产科DIC的输血治疗.ppt

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1、产科DIC的输血治疗现在学习的是第1页，共33页弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（ Disseminated Disseminated intravascular conagurlation-DICintravascular conagurlation-DIC） 是由多种疾病引起的凝血功能亢进，是由多种疾病引起的凝血功能亢进，弥散性微血栓形成、循环和器官功能障弥散性微血栓形成、循环和器官功能障碍以及明显出血的一系列病理生理过程碍以及明显出血的一系列病理生理过程。 现在学习的是第2页，共33页产科引起产科引起DIC主要原因主要原因1、构成构成DIC的基础的因素：的基础的因素： 妊娠期凝血因子增

2、加妊娠期凝血因子增加血液处于高凝低纤溶状态血液处于高凝低纤溶状态2、具备启动凝血系统引发、具备启动凝血系统引发DIC的条件：的条件：某些病理情况造成胎盘、胎膜及羊水中的促凝因子进某些病理情况造成胎盘、胎膜及羊水中的促凝因子进入母体血液，入母体血液， 临床输血学，田兆嵩主编，人民卫生出版社，临床输血学，田兆嵩主编，人民卫生出版社，2002现在学习的是第3页，共33页一、产科一、产科DIC病因和病理生理病因和病理生理 1.羊水栓塞羊水栓塞 羊水中含有丰富的组织凝血活酶，第羊水中含有丰富的组织凝血活酶，第因子激活物质，肺表面活性物质和胰蛋因子激活物质，肺表面活性物质和胰蛋白酶样物质，它们进入血液循环

3、后可激白酶样物质，它们进入血液循环后可激活外源性凝血系统引发活外源性凝血系统引发DIC并造成多脏并造成多脏器的损伤。器的损伤。现在学习的是第4页，共33页一、产科一、产科DIC病因和病理生理病因和病理生理2 胎盘早剥胎盘早剥剥离的胎盘绒毛和蜕膜释放大量组织凝剥离的胎盘绒毛和蜕膜释放大量组织凝血活酶激活母体凝血系统血活酶激活母体凝血系统由胎盘剥离造成的损伤和产生组织活化由胎盘剥离造成的损伤和产生组织活化素，激活纤溶酶原变成纤溶酶，造成纤素，激活纤溶酶原变成纤溶酶，造成纤溶亢进，加重凝血因子的消耗。溶亢进，加重凝血因子的消耗。现在学习的是第5页，共33页一、产科一、产科DIC病因和病理生理病因和病

4、理生理3 死胎死胎 胎死宫内后，变性自溶的胎盘和羊水胎死宫内后，变性自溶的胎盘和羊水释放大量组织凝血活酶进入母体血液循释放大量组织凝血活酶进入母体血液循环激发环激发DIC。 现在学习的是第6页，共33页一、产科一、产科DIC病因和病理生理病因和病理生理4妊娠合并高血压妊娠合并高血压重度妊高征由于全身小动脉痉挛、子宫胎盘缺血重度妊高征由于全身小动脉痉挛、子宫胎盘缺血使胎盘受损严重，绒毛间腔形成血栓，组织凝血使胎盘受损严重，绒毛间腔形成血栓，组织凝血活酶从坏死的绒毛组织析出，进入母体血液循环活酶从坏死的绒毛组织析出，进入母体血液循环激发急性或慢性激发急性或慢性DIC。同时妊高征患者血液浓缩、血粘稠

5、度增高，抗凝血酶同时妊高征患者血液浓缩、血粘稠度增高，抗凝血酶（AT）减少以及高脂血症均影响循环灌注，进一）减少以及高脂血症均影响循环灌注，进一步促进步促进DIC 的发展。的发展。 现在学习的是第7页，共33页一、产科一、产科DIC病因和病理生理病因和病理生理5 产科休克产科休克 常见失血性休克和感染性休克，产科常见失血性休克和感染性休克，产科休克和产科休克和产科DIC互为因果，在其病理生互为因果，在其病理生理中形成恶性循环。理中形成恶性循环。现在学习的是第8页，共33页二二 各种血液成分的特点以及在产科各种血液成分的特点以及在产科DIC中的应用中的应用 DIC 过程中消耗了大量凝血因子和血小

