医学之病例汇报标准规定模板.ppt

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1、病例模板,xx医院xx科,病 史 简 介,崔 ，女，45岁，已婚，体重55kg,身高1.78米 住院时间：2009.03.032009.05.12 主诉： 腹痛半月，加重3天。 半月前有阵发性腹痛，近三天时有腹部绞痛，恶心、呕吐，肛门停止排气、排便。 既往史： 09.01.24有“宫外孕”手术史。 以肠梗阻、腹水收入普外科治疗（ 2009.03.03 ）,病 史 简 介,3月9日突感下腹痛加剧，腹膜炎体征加重，行剖腹探查术：术中见黄色浑浊腹水约2500ml，小肠点状坏死，有穿孔，切除坏死肠段。 术后持续高热39.540C ，表情淡漠，腹胀，腹肌紧张，压痛，术后第二呼吸困难，SP02下降至 80

2、%，血压下降至70/45mmHg，四肢末端凉，尿量明显减少。 化验示低氧血症，Lac 5.4mmol/L；D-Dimer 5721，PT21.8s, APTT 79.9s, Fib 4.73g/L, K+ 5.7mmol/l；ALB 22g/L；WBC 1.44109/L, PLT 19109/L, NEUT% 70.1%。 2009.03.11 3pm 转入ICU,诊 断,1. 肠梗阻穿孔坏死肠切除术后 2. 脓毒性休克 3. DIC 4. ARDS 5. 多器官功能障碍,病情特点及抢救措施（一）,病情危重，生命体征极不平稳： 休克、DIC、呼吸衰竭、心功能衰竭、急性肾功能不全、肝功能障碍,

3、早期生命支持治疗： 积极纠正休克：早期液体复苏、血管活性药应用 机械通气辅助呼吸：保证通气和氧合 持续高容量血液滤过治疗,营养风险筛查（NRS 2002）,A.初步评定：通过4个问题来评估有否NR、程度、营养支持及预后如何。 BMI20.5kg/m2? 患者过去3个月体重下降吗？ 患者过去1周内有摄食减少吗？ 患者有严重疾病（如ICU接受治疗）？ 以上任一问题回答“是”则直接进入营养状态评分。,本患者进入步骤B。,在入ICU时为患者进行营养风险筛查,B.营养筛选复筛表 (N-2),（1）总评分3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白35g/L者） 表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。

4、 （2）总评分3分：每周复查营养评定。 以后复查的结果如果3分，即进入营养支持程序。 （3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值 （2分）评分， 并最终按新总评分决定是否需要营养支持（3分）。,通过营养风险筛查可以发现本例患者存在营养风险（总分=6分），需及时进行营养支持治疗,营养状态评分结果与营养风险的关系,第一阶段营养治疗,患者存在营养风险，应制定营养治疗计划 患者入院时身高1.78m，55kg，BMI=17.1，入院1W后白蛋白由43.3g/L下降至22g/L，提示已达到重度营养不良。错过营养治疗时机。 目前存在严重血流动力学紊乱、代谢紊乱。入ICU初期以复苏为重点，暂不

5、进行营养治疗。,入院时忽略了营养筛查和营养不良的诊断， 应为每位入院患者在入院时及时进行营养状态评估。,病情进展（二）,全身感染（胸腔、腹腔、肺），且为多重耐药菌、真菌混 合感染（屎肠球菌、大肠埃希菌、溶血葡萄球菌（M） ），鲍氏不动杆菌(全耐药)、酵母菌、洋葱伯克霍德菌。 3.12-3.15 查PCT10ng/ml，多次复查CRP值在100-170mg/L 骨髓抑制，持续一周白细胞不升，免疫力极度低下 血小板极其低下，全身出血倾向（3.11-22）,体温变化曲线,37,高温持续1个月,WBC变化曲线,96.2,83.4,1.48,22.79,(109),血小板变化曲线,抢救措施（二）,在及时

6、手术治疗的基础上，充分引流。3.17-3.31B超下多次胸腹腔穿刺引流大量暗血性浑浊液。 积极抗感染：重拳出击降阶梯 血制品纠正凝血功能紊乱 粒细胞集落刺激因子、血小板生成素纠正骨髓抑制,第二阶段(入ICU24h后)加入营养治疗,给予肠外营养治疗为主，逐渐增加肠内营养剂，应用短肽制剂百普力。 入ICU第7天开始给予250ml，30ml/hr, 第8天给予500ml, 50ml/hr, 第9天给予100ml,50ml/hr. 考虑急性应激期：“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kgday）,第二阶段营养治疗,患者在EN开始第2天腹胀加重并出现腹泻，第3天明显加重 停用EN，腹泻好转，

7、仍腹胀。 之后重新开始使用百普力。 患者出现腹胀、腹泻的原因分析 患者20余天未正常进食，肠道术后功能未恢复，腹腔感染存在；EN诱导阶段开始的速度应控制在10-20ml/h，要根据肠道的耐受性逐渐增加剂量，而不应该为追求目标摄入量，盲目加快速度,血白蛋白变化曲线,日期,(g/L),休克期,急性应激期,慢性消耗期,第二阶段营养治疗结果,原因：患者因本阶段仍处于急性应激期 脓毒症，病情重 腹腔感染、肠道手术、EN耐受差，致腹胀、腹泻 第二阶段能量供应不足，低蛋白血症纠正较慢,病情进展及特点（三）,严重脓毒症病程迁延，全身情况衰竭，发展至危重症肌病，呼吸肌无力，脱呼吸机困难，肺部感染迁延反复，拔气管

8、插管失败，病程中再次插管，间断机械通气27天。,抢救特点（三）,加强呼吸道的管理，防治呼吸机相关性肺炎 促进肠功能的恢复，防细菌易位加重感染,第三阶段（入ICU第10天后）营养治疗,本患者能量目标量的计算： 目标量逐渐增加至30-35kcal/kg.d，患者55kg，应给予1650-1925kcal。 逐渐增加肠内营养剂，同时渐减肠外营养量，2011-3-28开始，增加至1500ml百普力鼻饲，4.5增至2000ml。 胃肠功能渐恢复，调整肠内营养配方：渐减短肽制剂，增加整蛋白制剂（从百普力逐渐过渡到能全力）。 患者白蛋白升高：3.27至4.10，白蛋白28.336g/L,第三阶段治疗结果,患者白蛋白升高 患者病情逐渐稳定，感染控制， 4.7拔出气管插管，逐渐恢复经口摄食，EN能全力渐减量至停鼻饲。 4.20转普通病房,本例治疗得失,患者入院当时忽略了营养风险筛查，在入院第一周未给予营养支持，为营养不良持续恶化的重要原因，延缓了后期的康复。 第二阶段脓毒症、消化道手术导致胃肠功能恢复慢，急于求成，EN使用有不当之处，肠内营养支持效果欠佳；急性应激期，脏器对营养耐受性差。 第三阶段值得肯定，在处理原发病的同时，给予足量的营养治疗，适时调整肠内和肠外营养比例。,谢 谢 ！,