冠心病稳定型心绞痛.ppt

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1、,稳定型心绞痛 Stable angina pectoris,目 录,一、冠心病定义、病因及其机制,二、稳定型心绞痛诊断和临床评价,4,1,2,3,三、中医学对冠心病的理解,四、稳定型心绞痛的治疗,冠心病：指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）冠状动脉功能性改变即冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病（coronary heat disease，CHD），简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease，IHD）.,一、概念,二、危险因素（一）,不可干预的因素 年龄：40岁，49岁以后进展较快 青壮年、儿童尸检中有发现 性别：男性、绝

2、经后女性 遗传：早发动脉粥样硬化疾病的家族史 （男55岁，女65岁）,二、危险因素（二）,可干预的因素（理化因素） 高血压：患病率是血压正常者3-4倍 血脂异常：TCLDL-C 、HDL-C 糖尿病：等危症，弥漫多支病变 肥胖 ：BMI，腰臀比,代谢综合征：肥胖、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常同时存在，是本病的重要危险因素,二、危险因素（三）,可干预的因素（生活方式） 吸烟：患病率和死亡率高2-6倍，包括被动抽烟 饮食：高饱和脂肪、高胆固醇、高热量 职业：体力活动过少 A型性格：性急、竞争性强,二、危险因素（四）,新发现其他危险因素： 同型半胱氨酸（H型高血压） 胰岛素抵抗 纤维蛋白原、

3、凝血因子异常 病毒、衣原体感染,三、发病机制,脂质浸润学说 血栓形成学说 平滑肌细胞克隆学说 内皮损伤反应学说,三、发病机制,不稳定斑块的破裂和血栓形成是冠心病的基础,四、冠心病临床分类,慢性心肌缺血综合征,急性冠脉综合征（ACS）,四、冠心病临床分类,1、慢性心肌缺血综合征： 主要发病机制：冠脉病变不严重 需氧量增加性心肌缺血（主要矛盾） 2、急性冠脉综合征： 主要发病机制：冠脉病变严重为主（主要矛盾） 不能满足日常需氧量,中层,管腔,管腔,脂核,脂核,易损斑块,稳定性斑块,稳定性心绞痛,破裂出血,非闭塞性血栓（白色血栓）,ST段压低和/或T波倒置,ST段抬高,不稳定性心绞痛 (UA),ST

4、段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI),纤维帽,中层,ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI),闭塞性血栓（红色血栓）,急性冠脉综合征,心绞痛（angina pectoris） 主要分为： 稳定型（stable angina pectoris） 不稳定型（unstable angina pectoris）,管腔,脂核,管腔,脂核,中层,纤维帽,稳定性斑块,易损斑块,定义 是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征,特点 阵发性的前胸压榨性的疼痛或憋闷感觉,10/19/2020,14,稳定型心绞痛（Stable Angina）,好发 男性 40岁以上

5、 冬春季节,劳累 情绪激动 饱食 受寒 阴雨天气 急性循环衰竭,诱发,10/19/2020,15,10/19/2020,16,心绞痛（Angina pectoris）,心为什么会痛?,发病机制,心肌氧耗由心肌张力，收缩强度和心率决定， 常用“心率收缩压”作为估计心肌氧耗的指标,冠脉血流不能满足心肌代谢需要，引起 心肌缺血缺氧即产生心绞痛,10/19/2020,17,心肌缺血、缺氧,冠脉狭窄、痉挛 心肌负荷增加及氧耗增加,大脑,心肌内代谢产物刺激心内植物神经 1-5胸交感神经及相应的脊髓段,胸骨后及左臂内侧,发病机理及病理生理,正常情况下，冠状循环有很大的储备能力。 剧烈体力活动时冠脉扩张，血流

6、量可增加到休 息时67倍，缺氧时血流量可增加45倍,10/19/2020,19,发病机制 动脉硬化致冠脉狭窄，血流量减少，对心肌供血量比较固定，如尚能应付心脏平时的需要，则休息时可无症状 心肌血液供求矛盾加剧，心绞痛发生,心绞痛（Angina pectoris）,10/19/2020,20,常见诱因劳累 情绪激动 饱餐 寒冷刺激 急性循环衰竭,基本病因冠状动脉粥样硬化,心肌血液的“求”增加,心肌血液的“供”减少,供求之间矛盾加深导致心绞痛,心绞痛（Angina pectoris）,10/19/2020,22,1、2或3支动脉直径减少70%：分别为25%左右,左主干狭窄：510%,无显著狭窄：1

7、5（冠脉痉挛、 冠脉微血管病变、儿茶酚胺分泌过多等）,病理解剖,临床表现,症状,部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式,体征,以发作性胸痛为主要临床表现，典型的疼痛特点：,临床表现：症状（发作性胸痛的特点）,部位： 胸骨体上、中段之后，常放射至左肩、臂内侧 达无名指、小指或至颈、咽、下颌部。,性质：压迫，发闷或紧缩感。,诱因：常由劳累、激动、饱食、吸烟、寒冷、心动过速等诱发。,缓解：疼痛出现后逐步加重，然后在数分钟内缓解舌 下含服硝酸甘油也能几分钟内缓解。,心绞痛（Angina pectoris）,10/19/2020,24,视诊：表情焦虑 触诊：汗出，肢冷，交替脉 听诊：心率增快，血压升高 第

