腰椎间盘突出症病例模板(6页).doc

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1、-腰椎间盘突出症病例模板-第 6 页 入 院 记 录姓 名：*部 职 别：*省*市*性 别：男/女性住院日期：200*-*-*年 龄：*岁病史采取日期：200*-*-*婚 否：已/未婚病史记录日期：200*-*-*籍 贯：*省*市病史陈述者：患者本人民 族：*族可靠程度：可靠/不可靠 主 诉：腰痛*年，加重伴*下肢放射痛*天。 现病史：患者于*年*月*日在受凉劳累后出现腰痛，有/无腰部活动受限，症状较轻，采用*治疗后，腰痛有/无明显缓解。*天前因受累后腰痛加重，并伴有*下肢放射痛，至小腿后侧中段，同时有/无伴麻木，*治疗。后症状逐渐加重，有/无出现跛行，能/不能弯腰和行走，喜*位，并自觉*下肢

2、肿胀麻木，以*明显。至*医院就诊，摄腰椎正侧位片及CT示“*椎间盘突出”。给予口服“*”后，症状有/无缓解，在*医院做*牵引，症状*。为进一步诊疗，来我院就诊，门诊以“*椎间盘突出症”收入院。患病以来，患者精神尚可，无头痛、头晕、无恶心、呕吐，食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。 过去史：平素体*，*肝炎、结核等慢性病史，*手术史，*外伤史，*药物过敏史。 个人史：生于原籍，*外地久居史，*吸烟、酗酒史，*放射性物质及毒物接触史。*婚，爱人及子女*。月经史：。 家族史：家族中有/无传染病及遗传病史。体 格 检 查体温：*脉搏：*次/分呼吸：*次/分血压：*/*KPa 发育*，营养*，面色

3、*，表情*，神*语*，*体位，查体*。全身皮肤粘膜有/无黄染及出血，有/无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结*。头颅有/无畸形，五官*。眉毛有/无脱落，眼睑有/无水肿，巩膜有/无黄染，双侧瞳孔*，眼球活动度*，对光反射*。耳廓有/无畸形，外耳道有/无分泌物，乳突有/无压痛。鼻有/无畸形，鼻腔有/无分泌物，副鼻窦区有/无压痛。唇*有/无紫绀，牙龈有/无红肿及溢脓，伸舌*，咽部有/无充血，双侧扁桃体*。颈部*，有/无颈静脉怒张，气管*，甲状腺*。胸廓有/无畸形，双侧呼吸动度*，语颤*，有/无胸膜摩擦感，双侧呼吸音*，*干湿性罗音。心界*，心尖及心前区有/无异常搏动，有/无震颤，心率*次/分，各瓣膜听诊区*病理

4、性杂音。腹部*，有/无腹壁静脉曲张及肠形蠕动波，腹触*，全腹有/无压痛，*触及包块，肝脾肋下*，莫菲氏征（*），叩诊呈*音，移动性浊音（*），肠鸣音*。肾区有/无叩击痛。肛门及外生殖器*。 专科情况：*入病房，有/无跛行，喜*位，*体位，腰椎活动度：前屈*度，后伸*度，左侧弯*度，右侧弯*度。腰椎生理弧度*，*椎间隙及椎旁有/无压痛和叩击痛，向*下肢放射。直腿抬高试验左侧*度，右侧*度，加强试验*性。*小腿*及足*感觉减退，*足拇背伸肌力*级，拇屈肌肌力*级。*膝腱反射（*）；*跟腱反射（*）。双侧髌、踝阵挛（*），双侧巴彬斯基征（*）。化验及特殊检查 腰椎X线片（自带，20*-*-*）示：腰

5、椎生理弯曲*，腰*椎体骨质有/无增生，腰*椎间隙有/无狭窄。 腰椎CT（自带，2000-12-18）示：椎体骨质有/无增生，腰*后纵韧带有/无骨化，腰*椎间盘向*侧突出，椎间盘有/无钙化，腰椎终板有/无破裂突入椎管，硬膜囊有/无受压。 初步诊断：1、腰椎间盘突出症（L*，*）2、发育性腰椎管狭窄（L*） 首次病程记录200*-*-* 患者*，*性，*岁，因腰痛*年，加重伴*下肢放射痛*天于20*年*月*日入院。一、 病例特点： 1、*年*性。 2、病史*年，有/无劳累病史。 3、患者于*年*月*日在受凉劳累后出现腰痛，有/无腰部活动受限，症状较轻，采用*治疗后，腰痛有/无明显缓解。*天前因受累

