内科学-炎症性肠病(临床医学).ppt

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1、,炎症性肠病 ( Inflammatory bowel disease,IBD),问题： （1）这是什么疾病？ （2）如何诊断？ （3）如何治疗？,概述,克罗恩病（CD）,未定型结肠炎,炎症性肠病（IBD）是一类多种病因引起的、异常免疫介导的肠道慢性及复发性炎症，有终生复发倾向。,溃疡性结肠炎(UC),炎症性肠病（IBD）,该病特点 （1）发病率越来越高 （2）青壮年多发 （3）病因不明 （4）诊断不易：需排他诊断 （5）治疗较难：可能终身治疗,病因和 发病机理,病理,辅助检查,诊断,鉴别诊断,治疗,预后,发病情况,炎症性肠病,临床表现,UC,CD,发病情况,青壮年,儿童,老年,男,女,病因和

2、发病机理 ： ？,感染因素,遗传因素,免疫因素,炎症性肠病,环境因素,环境因素（饮食、吸烟、生活方式等）,发达国家发病率持续增高 我国发病率较往年明显增多（现为常见病） 快餐食品增加CD、UC的发病率，另过敏食物可能加重肠道反应,大量研究资料表明，其发病可能与遗传因素有关： 单卵双胎高于双卵双胎. 一级亲属发病率高，其配偶发病率不高. 白种人发病高于黑种人。 多数学者认为IBD病符合多基因病的遗传规律，是由许多对等位基因共同作用的结果，在一定的环境因素作用下由于遗传易感性而发病。,遗传因素,与某些感染性肠病有临床症状相似之处（症状、病理）。 长期探索及可疑病原中，多种渠道检测无阳性结果发现。

3、结核感染：CD组织采用PCR检查发现结核分支杆菌DNA， CD呈慢性肉芽肿性炎症，与分支杆菌肉芽肿 类似。 病毒、衣原体感染：均未能作出实验动物模型（重复 性差），多数学者认为细菌感染可能为其 促发因素。,感染因素,p-ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体） UC CCA-IgG（结肠炎结合抗体） UC T淋巴细胞 Th1参与细胞介导的免疫反应 CD Th2产生体液免疫反应 UC 免疫因子、介质: 调节性细胞因子 IL-2 免疫抑制性细胞因子 IL-10 促炎症细胞因子等 IL-6 参与炎症损伤修复物质： 反应性氧化产物（RCMS） 一氧化氮（NO),免疫因素,IBD的发病机制,作用 肠道菌丛参与

4、环境因素 遗传易感者 肠道免疫和 启动 非免疫系统 免疫反应和炎症 临床症状,溃疡性结肠炎(UC),三、病理 病变部位： 多位于:直肠 乙状结肠 亦可累及:全结肠 回肠末端。 呈连续性弥漫性分布， 病变主要限于黏膜与黏膜下层。,病理表现 早期黏膜弥漫性充血水肿、糜烂、出血、隐窝脓肿、溃疡，中晚期出现炎性息肉、肠壁僵硬缩短、结肠袋消失、肠腔狭窄等，少数癌变。,溃疡,炎 性 息 肉,临床表现,起病多数缓慢，少数急性起病，偶见暴发起病。 病程呈慢性经过，发作期与缓解期交替，少数持续并逐渐加重。 诱因：饮食失调、劳累、精神刺激、感染等。 临床表现与病变范围、病型及病期有关。,1、消化系统表现 （1）腹

5、泻：多见。偶尔反有便秘。 （2）粘液脓血便： 病变限于直肠者，鲜血附于粪便表面。 病变达直肠以上者，血混于粪便之中。,（3）腹痛： 程度：多为轻度中度。 并发中毒性巨结肠者，可持续剧痛。 部位：多为左下腹或下腹，少数全腹痛。 特点：隐痛或阵痛，疼痛便意便后缓解 （4）其他症状： 腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等,2、全身表现 发热 消瘦 贫血 低蛋白血症 水电解质紊乱等,3、肠外表现 （1）外周关节炎 （2）结节性红斑 （3）坏疽性脓皮病 （4）巩膜外层炎、前葡萄膜炎 （5）复发性口腔溃疡 以上在病情控制后可缓解或恢复,6、骶髂关节炎 7、强直性脊柱炎 8、原发性硬化性胆管炎 9、淀粉样变性 10

6、、急性发热性嗜中性皮肤病 以上可与UC并存，但与UC病情变化无关。,4、并发症 （1）中毒性巨结肠 病情急剧恶化，毒血症明显，鼓肠、 腹部明显压痛，肠鸣音减弱或消失。腹 平片示结肠扩大、结肠袋消失。预后差， 易肠穿孔。,患者女，53岁，有溃疡性结肠炎史3年，近期出现剧烈腹痛、血性腹泻。体查腹部膨隆，轻度触痛，肠鸣音减弱。腹部线平片示巨结肠：横结肠明显扩张，左侧结肠缩短和结肠袋消失。,（2）直、结肠癌变 （3）其他并发症： 肠出血 肠穿孔 肠梗阻等,（五）辅助检查 1、血液检查 Hb WBC ESR C反应蛋白 血清白蛋白 电解质失衡 凝血酶原时间延长,2、粪便检查 （1）常规检查 可见红细胞