6、板，因此，这过程中消耗了大量凝血因子和血小板，因此，这些凝血物质的补充是治疗消耗性凝血障碍的重要措施些凝血物质的补充是治疗消耗性凝血障碍的重要措施之一。之一。 在血液处于高凝状态促凝物质继续不断进入血在血液处于高凝状态促凝物质继续不断进入血液循环时，不宜直接补充凝血因子，此时应在液循环时，不宜直接补充凝血因子，此时应在肝素化肝素化的基础上补充凝血因子。的基础上补充凝血因子。 现在学习的是第9页，共33页在替代治疗前，正确判断在替代治疗前，正确判断DIC病理过程十分重要。病理过程十分重要。AT水平恢复正常是水平恢复正常是DIC病理过程停止的有力佐证病理过程停止的有力佐证。（。（D-二聚体）二聚体

7、）DIC的病理过程已被控制，补充任何所需要的血液的病理过程已被控制，补充任何所需要的血液成分都是安全的。成分都是安全的。DIC的病理过程仍继续，补充含有纤维蛋白原（全的病理过程仍继续，补充含有纤维蛋白原（全血、新鲜血浆及冷沉淀）的血液成分将有一定风血、新鲜血浆及冷沉淀）的血液成分将有一定风险。险。 现在学习的是第10页，共33页对抗凝治疗后仍有出血的对抗凝治疗后仍有出血的DIC患者的患者的替代输血治疗时，要区分两种不同的替代输血治疗时，要区分两种不同的情况情况AT水平或其他检测指标已恢复正常水平或其他检测指标已恢复正常，凝血成分的缺乏可能是导致出血的，凝血成分的缺乏可能是导致出血的主要原因，及

8、时补充相应的血液成分主要原因，及时补充相应的血液成分既安全又合理。既安全又合理。 现在学习的是第11页，共33页AT水平或其他检测指标仍有异常，水平或其他检测指标仍有异常，强有力提示强有力提示DIC病理过程尚未控制，此病理过程尚未控制，此时血液成分的补充仅限于浓缩红细胞、时血液成分的补充仅限于浓缩红细胞、血小板和血小板和AT浓缩剂。浓缩剂。 现在学习的是第12页，共33页1 新鲜全血和浓缩红细胞新鲜全血和浓缩红细胞 全血并全血并“不全不全”。目前在国外大部分发达国家和地区，全目前在国外大部分发达国家和地区，全血输注的比例大约为血输注的比例大约为3，在我国北京，在我国北京、上海、广州等大城市约、

9、上海、广州等大城市约2%8%。主要用于急性大量出血的病人。主要用于急性大量出血的病人。 现在学习的是第13页，共33页所谓新鲜全血应该由病人所需成分而定所谓新鲜全血应该由病人所需成分而定，如果是为了纠正携氧量不足，则输，如果是为了纠正携氧量不足，则输2，3-DPG较高的全血为适宜，则保存较高的全血为适宜，则保存5天内的全血视为新鲜血；天内的全血视为新鲜血；如果为了补充红细胞、血小板、粒细胞如果为了补充红细胞、血小板、粒细胞或不稳定的凝血因子，则当天采集的全或不稳定的凝血因子，则当天采集的全血视为新鲜血。血视为新鲜血。 现在学习的是第14页，共33页 正常人新鲜全血和浓缩红细胞适用于正常人新鲜全

10、血和浓缩红细胞适用于DIC失血过失血过多而有显著贫血的患者。多而有显著贫血的患者。当病人血红蛋白量当病人血红蛋白量80g/L，或，或HCT低于低于0.24，同，同时伴有临床症状或活动性出血时，输入红细胞成分时伴有临床症状或活动性出血时，输入红细胞成分，可以提高血红蛋白量、增加供氧能力、减少贫血，可以提高血红蛋白量、增加供氧能力、减少贫血引起的缺氧症状。引起的缺氧症状。现在学习的是第15页，共33页新鲜全血输注时，宜每毫升加入新鲜全血输注时，宜每毫升加入510u肝素，并计入肝素，并计入全日肝素总量中。全日肝素总量中。在在DIC过程过程中，病情未得到控制时，患者不宜输过程过程中，病情未得到控制时，