6、后腰痛加重，并伴有*下肢放射痛，至小腿后侧中段，同时有/无伴麻木，*治疗。后症状逐渐加重，有/无出现跛行，能/不能弯腰和行走，喜*位，并自觉*下肢肿胀麻木，以*明显。至*医院就诊，摄腰椎正侧位片及CT示“*椎间盘突出”。给予口服“*”后，症状有/无缓解，在*医院做*牵引，症状*。为进一步诊疗，来我院就诊，门诊以“*椎间盘突出症”收入院。患病以来，患者精神尚可，无头痛、头晕、无恶心、呕吐，食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。 4、查体：一般情况好，头、颈、胸、腹未见明显异常。*入病房，有/无跛行，喜*位，*体位，腰椎活动度：前屈*度，后伸*度，左侧弯*度，右侧弯*度。腰椎生理弧度*，*椎间

7、隙及椎旁有/无压痛和叩击痛，向*下肢放射。直腿抬高试验左侧*度，右侧*度，加强试验*性。*小腿*及足*感觉减退，*足拇背伸肌力*级，拇屈肌肌力*级。*膝腱反射（*）；*跟腱反射（*）。双侧髌、踝阵挛（*），双侧巴彬斯基征（*）。 5、辅助检查：腰椎X线片示：腰椎生理弯曲*，腰*椎体骨质有/无增生，腰*椎间隙有/无狭窄。腰椎CT示：椎体骨质有/无增生，腰*后纵韧带有/无骨化，腰*椎间盘向*侧突出，椎间盘有/无钙化，腰椎终板有/无破裂突入椎管，硬膜囊有/无受压。 二、拟诊讨论： 患者为*年*性，有典型神经根刺激症状。依据症状、查体及X片、CT，目前诊断较明确。 三、初步诊断：1、 腰椎间盘突出症（

8、L*，*）2、 发育性腰椎管狭窄症（L*） 四、诊疗计划： 1、行术前常规血液检查。 2、行心电图检查。 3、择期行L*双侧椎板开窗髓核摘除术。*主治医师查房记录20*-*-* 今日*主治医师查房后指示，患者为*年*性，有典型神经根刺激症状。依据症状、查体及X片、CT，目前诊断较明确。尽快完善各项检查，择期行L*双侧椎板开窗髓核摘除术。*副主任医师查房记录20*-*-* 今日*副主任医师查房并亲自查体后指示，患者诊断较明确，要尽快完善各项检查，择日行L*双侧椎板开窗髓核摘除术.术前讨论20*-*-* 讨论地点：骨科医生办公室 参加人员：*副主任医师、*主治医师、*主治医师、实习同学。 *：患者

9、既往有腰痛史，近*月余来出现腰痛伴*下肢放射痛，查体示典型神经根刺激症状，CT示L*、L*椎间盘膨出，L*椎间盘突出，L*椎体骨质增生，核磁共振示L*间盘*突出，诊断腰椎间盘突出症（L*，*）明确。可于近日行腰*双侧椎板开窗髓核摘除术。 *：同意*医师的意见，诊断较明确，手术可行腰*双侧椎板开窗髓核摘除术。*：依据病史、查体和检查，诊断明确。手术可行腰*双侧椎板开窗经*侧椎间盘髓核摘除术。术前准备要充分，备血400ML。其他医师无不同意见。20*-*-* 患者今日无不适主诉，睡眠饮食可，大小便正常。查体：一般情况可，心肺（），余同前。化验检查均正常，无手术禁忌症，近日可安排L*双侧椎板开窗髓核

10、摘除术，观察病情变化。术前小结20*-*-* 患者*，*性，*岁，因腰痛*年，加重伴*下肢放射痛*天于20*年*月*日入院。入院查体：一般情况好，头、颈、胸、腹未见明显异常。*入病房，有/无跛行，喜*位，*体位，腰椎活动度：前屈*度，后伸*度，左侧弯*度，右侧弯*度。腰椎生理弧度*，*椎间隙及椎旁有/无压痛和叩击痛，向*下肢放射。直腿抬高试验左侧*度，右侧*度，加强试验*性。*小腿*及足*感觉减退，*足拇背伸肌力*级，拇屈肌肌力*级。*膝腱反射（*）；*跟腱反射（*）。双侧髌、踝阵挛（*），双侧巴彬斯基征（*）。入院诊断：1、腰椎间盘突出症（L*，*），2、发育性腰椎管狭窄症（L*）。入院后检

