胆囊结石入院病历(3页).doc

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1、-胆囊结石 入院病历-第 3 页 入 院 病 历 姓 名：. 籍贯：* 性 别：女 现住址：* 年 龄：43岁 入 院 日 期：2014-2-25 11:00 婚姻：已婚 记 录 日 期：2014-2-25 11:00 职业：. 病 史 陈述 者：患者本人 民 族：.族 可 靠 程 度：可靠 主诉：右上腹间歇性疼痛1年，加重8天。 现病史：该患者于一年前无明显诱因开始出现右上腹部不适疼痛，疼痛呈间歇性隐痛，可向右肩背部放射痛。无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气、烧灼，无腹泻及便血，无尿频、尿急、尿痛等伴随症状。曾在我院救诊，以“胆囊炎”之诊断，给予抗炎、利胆、对症等口服药治疗（具体药名及

2、剂量不详）后症状好转。上述症状常在饮食大量油腻食物后明显。随服抗炎及利胆类药物（阿膜西林2片、消炎利胆片6片）后症状时缓时重。近8天前上述症状加重。为求进一步诊治今日遂到我院门诊救诊，检查腹部B超并以“”之诊断收入院，此次发病以来患者食纳及睡眠尚可，体重无明显减轻，大小便正常。 既往史：平素体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无食物及药物过敏史，无外伤及手术史，无输血史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍,无长期外地居住史，无传染病人接触史，无吸烟，无酗酒，无其他特殊嗜好，否认有性病和治游史。 家族史: 否认家族中有遗传性疾病及相关的病史，无传染病史。 体 格 检 查 体温:3 脉搏:7

3、8次分 呼吸:19次分 血压:110/70mmHg 一般情况可，神志清、精神可、营养 、发育正常、活动自如，呈慢性病容，步入病房、查体合作。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点。各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官端正，无畸形，眼睑无苍白，睑结膜未见出血点，眼球运动正常，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。外耳道无流脓，乳突无压痛，听力正常。鼻形正常，鼻腔通畅、无分泌物。鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡。牙龈无红肿溢脓。伸舌剧中，咽喉部无充血，扁桃体无肿大。气管居中，甲状腺无肿大。颈软，对称，未触及包块，颈静脉无怒无抵抗。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称、无畸形，无肋间隙增宽或狭窄，胸壁无静脉曲张或压痛。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率78 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未闻及心包摩擦音。腹部情况详见专科情况。双肾区无叩击痛，肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢未见凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况:腹部平坦、软，未见胃肠型及蠕动波。无腹壁静脉曲张，右上腹压痛（+），无反跳痛，murphv征（+），肝脾肋下未触及，未触及肿块，移动性浊音（-），肠鸣音正常。 辅 助 检 查 腹部B超：（2014/2/25 初步诊断： 1、慢性胆囊炎 2、胆囊结石（多发 ） 记录者：