11、患者不宜输全血，但可输少量红细胞浓缩剂。全血，但可输少量红细胞浓缩剂。切忌用库血，因库血中血小板以及不稳定凝血因子切忌用库血，因库血中血小板以及不稳定凝血因子多数被破坏或消耗，纤溶活性明显升高，大量输入多数被破坏或消耗，纤溶活性明显升高，大量输入库血可能会继发纤溶机制。库血可能会继发纤溶机制。 现在学习的是第16页，共33页湘雅医院将湘雅医院将34例产科急性例产科急性DIC按成分输血情况分成按成分输血情况分成A、B两组两组:A组输新鲜全血补充血容量组输新鲜全血补充血容量;B组接受成分输血补充血容量及组接受成分输血补充血容量及凝血因子。凝血因子。结果：结果：A组平均出血组平均出血4 80 0ml

12、,B组平均出血量组平均出血量115 0ml;A组组2例例因多器官功能衰竭死亡因多器官功能衰竭死亡,抢救成功率抢救成功率6 0 % (3/5 ) ,B组抢救成功率组抢救成功率96 .5 (2 8/2 9) ;A组平均住院日组平均住院日2 2 .6d ,B组平均住院日组平均住院日11.2d。两。两组平均出血量组平均出血量,抢救成功率及平均住院日比较差异均具有显著性抢救成功率及平均住院日比较差异均具有显著性(P 0 .0 5 )。结果表明，成分输血对产科急性结果表明，成分输血对产科急性DIC的治疗效果显著优于输新的治疗效果显著优于输新鲜全血。鲜全血。 成分输血与产科急性DIC的抢救，彭国庆. 吴新华

13、. 李雪英等。医学临床研究2004年02期 现在学习的是第17页，共33页2 新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆FFP主要用于治疗凝血因子缺乏引起的出血。主要用于治疗凝血因子缺乏引起的出血。DIC患者一般首剂用患者一般首剂用FFP400600ml或（或（1015）ml/kg，24h后根据临床出血情况和促凝血指标再重后根据临床出血情况和促凝血指标再重复时，输复时，输FFP时每毫升加入时每毫升加入510u肝素。肝素。 DIC病情未得到控制时，患者也不宜输血浆病情未得到控制时，患者也不宜输血浆。 孕产妇孕产妇DIC的成分输血疗效观察，于新发等，中国输血杂志，的成分输血疗效观察，于新发等，中国输血杂志，2005

14、，18（4） 现在学习的是第18页，共33页3 血小板血小板 手工法制备浓缩血小板：是手工从全血手工法制备浓缩血小板：是手工从全血中分离血小板。制备过程繁琐、效率低中分离血小板。制备过程繁琐、效率低，血小板产率低、易混入红细胞和白细，血小板产率低、易混入红细胞和白细胞，需要多个供者才达到一个治疗量。胞，需要多个供者才达到一个治疗量。目前应用较少。目前应用较少。现在学习的是第19页，共33页单采血小板：用血细胞分离机一次从一单采血小板：用血细胞分离机一次从一个鲜血者采集血小板，血小板浓度、纯个鲜血者采集血小板，血小板浓度、纯度高，临床输注效果好；白细胞污染少度高，临床输注效果好；白细胞污染少，不

15、良反应少。我国目前规定单采血小，不良反应少。我国目前规定单采血小板一个治疗剂量应含血小板板一个治疗剂量应含血小板2.51011/L。 现在学习的是第20页，共33页DIC病程中消耗大量血小板，如果血小病程中消耗大量血小板，如果血小板计数板计数50109/L，可在充分抗凝的基，可在充分抗凝的基础上输注足够量的血小板，一般输础上输注足够量的血小板，一般输12个治疗剂量。输入血小板的有效时间为个治疗剂量。输入血小板的有效时间为48小时，视病情变化可重复输入。小时，视病情变化可重复输入。 现在学习的是第21页，共33页4 冷沉淀冷沉淀冷沉淀冷沉淀是从献血者的全血获得的血浆制备的。是从献血者的全血获得的