11、查无明显手术禁忌，拟于20*-*-*在*麻醉下行L*双侧椎板开窗髓核摘除术。术前准备已就绪，术中及术后并发症已向患者家属交代，手术同意书已签。手 术 记 录 手术日期：20*-*-* 术前诊断：1、腰椎间盘突出症(L*,*)，2、发育性腰椎管狭窄症（L*） 术后诊断：同上 手术名称：腰*双侧椎板开窗髓核摘除术 手 术 者：*、*、*、* 麻醉方法：硬膜外 麻 醉 者：* 手术经过：麻醉成功后俯卧位，常规消毒铺无菌巾，以腰*棘突为中心，作后正中切口，显露腰*椎板，提拉棘突定位后，咬除双侧腰*椎板下缘及腰*/骶1椎板上缘，见硬膜后方硬膜外脂肪消失，但侧方脂肪存在，首先检查左侧，见硬脊膜腹侧及*神经

12、根腹侧无明显粘连及间盘突出，神经根向内牵拉8毫米。探查右侧见间盘髓核脱出，游离于椎管内，压迫*神经根。将神经根及硬膜拉向内侧，取出游离髓核数块，小号髓核钳进入椎间隙取出小量髓核，共取出髓核约*克，此时神经根压迫解除。探查椎管内无游离髓核。盐水冲洗伤口，放置16号导尿管引流，按层缝合切口，术毕，安返病房。术中清点敷料无误，出血约*ml。手术后病程记录20*-*-* 患者今日上午在硬膜外麻醉下行腰*双侧椎板开窗髓核摘除术。术中见*。手术顺利，术后病人安返病房，给予抗炎、止血治疗，观察病情变化。20*-*-* 术后第一日，患者今日主诉切口疼痛，睡眠饮食可，大小便*，24小时伤口引流量为*ml。查体：

13、一般情况好，心率*次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，双肺听诊未闻及干湿性罗音，切口包扎处无渗血，*下肢感觉*，足趾活动可，膝、跟腱反射*。继续抗炎、止血治疗，观察病情变化。20*-*-* 术后第二日，患者今日主诉无明显疼痛，*下肢无放射痛，睡眠饮食可，大小便正常，24小时引流量*ml。查体：一般情况好，心率*次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，双肺听诊未闻及干湿性罗音，腹平软，肠鸣音正常。*下肢感觉*，足趾活动可，膝、跟腱反射*。今日换药见切口对合好，无红肿、渗液，拔引流管后无不适。继续抗炎治疗，停止血药物，观察病情变化。20*-*-* 术后第三日，患者今日主诉无明显不适，睡眠饮食可

14、，大小便正常。查体：一般情况好，心率*次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，双肺听诊未闻及干湿性罗音，腹平软，肠鸣音正常，余同前。继续抗炎治疗，嘱患者进行*下肢抬腿练习，预防粘连，观察病情变化。20*-*-* 术后第*日，患者今日主诉无明显不适，睡眠饮食可，大小便正常。查体：一般情况好，心率*次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，双肺听诊未闻及干湿性罗音，腹平软，肠鸣音正常。今日拆线，见切口愈合好，无红肿、渗液。患者要求出院，安排明日出院，观察病情变化。出院小结20*-*-* 患者*，*性，*岁，因腰痛*年，加重伴*下肢放射痛*天于20*年*月*日入院。入院查体：一般情况好，头、颈、胸、腹

15、未见明显异常。*入病房，有/无跛行，喜*位，*体位，腰椎活动度：前屈*度，后伸*度，左侧弯*度，右侧弯*度。腰椎生理弧度*，*椎间隙及椎旁有/无压痛和叩击痛，向*下肢放射。直腿抬高试验左侧*度，右侧*度，加强试验*性。*小腿*及足*感觉减退，*足拇背伸肌力*级，拇屈肌肌力*级。*膝腱反射（*）；*跟腱反射（*）。双侧髌、踝阵挛（*），双侧巴彬斯基征（*）。入院诊断：1、腰椎间盘突出症(L*,*)，2、发育性腰椎管狭窄症（L*）。入院后检查无明显手术禁忌，于20*-*-*在硬膜外麻醉下行L*双侧椎板开窗髓核摘除术。手术顺利，术后给予抗炎、止血治疗，术后恢复好，术后*天拆线，见切口愈合好，无红肿、渗液。患者要求出院，于20*年*月*日出院，共住院*天。 出院诊断：1、 腰椎间盘突出症(L*，*)2、发育性腰椎管狭窄症（L*） 出院医嘱：