社区急诊急救(21页).doc

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1、-社区急诊急救-第 21 页社区急诊急救宁波市老卫协 沈心伟心脏停搏与心肺复苏一、心肺复苏心肺复苏可划分为三期：第一期：基础生命支持（BLS）包括：A畅通气道 B人工呼吸 C人工循环第二期：高级生命支持（ALS）包括：D药物与输液 E心电监护 F室颤治疗第三期：延续生命支持（PLS）包括：G病情评估 H脑复苏 I重症监护分别介绍如下：（一） 基础生命支持操作程序如下： 1、迅速判断病人意识是否存在（轻拍肩部，大声询问） 2、呼救或呼唤他人前来协助抢救（旁人协助联系120急救中心） 3、安置病人体位：仰卧于坚实而平坦的地方（必要时放置按压木板），头、颈、躯干无扭曲，抢救者跪或立于病人一侧的肩部水

2、平。 4、清除口腔分泌物：将病人头偏向一侧，如见到液体、固体物立即清除。5、开放气道：仰头抬颌或仰头抬颈，如颈椎损伤使用双手托颌法。6、通过“一看二听三感觉”判断病人有无呼吸。（时间510）7、口对口（或口对鼻）人工呼吸，开始应连续吹气2次，时间应在2秒以上，应见胸部抬高，以后每次吹气11.5s，成人吹气约为8001000ml。8、触摸颈动脉，判断心脏是否停搏（10s以内）。9、胸外心脏按压，按压位置：胸骨下半段（成人男子为两乳头连线中点），胸廓下陷45cm，按压频率100次/分，与人工呼吸配合比值为30：2（单人或双人复苏都一样）。10、有条件时可先作心脏电击除颤。11、转送医院途中，持续采

3、取心肺复苏抢救措施。（二）高级生命支持（急救医师在现场或在院内进行）1、呼吸支持 吸纯氧可通过面罩及各种人工气道进行，最有效的是气管内插管及呼吸机。如使用简易呼吸皮囊：无氧源时，潮气量是10ml/kg(700-1000ml)，或成人1升球囊2/3体积被挤压陷，时间达2秒以上。携氧（FiO240%，氧气流量8-12L/min至30L/min），球囊面罩通气：较小的潮气量6-7ml/kg（约400-600ml）,或成人1升球囊1/2体积被挤压陷，时间1-2秒。2、心脏电击除颤 是最有效的除颤复律方法，越早越好。除颤前先做CPR2分钟（5个循环）直流电非同步电除颤，360J1次立即CPR5个循环（2

4、分钟）检查心律（10秒内）如为复发室颤，则采用给药除颤方式：每一次给药后30-60S内电除颤360J。例：CPR2分钟（5个循环）肾上腺素1mg iv30-60秒内电除颤360JCPR2分钟检查心律（10秒内）室颤 CPR2分钟（5个循环）胺碘酮150-300mg+5%GS20ml iv 10分钟内30-60秒内电除颤360JCPR2分钟检查心律（10秒内） 如此反复进行3-5次成功或失败3、心脏停搏（在一个以上导联确定）立即经皮起搏肾上腺素1mg iv + 阿托品1mg iv 3-5min重复一次，直到考虑终止抢救。4、注意事项（1）持续CPR（2）立即气管内插管（3）建立静脉通道（4）处理

5、可能原因：高低钾血症、酸中毒、药物过量、低温、心脏填塞、张力性气胸、肺栓塞、大面积AMI等。（5）进行所有急救措施时，包括气管插管、药物治疗，病情再评估等，心脏按压停止时间都应减少到最短。二、心肺复苏的有效指标1、摸到大动脉搏动2、瞳孔变化 瞳孔由大变小，对光反应恢复3、面色及口唇改变 由发绀转红润4、脑组织功能开始恢复的迹象：病人手足开始抽动、挣扎是脑活动恢复的早期表现肌张力增加吞咽动作出现自主呼吸恢复5、心电图变化 心电图出现交界性、房性或窦性心律，即使是心房扑动或心房颤动都是心脏复苏的迹象。小 结一、在心肺复苏紧急情况下，医务人员紧张有序、忙而不乱、急而不漏的操作措施按程序进行十分重要。

6、1、国际复苏联合会（ILCOR）在2005复苏指南会议上推荐了新的BLS操作流程如下：患者无反应开放气道检查生命体征CPR30：2直到除颤或监测有除颤心律给电击1次再连续做5组30：2的CPR2、在急诊室或医院病房操作程序参照如下：放置体位清理呼吸道人工呼吸供氧胸外心脏按压30：2电击除颤CPR30：2气管插管气管内给药连接呼吸机建立静脉通道心电监护头部降温护理记录及生命体征监测二、BLS和ACLS应结合起来作为急救系统一部分，应有大量基层人员接受BLS训练，能够确保任何心脏停搏患者在5min内得到通气和循环帮助（CPR），并能尽快送入急救系统。医院内ACLS应具有严格训练要求、强烈责任心和较