16、血浆制备的。每每200ml全血中获得冷沉淀为全血中获得冷沉淀为1U。冷沉淀内除第冷沉淀内除第因子外因子外 , 也含有纤维蛋白原也含有纤维蛋白原 ( 浓度浓度相当于血浆的相当于血浆的5倍倍 ) 及少量的其他血浆蛋白及少量的其他血浆蛋白 ( 如第如第XIII因子、纤维结合蛋白和因子、纤维结合蛋白和Von Willebrand)因子等）。因子等）。现在学习的是第22页，共33页 产科产科DIC患者应在在抗凝基础上用冷沉淀，患者应在在抗凝基础上用冷沉淀， DIC病情未得到控制时不宜用，常用剂量为病情未得到控制时不宜用，常用剂量为每每10kg体重输注体重输注11.5单位。单位。安顺市人民医院使用了冷沉淀

17、安顺市人民医院使用了冷沉淀1.5U/10kg 体重治疗体重治疗18例产科例产科DIC患者，均获得了良好的患者，均获得了良好的止血效果。止血效果。 董钧铭等董钧铭等. FFP、冷沉淀、机采血小板联合运用治疗产科、冷沉淀、机采血小板联合运用治疗产科DIC疗效观察疗效观察. 中中国输血杂志，国输血杂志，2006，19（6期）：期）：472473 现在学习的是第23页，共33页5 纤维蛋白原浓缩剂纤维蛋白原是较稳定的凝血因子，冷沉淀中纤维纤维蛋白原是较稳定的凝血因子，冷沉淀中纤维蛋白原含量约为原料血浆中的蛋白原含量约为原料血浆中的50。因此在无法。因此在无法得到纤维蛋白原浓缩剂的情况下，可使用冷沉淀代

18、得到纤维蛋白原浓缩剂的情况下，可使用冷沉淀代替。替。 DIC患者当血中纤维蛋白原明显降低时需使用纤维患者当血中纤维蛋白原明显降低时需使用纤维蛋白原制剂，提高其血浓度达蛋白原制剂，提高其血浓度达2g/L，每输入，每输入11.5g，可使血浓度提高，可使血浓度提高50mg/L，一般每次，一般每次24g。由于。由于纤维蛋白原在体内的半存活期较长，故在达到纤维蛋白原在体内的半存活期较长，故在达到所需血浆浓度后，不必再维持输注。所需血浆浓度后，不必再维持输注。DIC病理过程持续时不宜使用病理过程持续时不宜使用 现在学习的是第24页，共33页郑州市第二人民医院对郑州市第二人民医院对28例产科例产科DIC患者

19、在血不患者在血不凝时应用纤维蛋白原，首先静脉点滴纤维蛋原凝时应用纤维蛋白原，首先静脉点滴纤维蛋原12g，用药后，用药后1530min见到凝血块，出血减少；若见到凝血块，出血减少；若无凝血块无凝血块,再重复使用再重复使用,每次递增每次递增0.51g，总量可达，总量可达4g，取得较好止血效果。，取得较好止血效果。 贾玲. 纤维蛋白原在产科DIC中的应用研究. 医学论坛,2006, 27(10):83-85 现在学习的是第25页，共33页6 AT浓缩剂浓缩剂 AT 浓缩剂是用亲和层析法从血浆中分离纯化制备浓缩剂是用亲和层析法从血浆中分离纯化制备的的 ,制品经制品经 60 10 小时灭活病毒处理。商品

20、小时灭活病毒处理。商品AT 浓缩剂浓缩剂 , 每瓶量为每瓶量为 500IU 或或 1000IU 。 AT具有抗凝血酶、活化的具有抗凝血酶、活化的因子的作用。肝素因子的作用。肝素是是DIC抗凝治疗的常用药物。肝素的强大抗凝作用抗凝治疗的常用药物。肝素的强大抗凝作用在于增强在于增强AT的生物活性，若的生物活性，若AT过低，即使应过低，即使应用肝素也其不到抗凝作用。用肝素也其不到抗凝作用。 现在学习的是第26页，共33页因此当因此当AT水平较低时，应先用水平较低时，应先用AT浓缩浓缩剂，再用肝素抗凝可收到更好的疗效。剂，再用肝素抗凝可收到更好的疗效。一般一般AT水平降至水平降至50%以下时，应补充以

