用。n 针剂：150mg/支。片剂：200mg/片n 0.9%氯化钠针20ml胺碘酮（可达龙）针150mg/iv st！（10分钟左右）。可重复一次。n 0.9%氯化钠针250ml胺碘酮针300mg/ivgtt（50ml/h）n 0.9%氯化钠针250ml胺碘酮针300mg/ivgtt（25ml/h）抗血小板聚集药物n 抑制血栓素A2的药物，如阿司匹林；n 抑制ADP诱导血小板聚集的药物，如噻氯匹定和

19、氯吡格雷；n 抑制环核酸磷酸二酯酶PDE3的药物，如西洛他唑；n 抑制血小板糖蛋白b/a受体药物，如阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽等。n 阿司匹林。100325mg/d。n 例：阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）100mg（1粒） qN po；n 例：肠溶阿司匹林片（12粒）300mg po st！n 氯吡格雷片（波立维）。n 例：首次负荷剂量300mg（4粒），继以氯吡格雷片（波立维） 75mg qd po维持应用。n 西洛他唑片100mg Bid po抗凝药n 普通肝素。n 低分子肝素：使用方便，无需监测APTT。n 例：低分子肝素钠针（法安明）5000U q12h皮下注射；n 例：低分子肝素钙针（速碧林）4100U q12h皮下注射。n 华法林片：2.5mg/片。n 国际标准化比率（INR）稳定于2.03.0。调脂和抗动脉粥样硬化药物常用的他汀类药物n 阿托伐他汀片（立普妥）20mg qd pon 阿托伐他汀片10mg qd pon 辛伐他汀片（舒降之）40mg qN pon 辛伐他汀分散片20mg qN pon 洛伐他汀片40mg qN pon 普伐他汀片（普拉固）40mg qN pon 氟伐他汀片（来适可）4080mg qN po贝特类药物非诺贝特片（力平之）200mg qd与餐同服