7、高医疗水平。对BLS和ACLS技能和理论知识在间隔3-6月后均需要重复学习有关内容，更新进展，从而保持最高熟练水平。三、成人“生存链”，归纳为四个及早及早到达、识别、求救及早CPR及早除颤及早高级心血管生命支持ACLS四、需特别强调的一点是：一个有高效率、高速度、高质量的急救医学体系比任何脑复苏的新方法、新药物更能挽救病人的大脑和生命。因此，更一步改进第一线的急救服务是至关重要的。急性心肌梗死急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉血供急剧减少或中断，使相关心股因持续而严重的缺血发生坏死。主要病因为冠状动脉粥样硬化（约占90%），在此基础上，加上冠状动脉内血栓形成，及/或冠状动脉痉挛所致。一、诊断要点

8、AMI的诊断主要根据临床表现、心电图、和血清酶谱的变化而作出。（一）临床表现是典型AMI突出的主要症状，主要位于胸骨后和心前区，呈压榨样、窒息濒死感，疼痛可放射至下颌、颈部、肩背部及左上肢，持续时间多在1/2h以上，可达数小时至数天，休息或舌下含服硝酸甘油不能缓解。（二）心电图检查体表心电图阳性显示仅7080%。有定性、定位和临床分期的诊断价值。具有确定诊断的动态改变为：高耸T波单向曲线型S-T段抬高R波降低病理性Q波T波平坦或倒置冠状T波。（完全性左束支传导阻滞CLBBB可以掩盖心电图上病理性Q波出现）。1、有Q波AMI的改变特点1）T波改变 在AMI超急期出现高大而不对称的T波，以后T波开

9、始降低至倒置，常呈冠状T，于起病2-3周内最显著，以后逐渐变浅，部分可恢复正常。2）ST段抬高 呈弓背向上，可直立的T波融合形成单向曲线，数日于数周逐渐降至基线水平。3）病理性Q波 可长期存在。2、AMI心电图定位与梗死相关动脉的关系心电图改变梗死部位梗死相关动脉V1-2前间壁左前降支V3-4前壁V5-6前侧壁V1-6广泛前壁I、aVL高侧壁左回旋支V7-9正后壁II、III、avF下壁左冠状动脉V3R-V5R左心室（三）血清酶学检查AMI的血清心肌标记物及其检测时间项目肌红蛋白心脏肌钙蛋白CKCK-MBAST出现时间（h）1-22-42-463-46-12100%敏感时间（h）4-88-12

10、8-128-12峰值时间（h）4-810-2410-242410-2424-48持续时间（h）5-105-143-42-43-5注：应同时测定丙氨酸转移酶（ALT），ASTALT方有意义，（肌酸激酶）；CK-MB（肌酸激酶同工酶）；AST（天冬氨酸转移酶）（四）诊断根据国际心脏病学会和协会及世界卫生组组临床命名，标化联合专题报告，心肌梗死的诊断标准如下：1、肯定的AMI肯定性心电图改变和/或肯定性酶变化明确AMI（病史可典型或不典型）当出现肯定的心电图改变确认的梗死可称为穿壁性如仅有ST-T波段的演变而不出现Q波或QS波但有肯定的酶学变化则称为非穿壁性或心内膜下梗死。2、可能的AMI当序列、不

11、肯定性心电图改变持续超过24小时以上，伴有或不伴有酶的不肯定性变化，均可诊断为可能急性心肌梗死，病史可典型或不典型。（五）鉴别诊断1、中间型及变异型心绞痛2、主动脉夹层动脉瘤3、急性胰腺炎4、急性心包炎5、急怀肺动脉栓塞二、院前急救1、行流病学调查发现，AMI死亡的患者中约50%在发病后1h内于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常。显然，AMI患者从发病至治疗存在时间延误。其原因有：（1）患者就诊延误；（2）院前转运，入院后诊断和治疗准备所需的时间过长，其中以患者就诊延迟所耽误时间最长。2、因此，AMI院前急救基本任务：是帮助AMI患者安全、迅速地转动到医院，以便尽早开始再灌注治疗；重点

