肺炎入院记录及首次病程记录(3页).doc
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1、-肺炎入院记录及首次病程记录-第 3 页入 院 记 录姓名:XXX 职业:农民 性别:女 住址:XXXXXXX年龄:76岁 病史供述者:患者本人婚姻:已婚 民族:汉族 入院时间:2015年02月05日11时24分 籍贯:四川省邻水县 记录时间:2015年02月05日19时27分 主诉:咳嗽,咯痰,发热3天。 现病史:入院前3天,患者因淋雨受凉后出现咳嗽,咳痰,咯出黄色粘稠样痰,伴头昏、头痛,以及全身多处疼痛不适,伴畏寒,发热,体温39左右,无胸痛、咯血。在当地诊所经输液治疗,病情无好转,仍咳嗽,咯痰,伴咽痛,发热时有气促,心慌,心累,且症状逐渐加重,病员于今日来我院求治。门诊以肺部感染?收入我
2、科治疗。 发病以来,患者神清,纳差,小便正常,入睡欠佳,体重无明显减轻,无盗汗。 过去史:既往体质一般,否认有肝炎、结核、伤寒、菌痢等传染病史;无慢支炎史,无高血压病史;重大外伤及手术史;无输血及应用血制品史;否认药物、食物过敏史;预防接种史不详。 个人史:生于原籍,否认疫水、疫源接触史。否认毒物及放射性物质沾染史。否认特殊嗜好。无精神创伤史及冶游史。已婚,夫妻关系和睦。婚育史:已婚已育,爱人及子女体健,夫妻关系和睦。月经史:16(57/2830)48,既往月经正常。 家族史:否认家族中精神病高血压等遗传病史。体 格 检 查 P106次/分 R22次/分 BP91/64mmHg 发育正常,营养
3、中等,急性病容,神志清楚,步入病房,自动体位,查体合作。全身皮肤、粘膜无出血黄染、未见水肿及瘀点瘀斑,全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官端正,无畸形,双眼巩膜无黄染,结膜无充血,眼球活动自如,瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏。外耳道无分泌物,双耳听力粗测无异常,双乳突区无压痛。鼻腔通畅,鼻中隔无偏曲,各副鼻窦区无压痛。唇无苍白,未见疱疹,口腔粘膜无出血溃疡,伸舌居中无震颤,咽部充血,双侧扁桃体无肿大。颈软对称,气管无偏斜,未见颈静脉怒张,肝颈静脉回流征(),双侧甲状腺无肿大,气管无偏斜。胸廓无畸形,胸壁无压痛,左下肺叩诊稍浊,触觉语颤增强,左下肺可闻及湿音和支气管呼吸音,语音传导增强,
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