8、三或第四心音奔马律 心尖区收缩期杂音（乳头肌缺血致二尖瓣关闭不全） 第二心音逆分裂,心绞痛（Angina pectoris）,10/19/2020,25,体征,心绞痛（Angina pectoris）,10/19/2020,26,心脏线检查 无异常发现 心影增大，肺充血等,实验室和其他检查,稳定型心绞痛（Stable Angina）,心电图检查： 静息：半数可正常，或有陈旧性心 肌梗死表现,左心室肥厚,心 律失常（传导阻滞,早搏等） 发作：ST段压低，T波倒置 心电图负荷试验,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV,稳定型心绞痛发作时ECG,运动心电图,运动前 运动中

9、运动后,心电图负荷试验 运动负荷试验（exercise test） 运动方式：分级踏板或蹬车运动. 阳性标准：ST段水平型或下斜型 压低0.1mV持续2分钟 疼痛发作、室性心动过速、血压 下降：停止运动 禁忌证：心肌梗死急性期、不稳 定型心绞痛、明显心衰、严重心 律失常或急性疾病者。,动态心电图：,稳定型心绞痛（Stable Angina）,心 肌 缺 血,心 律 失 常,动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的心电图变化。3个“1”ST段下移1mm，持续时间1min，间隔时间1min,超声心动图检查：评价心室大小，左室局 部和整体功能，除外瓣 膜病和肥厚型心肌病。 负荷超声检查：多巴

10、酚丁胺负荷试验。 心肌造影：,稳定型心绞痛（Stable Angina）,放射性核素检查： T1-心肌显象：兼作负荷试验，灌注缺 损见于心肌缺血区。 核素心腔造影：可测定左室功能及显示室 壁运动障碍。,稳定型心绞痛（Stable Angina）,201,冠状动脉造影： 严重稳定型心绞痛（CCS3级）,药物不能控制症状 CCS12级,有心梗病史或低负荷状态下即有心肌 缺血表现心绞痛伴束支传导阻滞，核素检查证实易诱 发缺血者 严重室性心律失常者 曾行PCI或CABG再次发生中、重度心绞痛者 因临床或特殊职业需要，需明确诊断者,诊断 发作特点、体征、危险因素 除外其他原因 实验室检查有助诊断,稳定型

11、心绞痛（Stable Angina）,心绞痛的分级（CCSC）： I级 ：一般体力活动（如步行和登楼）不受限， 仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。 II级 ：一般体力活动轻度受限，快步、饭后、 寒冷或风中行走、情绪激动发作心绞痛， 平地步行两个街区以上或登一楼以上引发 的心绞痛。,稳定型心绞痛（Stable Angina）,稳定型心绞痛（Stable Angina）,心绞痛的分级（CCSC）：,III级：一般体力活动明显受限，步行12个 街区，登1楼引发心绞痛。 IV级：一切体力活动都引起不适，静息可发 生心绞痛。,鉴别诊断： 心脏神经症 急性心肌梗死 肋间神经痛 食管疾病,稳定型心绞痛（S

12、table Angina）,预 后,稳定型心绞痛（Stable Angina）,平均年死亡率约为23%,非致死心梗发生率约23%,治 疗,稳定型心绞痛（Stable Angina）,治疗原则,改善冠状动脉的血供,同时治疗动脉粥样硬化,降低心肌的耗氧,治疗,目的：终止发作、预防心肌梗死和猝死 一、发作时的治疗 休息，去除诱因，立即停止活动,药物治疗,稳定型心绞痛（Stable Angina）,药物治疗原则,1、遵循指南建议给予规范化药物治疗； 2、个体化选择用药方案； 3、关注药物的相互作用和不良反应； 4、关注药物对运动耐量的影响； 5、提高患者的服药依从性； 6、发挥临床药师的作用。,冠心病

13、治疗药物分为,改善予后药物 -阿司匹林 -他汀类药物 -血管紧张素转换酶抑制剂 -B受体阻滞剂 改善心绞痛药物 -B受体阻滞剂 -钙通道阻滞剂 -硝酸酯类 -伊伐布雷定和心肌代谢药物曲美他嗪,二、缓解期的治疗 硝酸酯制剂： 硝酸异山梨醇酯 单硝酸异山梨醇酯 受体阻滞剂 减慢心率、降低血压，减少心肌收缩力和氧耗量，用于 劳累型心绞痛的发作 钙通道阻滞剂 抑制钙离子进入细胞内 抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子的作用 从而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗量；扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛。 用于变异型心绞痛的治疗。,4.抑制血小板聚集：aspirin 5.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成 6.调脂治疗：降