12、是缩短患者就诊延误的时间和院前检查处理，转运所需的时间。3、通过健康宣教，对大众普及有关心血管疾病预防和急救知识，可缩短AMI患者就诊延迟所耽误的时间。4、应帮助已患心脏病或有AMI高危因素患者提高识别AMI的能力，以便自己一旦发病立即采取以下急救措施：（1）停止任何主动活动和运动；（2）立即舌下含服硝酸甘油1片（0.6mg），每5min可重复使用；（3）若含服硝酸甘油3片仍无效则应拨打急救电话。5、由120急救中心派出配备有专业医护人员、急救药品和除颤器等设备的救护车。将病人运送到附近能提供24小时心脏急救的医院。随同救护医护人员必须掌握除颤和心肺复苏技术。6、应根据患者的病史、查体和心电图

13、结果作出初步诊断和急救处理，包括（1）持续心电和血压监测；（2）舌下含服硝酸甘油；（3）吸氧；（4）建立静脉通道（生理盐水250ml ivgtt）和使用急救药物；（5）必要时给予除颤治疗和心肺复苏。7、尽量识别AMI的高危量患者如有低血压（收缩压100次/分）、或有休克、肺水肿体征，直接送至有条件进行冠状动脉血管重建术的医院。三、医院急诊室处理（重点）AMI患者被送达医院急诊室后，医生应迅速作出诊断并尽早给予再灌注治疗。1、力争在10-20min内完成病史采集、临床检查和记录1份18导联的心电图，以明确认断。2、对ST段抬高的AMI病人：应在30min内收住冠心病监护病房（CCU）开始溶栓，或

14、在90min内开始行急诊PTCA治疗。3、在典型临床表现和心电图ST段抬高已能确诊AMI时，绝不能因等待血清心肌酶学检查结果而延误再灌注治疗的时间。急性左侧心力衰竭（急性肺水肿）（一）诊断依据1、有高血压史或心脏病史。2、发作时呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咯泡沫样或粉红色泡沫样痰、大量出汗、胸闷、心悸。3、两肺听诊有广泛大小不一的湿性啰音。4、注意与支气管哮喘鉴别。（二）注意事项1、呋塞米（速尿）、吗啡、硝酸甘油舌下给药、氧气治疗为I类效果药物，硝酸甘油静脉滴注及多巴胺、多马酚丁胺为IIa类效果药物，氨茶碱、毛花苷C（西地兰）静脉注射为IIb类药物。治疗时按顺序应用，若症状、体征好转就可跳过以下

15、程序，护送患者去医院。2、硝酸甘油、多巴胺、多巴酚西胺等药的用法，与休克项目相同。毛花甘C只用于近期未用过洋地黄类药物者。毛花苷C、氨茶碱静脉推注时要缓慢，边推边观察病情。3、若不能区分心源性还是肺源性气喘，应使用氨茶碱和吸氧，不能使用吗啡。（三）操作程序（图3-9）初诊为急性左侧心力衰竭（急性肺水肿）氧气吸入；（5%酒精湿化吸O2）置患者于坐位，双下肢下垂；0.9%NaCl250mliv gtt呋塞米40mgiv，吗啡13mgiv，硝酸甘油5mg加入补液中（收缩压）=100mml/g多巴胺40mg加入补液中（收缩压）=100mml/g多巴酚丁胺40mg加入补液中（收缩压）=100mml/g氨

16、茶碱0.25mg加25%葡萄糖溶液20mliv；毛花苷C0.4mg加25%葡萄糖溶液20mliv与接收医院急诊科联系护送去医院图3-9 急性左侧心力衰竭治疗图急性脑血管病（一）诊断依据1、急性发病，多见于老年人。2、以往大多有高血压或心脏病史。3、大多有偏瘫体征及病理反射。4、现场条件下各种急性脑血管病的鉴别诊断（表3-1）表3-1 急性脑血管病的鉴别诊断项目脑出血蛛网膜下腔出血脑血栓形成脑栓塞发病年龄5060岁多见年轻人多见60岁以上多见年轻人多见既往史高血压头痛血管硬化心脏病一过性脑缺血发作大多数有无常有可有发病情况多在情绪缴动、用力、血压骤升时常与活动有关多在睡眠、安静或血压下降时常在心

17、房颤动、心肌梗死等情况时装潢痛常见剧烈少见少见昏迷常见可有短暂少见少见血压增高正常或增高正常或增高正常偏瘫明显可无明显明显CT检查很快显示出血灶，脑室移位可显示或不显示，1周后不可显示在23d后可显示脑梗死在23d后可显示脑梗死（二）注意事项1、急性脑血管病的病因鉴别往往需要CT确定。院前不能使用止血药或扩血药，否则会造成治疗错误。2、颅内高压症状为剧烈头痛、恶心、呕吐及视力模糊。昏迷者大多有颅内高压。3、急性脑血管病合并有很高血压时，不要使用硝酸甘油，因为该药会引起血管扩张，可加重颅内高压而发生危险。4、急性脑血管病患者伴有昏迷时，按昏迷和急性脑血管病两项操作程序进行处理。（三）操作程序（图