7、脓细胞 巨噬细胞等,（2）病原学检查 目的：排除感染性肠炎 要求：反复多次（至少连续3次） 内容： 1）细菌培养 常规致病菌培养：如痢疾杆菌、 沙门氏菌等 视情况特殊细菌培养： 如难辨梭状牙胞杆菌、 真菌等,阿米巴滋养体,血吸虫及卵,2）显微镜检查 找溶组织阿米巴滋养体、包囊 （新鲜粪便、保温）,血吸虫检查,直肠,乙状结肠,降结肠,横结肠,升结肠,回盲瓣,3、结肠镜检查：正常结肠,（1）黏膜粗糙呈细颗粒状，黏膜血管模糊，质脆，易出血，可附有脓性分泌物。,结肠镜检查：最重要、最常用,（2）黏膜多发性浅溃疡，伴弥漫性充血水肿、糜烂。,直肠,乙状结肠,（3）假息肉（炎性息肉）、桥状黏膜、结肠袋变钝或

8、消失。,呈炎症性反应，常可见糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少和潘氏细胞化生。,4、黏膜活检：,5、其它影像学检查,结肠镜检查遇到肠腔狭窄无法通过时， 可用钡灌肠检查、CT或MRI检查。,钡灌肠检查 （）多发性浅龛影或小的充盈缺损,6、自身抗体检查,外周型抗中性粒细胞胞浆抗体（p-ANCA） 抗酿酒酵母抗体（ASCA）,（）黏膜粗乱和或有细颗粒改变 （3）结肠袋消失、肠壁变硬、肠管 缩短，可呈铅管状。 注：重型或暴发型病例不宜作钡灌肠 检查，以免加重病情或诱发中毒性巨结肠。,（六）诊断 1、诊断依据 （1）临床表现 具有持续或反复发作的腹泻、黏液 血便、腹痛，伴有（或不伴）不同程

9、度 的全身症状。病程多在4-6周以上。可有 皮肤、黏膜、关节、眼、肝胆等肠外表现。,（2）结肠镜检查表现 1）黏膜粗糙呈细颗粒状，血管网模糊 ，质脆，易出血，可附有脓性分泌物。 2）多发性浅溃疡，伴弥漫性充血水肿、 糜烂。 3）假息肉（炎性息肉），结肠袋 变钝或消失。,（3）黏膜活检 呈炎症性反应，常可见糜烂、 溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、 杯状细胞减少。 （4）钡灌肠检查表现 1）黏膜粗乱和或有细颗粒改变 2）多发性浅龛影或小的充盈缺损 3）肠管缩短，结肠袋消失，可呈铅管状。,（5）手术切除或病理解剖 见肉眼或组织学的溃疡性结肠炎特点。,2、诊断标准（2012年广州共识） 在排除急性细菌性

10、结肠炎、阿米巴痢疾、 慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎和结 肠Crohn病、缺血性结肠炎、放射性结肠炎 的基础上，按以下要点诊断：,（1）具有上述典型临床表现者：临床疑诊，进一步检查 （2）同时具备上述结肠镜和/或放射影像特征：临床拟诊 （3）如再加上上述黏膜活检和/或手术切除标本病理学特征： 临床确诊。 （4）新发病例临床表现、结肠镜及活检改变不典型者， 暂不确诊UC，应予随访。,3、疾病评估 （1）临床类型 1）初发型 首次发作。 2）慢性复发型 最多见，发作与缓解交替。 3）慢性持续型 症状持续，间有加重。 4）急性型 少见，急性起病，病情严重。,（2）病情严重程度 分型 腹泻 便血

11、发热 脉搏 贫血 血沉 （次/日） （次/分） (mm/h) 轻型 6 明显 T37.5 90 Hb30,（3）病变范围（蒙特利尔分类）,E1 直肠 E2 左半结肠 E3 广泛结肠,（4）疾病分期 （1）活动期 （ 2）缓解期 （5）肠外表现 和并发症,（七）鉴别诊断 1、急性细菌性结肠炎 各种细菌感染，如痢疾杆菌、沙门菌等 急性发作时发热、腹痛 粪便培养有致病菌 抗菌素治疗有效，通常4周内痊愈。 2、阿米巴肠炎 粪便找到阿米巴滋养体或包囊 抗阿米巴治疗有效,3、血吸虫病 有疫水接触史 粪便或黏膜活检可见血吸虫卵,4、Crohn病,Crohn病（回肠末端）,5、大肠癌,6、 肠结核,7、 缺血