14、低LDL、TC、TG，升高HDL稳定粥样斑块 7.介入治疗：PTCA再通 8.外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）,50,受体阻滞剂,缓解期的治疗,硝酸酯制剂,钙通道阻滞剂,抗血小板药物,调脂药物,硝酸异山梨酯,阿司匹林,他汀类,地尔硫卓,倍他乐克,介入及外科搭桥,心血瘀阻证 证机概要：血行瘀滞，心脉不通。 治法：活血化瘀，通脉止痛。 例方：血府逐瘀汤加减。 气滞心胸证 证机概要：情志抑郁，气滞心胸，血脉不和 治法：疏调气机，和血舒脉。 例方：柴胡疏肝散加减。,痰浊闭阻证 证机概要：痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞。 治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。 例方：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减 阴寒凝心

15、证 证机概要：素体阳虚，阴寒凝滞，气机痹阻，心阳不振。 3、治法：辛温散寒，宣通心阳。 4、例方：枳实薤白桂枝汤合当归四逆散加减,气阴两虚证 病机概要：心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞 治法：益气养阴，活血通脉 代表方：生脉散合人参养荣汤加减 心肾阴虚证 证机概要：心肾阴虚，心失所养，阴虚火旺，血脉不畅。 治法：滋阴清火，养心和络。 例方：天王补心丹合炙甘草汤,心肾阳虚 病机概要：阳气虚衰，心阳不振，命门火衰，血行瘀滞 治法：温补阳气，振奋心阳。 例方：参附汤合右归饮汤。,中医 冠心病 胸痹？,痹：痛“闭”闭阻不 通之意，病机实质 即各种病因所致 心脉痹阻，而表现 “不通则痛”,胸：病位于心胸，

16、通常所指膻中周围， 胸骨后,气滞 血瘀 寒凝 痰浊 气阴两虚 心肾阴虚 心肾阳虚,标实,本虚,发作时治疗： 休 息 硝酸酯类药物： 硝酸甘油0.30.6mg，含服 消心痛510mg，含服,稳定型心绞痛（Stable Angina）,缓解期治疗： 1.治疗诱发心绞痛的伴随疾病:贫血、甲亢、 发热、感染、心动过速、药物（异丙肾、苯丙胺、可卡因等） 2.控制动脉粥样硬化其他危险因素,稳定型心绞痛（Stable Angina）,3.硝酸酯类： 消心痛 长效硝酸甘油 单硝酸异山梨酯（无首过效应，每天二次，生物利用度几乎100%）,稳定型心绞痛（Stable Angina）,缓解期治疗：,4.受体阻滞剂：

17、 美托洛尔，比索洛尔等 注意禁忌征，不宜突然停药 5.钙拮抗剂：二氢吡啶类（短、长效） 恬尔心 异搏定,稳定型心绞痛（Stable Angina）,缓解期治疗：,6.PTCA或CABG： CABG：左室功能受损（EF30%）,左主干 病变，三支病变，一般考虑CABG PTCA：两支或单支病变则PTCA,稳定型心绞痛（Stable Angina）,缓解期治疗：,心脏康复治疗,心脏康复是治疗稳定性心绞痛患者的IA推荐,美国IHD诊治指南(2012)1,ESC稳定性冠心病诊治指南(2013)2,中国心脏康复专家共识(2013)3,1. Fihn SD, et al. Circulation. 201

18、2 Dec 18;126(25):e354-471 2. Eur Heart J. 2014 Sep 1;35(33):2260-1 3.中华医学会心血管病学分会等. 中华心血管病杂志. 2013;41(4):267-275,全面的心脏康复治疗对稳定性心绞痛患者至关重要,全面 心脏康复,中华医学会心血管病学分会等. 中华心血管病杂志. 2013;41(4):267-275,1运动类型与运动训练 (1)静力性运动(static exercise)主要为等长收缩运动，生活中端、提、拉、举、抗、推、蹲等动作基本都属于静力性运动。高强度静力性运动时肌肉张力高于血压，肢体血流暂时阻断，肌肉为无氧代谢，首

19、先消耗肌肉的能量储备，待运动后再逐步恢复，所以静力性运动持续的时间较短。静力性运动训练有利于增加肌力，又称为力量训练(strength training)，但对耐力和有氧运动能力无显著作用。,(2)动力性运动(dynamic exercise) 主要为等张收缩运动，生活中带有周期性重复的运动均属于此类，例如走、跑、游泳、骑车等。动力性运动时肌肉张力增加不显著，肢体血流量增加，肌肉主要为有氧代谢，因此又将动力性运动称为有氧运动(aerobic exercise)。动力性运动训练有利于增加肌肉耐力和心肺耐力，提高机体有氧代谢能力，但是对肌力无显著作用，又称为耐力训练endurance traini

20、ng)或有氧训练(aerobic training)。,(3)抗阻运动(resistance exercise) 介于静力性与动力性运动之间。在实际生活中一般不存在绝对的静力性或动力性运动。多数日常活动的性质介于静力性和动力性运动之间。,运动康复和药物治疗是预防心绞痛发作并提高运动耐量的重要途径,运动康复1,药物治疗2,预防心绞痛发作 + 提高运动耐量,中华医学会心血管病学分会等. 中华心血管病杂志. 2013;41(4):267-275 Szwed H. Coron Artery Dis. 2004;17(suppl1):S17-S21,冠心病人心脏康复危险分层法,冠心病可能性评估,The end,