18、3-12）初诊为急性脑血管病氧气吸入（无颅内高压症状） （有颅内高压症状）20%甘露醇250mlIv gtt（快速） 0.9%NaCl 250ml iv gtt选用：呋塞米20mg iv;地塞米松5mg iv（无溃疡病史时）护送去医院图3-12 急性脑血管病治疗图休克（一）诊断依据1、有各种原因造成的出血、大量丢失体液、烧伤、严重创伤或感染、过敏等病史。2、精神改变，表情淡漠或烦躁不安，意识模糊，甚至昏迷。3、尿量减少，24h少于400ml。4、四肢湿冷、皮肤和口唇粘膜苍白。5、脉搏弱快，大于100次/min，血压下降，收缩压小于12kPa。（二）注意事项1、尽可能鉴别休克的原因，对治疗有重要

19、参考价值。低血容量休克院前治疗为快速输液，在未补足500ml液体时不要用升压药物；过敏性休克原因一般比较明确，按程序进行；感染性休克应用多巴胺、间羟胺（阿拉明）、去甲肾上腺素时要注意静脉滴速，必要时开通第二条静脉通道；心源性休克的急救最困难，应用多巴胺后若血压改善，可同时使用硝酸甘油或多巴酚丁胺，同样要注意静脉滴速。2、低浓义多巴胺（每公斤体重15g/min）可引起血管扩张，主要使肾血管扩张而增加尿量，称肾脏剂量；中浓度多巴胺（每公斤体重1020g/min）可致末梢血管收综，升高血压。若用至高浓度仍无效果，应该加用期他升压药物。对休克患者多巴胺的用量为每公斤体重520g/min，用每毫升20滴

20、的输液器，0.9%NaCl250ml加40mg该药，假设患者体重50kg，就是每分种25-100滴。多巴酚丁胺的用量和滴数与巴胺相同。硝酸甘油的用量为1020g/min，0.9%NaCl250ml中加5mg，就是每分钟1632滴。去甲肾上腺素用量为0.530g/min，0.9%NaCl250ml中加1ml，就是每分钟2120滴。使用可根据患者体重，调节静脉滴速或调整药物剂量。（三）操作程序（图3-7）初诊为休克置患者于卧位或头和躯干抬高10，下肢抬高20体位；氧气吸入；0.9%NaCl 250 ml iv gtt（感染性）（神经性） （低血容量性） （过敏性） （心源性）肾上腺素1mgIv,地

21、塞米松10mg iv多巴胺40mg加入补液中0.9%NaCl250 ml iv gtt（快速）多马胺40mg加入补液中选用：山莨菪碱10mg加入补液中；去甲肾上腺素1mg加入补液中硝酸甘油5mg加入补液中与接收医院急诊科联系护送去医院图3-7 休克治疗图附一创伤性与失血性休克（一）诊断与鉴别诊断1、临床表现 突出的表现有“5P”，即皮肤苍白（pallor）、冷汗（prespiration）、虚脱（prostration）、脉搏细弱（pulselessness）、呼吸困难（pulmonary dificiency）。2、休克程序分类 休克程度分为4类（表5-4）。表5-4 创伤性与失血性休克程度

22、分类项目前期轻度中度重度收缩压（mmHg）正常809060803020301020010脉搏（次/min）120太弱数不清脉捕/收缩压（mmHg）0.511.522失血量（ml）2500失血量占血容量的百分率（%）45中心静脉压（cmH2O）510505零至负数临床表现无症状冷汗呼吸急促点头呼吸皮肤凉口渴发绀昏迷皮肤苍白烦躁情绪激动3、失血量的估计（1）休克指数（脉搏/收缩压）：正常值为0.45。休克指数为1，失血约1000ml；指数为2，失血约2000ml。（2）收缩压：收缩压10.7kPa（80mmHg）以下，失血约为1500ml以上。（3）凡有以下情况之一者，失血量约1500ml以上：1

