病历质量检查表(修订)(5页).doc

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1、-病历质量检查表(修订)-第 5 页南阳卧龙医院病历（案）质量检查表被检查科室： 检查时间： 检查人： 医务科： 护理部： 质控办：项目检 查 内 容患者姓名住院号（主管医师）入院时间存在问题存在问题存在问题存在问题病案首页患者基本信息、医疗信息、费用信息填写是否完整、准确传染病漏报血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误病案首页各级医师签名符合病案首页填写要求，体现三级医师负责制病案首页的诊断：填写完整、主要诊断顺序正确，在病程记录、检验化验报告中有依据病案首页疾病诊断及手术操作分类编码填写正确。入院记录是否在患者入院后24小时内完成主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查

2、（专科情况）、辅助检查、初步诊断主诉是否能导出临床第一诊断，不超过20个字。现病史是否能提供临床鉴别诊断依据。体格检查是否能提供临床鉴别诊断依据。诊断：临床诊断正确，要求填写完整的疾病诊断；写在末页右下方。修正诊断写在末页左下方；第一诊断的修正一般在入院72h内完成。是否按要求及时打印，医师签名是否齐全病程记录首次病程记录是否在8小时内完成上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/35天）是否书写主治医师查房记录（2次/周）是否书写副主任医师/主任医师查房记录（1次/周）住院患者有无风险评估表以及再评估表

3、重要的检查结果及阳性体征，病程中是否有记录有创诊疗操作当天病程有无记录转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成住院超过1月者是否有阶段小结、讨论记录以及主任查房记录输血治疗有无输血病程记录输血治疗有无疗效评估记录抢救记录是否在抢救后6小时内完成抢救记录与抢救医嘱是否一致抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称病程记录是否按要求及时打印，医师签名病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现三级医师的诊断思路和处理方案。知情同意书授权委托书诊疗方案选择知情同意书，诊疗计划完善有针对性。医用高值耗材选择使用知情同意书（患者需选择并签字）

4、输血类输血知情同意书是否缺项、病程中是否有输血记录有创诊疗操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。腔镜诊疗（胃镜、肠镜、腹腔镜、宫腔镜等）知情同意书。特殊治疗（化疗、透析、血浆置换、碎石、溶栓等）知情同意书患者沟通频次、家属及医师签名是否齐全手术麻醉管理手术类手术知情同意书手术类麻醉知情同意书手术类病历有无手术风险评估表并填写规范有无术前小结，术式选择正确；有无术前讨论记录（三级及以上手术）有第二手术方案；手术意外、并发症防范措施正确、全面。手术安全核查记录表并填写规范手术人员组成符合医生分级手术有关规定；手术记录是否在术后24小时内规范完成并术者签字。有无术后首次病程记录和术后连续三天病

5、程记录实施麻醉的医生应手术前、后及时访视病人，进行麻醉风险评估。医嘱类每项医嘱内容按要求规范书写是否按要求及时打印，医师签名是否齐全申请单及化验单质量患者一般项目是否齐全对患者病史、体征描述是否缺重要项目对患者拟检查部位是否填写清楚无误是否有申请科室和医师签名申请单是否有拟诊诊断化验单粘贴是否张冠李戴粘贴的化验单是否有结果标示有无涂改，若有修改处，有无修改日期及修改人签名护理文书入院评估记录护理记录单质量体温单质量临床路径、单病种护理表单医嘱单健康教育计划单跌倒坠床评估单压疮评估单压疮观察记录单管道滑脱评估单书写原则书写格式符合卫生部病历书写基本规范和河南省病历书写基本规范实施细则规范要求外请专家按中华人民共和国卫生部令第42号医师外出会诊管理暂行规定执行是否有无病历记录内容前后不一致；姓名、性别、年龄书写不一致或错误；是否有病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等）禁止使用“模板拷贝复制病历记录”有无错别字、医师签名格式不规范、漏签名或无签名出院病历病历中是否存在其他缺陷出院诊断与入院诊断符合；住院诊疗经过记录正确；出院医嘱具体、正确。死亡病例：死亡诊断与入院诊断符合；病情演变、抢救经过记录清晰；死因的分析正确、全面(含主要死因、直接死因、辅助死因)；诊疗工作经验教训的总结正确、全面。科室有病历质控原始资料出院病历及时上交病案室：72小时归档率90%、7日归档率100%