12、性结肠炎,8、放射性结肠炎 9、肠易激综合征（IBS）,（八）治疗 1、一般治疗 （1）休息 （2）饮食：流质或少渣饮食，严重者禁食。 （3）纠正水电解质失衡、贫血、低蛋白血症等 （4）重症有继发感染者，应抗菌治疗（广谱， 静脉给药）。 （5）对症治疗：止泻、止痛，但应注意抗胆 碱药或止泻药有诱发中毒性巨结肠之危险。,2、药物治疗（控制炎症反应） （1）氨基水杨酸制剂 1） 柳氮磺吡啶（SASP）：常用 适用于轻、中型 或重型经糖皮质激素治疗缓解后。 用法：4g/d，分4次口服 病情缓解后：以往推荐 2g/d，维持12年 近年国外证明 34g/d较优，维持至少4年,2） 新型5-ASA制剂：

13、美沙拉嗪、奥沙拉嗪等 疗效与SASP相仿 副作用减少，但价贵 适用于对SASP不耐受者 用法：3.04.0/d，分4次口服 病情缓解，12g/d，维持治疗 3）5-ASA灌肠剂：,（2）糖皮质激素： 对急性发作期疗效较好 适用于对SASP疗效不佳者 特别是重型及暴发型患者 病情缓解后逐渐减量至停用 泼尼松 4060mg/d，分次口服 病情缓解后，逐渐减量停用 （3） 免疫抑制剂： 硫唑嘌呤、巯嘌呤、环孢素等 可试用于对激素疗效不佳或对激素依赖的慢性持续型病例。,3、手术治疗 全结肠切除加回肠肛门小袋吻合术 紧急手术指征： 大出血 肠穿孔 中毒性巨结肠内科治疗无效者 择期手术指征： 结肠癌变 慢

14、性持续型病例内科治疗无效或 药物不耐受,（九）预后 大部分患者： 反复发作 少部分患者： 1次发作后停止，或持续发作 慢性持续活动，或反复发作频繁者： 预后较差。,四、克罗恩病(CD) （一）定义： 是一种慢性炎性肉芽肿性疾病，多见于回肠末 段及邻近结肠，但从口腔肛门各段均可受累，呈 节段性分布。,（二）病理特点 （1）病变呈节段性分布 （2）纵行溃疡、裂隙溃疡、 鹅卵石样改变 非干酪性肉芽肿 （3）病变肠壁全层、肠壁增厚 变硬、肠腔狭窄、肠梗阻、 瘘管。,（三）临床表现 1、消化系统表现 （1）腹痛：最常见，多位于右下腹或脐周。 （2）腹泻：多为糊状，一般无脓血和黏液。 （3）腹部包块 （4

15、）瘘管形成,（5）肛周病变：肛周脓肿、肛瘘、肛裂,2、全身表现 3、肠外表现,4、并发症 （1）肠梗阻 （2）腹腔内脓肿 （3）穿孔、出血 （4）癌变,（四）辅助检查 1、实验室检查 2、影像学检查 腹部超声 CT、MRI CTE、MRE 3、肠镜检查 结肠镜 胃镜 小肠镜 胶囊内镜,（五）诊断 1、诊断要点 （1）非连续性或节段性病变 （2）鹅卵石样黏膜或纵行溃疡 （3）肠壁全层炎性改变 （4）非干酪性肉芽肿 （5）裂沟、瘘管 （6）肛门病变,（六）鉴别诊断 1、肠结核 2、小肠恶性淋巴瘤 3、溃疡性结肠炎 4、急性阑尾炎 5、血吸虫病等,溃疡性结肠炎与结肠Crohn病的鉴别,（八）治疗 1

16、、控制炎症反应 （1）活动期 1） 5-ASA：美沙拉嗪 2）糖皮质激素： 3）免疫抑制剂 4）抗菌药物：甲硝唑、环丙沙星 5）生物制剂：英夫利昔单抗 （2）缓解期 5-ASA 免疫抑制剂 英夫利昔单抗,2、对症治疗 3、患者教育 3、手术治疗 指征： 完全性肠梗阻 瘘管 腹腔内脓肿 急性穿孔 大出血内科治疗无效,（八）预后 多数患者： 反复发作 少数患者： 治疗好转或自行缓解,思考题 1、溃疡性结肠炎和克罗恩病有哪些异同点？ 2、如何诊断溃疡性结肠炎和克罗恩病？ 3、溃疡性结肠炎和克罗恩病应与哪些疾病相鉴别？ 4、病例分析,病例分析 杨某，男性，30岁，反复左下腹痛、腹泻5月，大便一般每天6-10次，有时多达20-30次，伴脓血便，间有低热，食欲下降。 既往有反复口腔溃疡史1年。 体查：T 37.6 P94次/分 R 18次/分 Bp 120/80mmHg，消瘦，神清，精神差，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清晰。心界不大，,病例分析 心率94次/分，节律齐，未闻及杂音，腹软，左下腹压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肠鸣音8次/分，移动性浊音阴性。 血常规：Hb 80g/L，WBC 9.0109/L，N 68% L 32%。 大便常规：粘液血便，红细胞+/高倍视野、脓细胞+/高倍视野。,问题： （1）本病最可能的诊断是什么？ （2）如何进一步检查明确诊断？ （3）如何治疗？,