23、）皮肤苍白、口喝；2）颈外静脉塌陷；3）快速输平衡液1000ml，血压仍不回升；4）一侧股骨开放性骨折或骨盆骨折。4、休克的早期诊断 休克早期表现为：1）意识恍惚或清醒而兴奋；2）脉搏100次/min，或异常缓慢；3）脉压4.0kPa（30mmHg）；4）换气过度；5）毛细血管再充盈时间延长；6）尿量30%；重度休克者，失血量50%。2、根据损伤部位估计一般失血量（1）成人单一股骨折肢体内出血量约8001500ml。（2）成人一侧胫骨骨折肢体出血量约4001000ml。（3）骨盆环骨折合并腹膜后血肿者失血量约20004000ml（半数以上有休克发生）。腹膜后血肿的来源：1）盆腔静脉丛的撕裂伤（

24、骶前静脉丛为无瓣静脉，损伤后出血严重）；2）盆壁肌肉、软组织的广泛性撕裂出血；3）松质骨骨折面的出血；4）盆腔脏器的损伤；5）盆腔较大血管的损伤（如髂动、静脉等）。因此，骨盆骨折时最危险的严重的失血性休克，故在抢救骨盆伤时不宜在下肢建立静脉通道，正确的主法是在上肢建立良好的静脉通道（必要时建双通道）。颅脑外伤（一）诊断依据1、有头部外伤史。2、鉴别诊断如下：（1）出现眼眶皮下淤血（熊猫眼）多为前颅凹骨折，鼻、耳先流血后流脑脊液为中颅凹或前颅凹骨折，耳后乳突区和上颈根部皮下淤血为后颅凹骨折。（2）伤后立即昏迷，小于6h或虽无昏迷而逆行性遗忘，神经系统无阳性体征，大多为脑震荡。（3）伤后意识丧失持

25、续时间长，可有癫痫样发作，有神经系统局灶性体征，大多为肪震荡。（4）伤后立即或数小时后出现我持续深度昏迷，瞳孔大小和形态变化不定，高热，去大脑或去脑强直，四肢瘫痪或偏瘫，生命体征不稳定，大多为脑干损伤。（5）外伤着力点在颞顶部，表现昏迷-清醒-再昏迷，颅内压增高，神经系统定位症状，大多为急性硬膜外血肿。（6）外伤着力于枕顶部，同时有脑挫伤，伤后昏迷不断加深，颅内压增高明显，脑膜刺激征阳性，伤侧瞳孔渐渐扩大，对侧肢体瘫痪加重，多为急性硬膜下血肿。（7）与急性硬膜下血肿相似，常伴有脑室内出血，经TC扫描证实为脑内血肿。（三）操作程序（3-26）初诊为颅脑伤保持呼吸道通畅，必要时人工呼吸，鼻、耳流血

26、不能填塞止血，吸氧，颈部固定抽搐者，地西泮10mg iv；昏迷者，纳洛酮0.4mg iv（收缩压150mmHg；有颅内高压征时用20%甘露醇250ml iv gtt与接收医院急诊科联系护送去医院必要时心电图或心电监护图3-26 颅脑外伤治疗图急腹症（一）诊断依据1、有急必腹痛，呈持续或阵发性，或持续疼痛阵发加剧，以及腹部体征。2、有可能造成急腹痛的原因。3、鉴别诊断（表3-2）。表3-2 急腹症的鉴别诊断疾病主要症状部位体格检查胆道蛔虫突然发作，可突然停止，呈剧烈绞痛，有钻顶感上腹部偏右仅有剑突下压痛胆石症（胆囊炎）呈持续性疼痛，阵发性加剧，加剧时呈绞痛，向右肩部放射右上腹右上腹压痛，不同程度

27、肌紧张和反跳痛，墨菲征阳性急生胰腺炎常呈束腰带状剧烈疼痛，有暴饮暴食史上腹部，呈束腰带状上腹中部或左上腹有压痛溃疡病穿孔上腹部突然剧痛腹部全腹肌呈板样僵直，明显压痛，反跳痛急性胃炎逐渐加剧上腹痛，多呕吐和腹泻上腹部上腹部压痛急性阑尾炎起病为上腹部或脐周痛，约612h 疼痛转移，并局限于右下腹，可有恶心、发热右腹部右下腹麦氏点压痛，反跳痛，肌紧张肾、输尿管结石肾区突发绞痛，多有血尿肾区或左右侧腹部肾区叩击痛明显，或腹部沿输尿管部位压痛急性肠梗阻阵发性疼痛，腹胀，呕吐，无排便和排气脐周或全腹可触及肠型或肿块，有压痛、反跳痛和肌紧张异位妊娠有停经史，下腹部剧痛，不规则阴道出血，可伴休克下腹部明显压痛、反跳痛，脉搏细速，血压下降（二）操作程序（图3-24）初诊为急腹症0.9%NaC1 250ml iv gtt;阿托品0.5mg 皮下注射或im;针刺足三里、合谷穴护送去医院图3-24 急腹症治疗图