21、下时，应补充AT浓缩剂。平均浓缩剂。平均1u/kg的的AT可使可使AT活性提高活性提高1%。通常成人。通常成人DIC患者，第一日首患者，第一日首剂给予剂给予AT1000u，以后每日可降至，以后每日可降至100u，连，连续续23天。也可与肝素合用天。也可与肝素合用。 现在学习的是第27页，共33页7凝血酶原复合物（PCC） PCC 含有含有、凝血因子。凝血因子。 PCC 在很大程度上去除了杂蛋白在很大程度上去除了杂蛋白 , 因此因此减少了机体致敏的危险。减少了机体致敏的危险。 现在学习的是第28页，共33页福建厦门市妇幼医院治疗福建厦门市妇幼医院治疗16例产科例产科DIC的经验表明的经验表明，纤

22、维蛋白原的用量以大出血的实际情况及血浆，纤维蛋白原的用量以大出血的实际情况及血浆FIB的水平加以判断的水平加以判断,首剂可输入纤维蛋白原首剂可输入纤维蛋白原24 g，同时补充凝血酶原复合物，在高凝期后仍有持，同时补充凝血酶原复合物，在高凝期后仍有持续出血时最佳续出血时最佳,一次可输一次可输600ml血浆，取得较好治疗血浆，取得较好治疗效果。效果。 杨华，朱启娟，黄秋云杨华，朱启娟，黄秋云.纤维蛋白原及凝血酶原复合物在抢救产科纤维蛋白原及凝血酶原复合物在抢救产科DIC中的应中的应用体会用体会. 中国妇幼保健，中国妇幼保健，2007, 22(1) ：4344. 现在学习的是第29页，共33页8因子

23、浓缩剂 在DIC早期抗凝的基础上用，对疾病控制有益。 现在学习的是第30页，共33页三 不同病因的治疗 1 .羊水栓塞并发羊水栓塞并发DIC 因病情凶险、发展迅速，在呼吸循环衰竭同因病情凶险、发展迅速，在呼吸循环衰竭同时往往一半以上患者合并时往往一半以上患者合并DIC，故在治疗呼吸循，故在治疗呼吸循环衰竭同时，尽早使用肝素，剂量环衰竭同时，尽早使用肝素，剂量1mg/kg，使，使24小时肝素总量达小时肝素总量达150200mg，首剂，首剂50mg，以后每，以后每6小时小时1次。在促凝因素解除后，适量输入新鲜血浆次。在促凝因素解除后，适量输入新鲜血浆或其他凝血因子制剂。或其他凝血因子制剂。现在学习

24、的是第31页，共33页2.胎盘早剥并发胎盘早剥并发DIC 治疗过程兼顾恢复血容量和防止凝血障碍两个治疗过程兼顾恢复血容量和防止凝血障碍两个方面，若能及时终止妊娠，即可阻止方面，若能及时终止妊娠，即可阻止DIC的发的发展，不需要应用肝素。一般扩容要充足，可展，不需要应用肝素。一般扩容要充足，可输注血浆、冷沉淀以及血小板，并适当补充输注血浆、冷沉淀以及血小板，并适当补充钙、其他电解质和维生素维生素钙、其他电解质和维生素维生素K，尽量少，尽量少用库血。如分娩前出现凝血障碍或分娩后有用库血。如分娩前出现凝血障碍或分娩后有血栓形成倾向，可适当应用肝素。血栓形成倾向，可适当应用肝素。 现在学习的是第32页，共33页3.死胎滞留并发死胎滞留并发DIC 一旦确认死胎，应设法排除。一般病程相对一旦确认死胎，应设法排除。一般病程相对缓慢，界于亚急性和慢性之间。临产时给予补缓慢，界于亚急性和慢性之间。临产时给予补充治疗准备，需要时输新鲜血、新鲜血浆及其充治疗准备，需要时输新鲜血、新鲜血浆及其他凝血因子，如产后出血严重，补充治疗无效他凝血因子，如产后出血严重，补充治疗无效，需做，需做DIC全套，有纤溶亢进指标时，可同时应用全套，有纤溶亢进指标时，可同时应用肝素和抗纤溶药物。肝素和抗纤溶药物。现在学习的是第33页，共33页