脑病科危重患者专项护理常规(10页).doc
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1、-脑病科危重患者专项护理常规-第 10 页脑病科(一)昏迷患者护理常规 观察要点1、严密观察生命体征(T、P、R、BP)、瞳孔大小、对光反应。2、评估GLS意识障碍指数及反应程度,了解昏迷程度,发现变化立即报告医生。3、观察患者水、电解质的平衡,记录24小时出入量,为指导补液提供依据。4、注意检查患者粪便,观察有无潜血反应。护理要点1、呼唤患者:操作时,首先要呼唤其姓名,解释操作的目的及注意事项。2、建立并保持呼吸道通畅:取侧卧位头偏向一侧,随时清除气管内分泌物,备好吸痰用物,随时吸痰。3、保持静脉输液通畅:严格记录所用药物及量。4、保持肢体功能位,定期给予肢体被动活动与按摩,预防手足挛缩、变
2、形及神经麻痹。5、促进脑功能恢复:抬高床头3045度或给予半卧位姿势,遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。6、维持正常排泄功能:定时检查患者膀胱有无尿潴留,按时给予床上便器,协助按摩下腹部促进排尿,导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。7、维持清洁与舒适:取出义齿、发卡,修剪指(趾)甲;每日进行口腔护理两次,保持口腔清洁湿润,可涂石蜡油(唇膏)防止唇裂;定时进行床上擦浴和会阴冲洗,更换清洁衣服。8、注意安全:躁动者应加床档,若出现极度躁动不安者,适当给予约束;意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时,应给予有效降温并放置牙垫,防止咬伤舌颊部;固定各种管路,避免滑脱。9、预防肺部感染:定时翻身拍背,刺激患者咳嗽,
3、及时吸痰;注意保暖,避免受凉,使用热水袋时水温不宜超过50,不能直接接触皮肤,防止烫伤。10、预防压疮:使用气垫床,骨突出部分加用海绵垫,保持床单位整洁、平整。每12小时翻身一次。11、眼部护理:摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时,定时用生理盐水擦洗眼部,用眼药膏或凡士林油纱保护角膜,预防角膜干燥及炎症。健康教育1、取得家属配合,指导家属对患者进行相应的意识恢复训练,帮助患者肢体被动活动与按摩。2、心理护理:关心鼓励患者,使患者认识到自己在家庭和社会中存在的价值,以增加战胜疾病的信心。(二)休克患者护理常规 观察要点1、严密观察生命体征(T、P、R、BP)、心律、氧饱和度的变化,观察有
4、无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小20mmHg、SBP降至90mmHg以下或较前下降2030mmHg、血氧饱和度下降等表现。2、严密观察患者意识状态(意识状态反映大脑组织血液灌注情况),瞳孔大小和对光反射,是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。3、密切观察患者皮肤颜色、色泽,有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。4、观察中心静脉压的变化。5、严密观察每小时尿量,是否30 mlh;同时注意尿比重的变化。6、注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化,以了解患者其他重要脏器的功能。7、密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。护理要点1、取
5、平卧位或休克卧位,保持病房安静。2、迅速建立静脉通道,保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度,给予扩容及血管活性药物后血压不升时做好配血、输血准备。3、做好一切抢救准备,严密观察病情变化,行心电、呼吸、血压、血氧饱和度等监护。4、需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术,以便抢救用药,随时监测中心静脉压。若无条件做深静脉穿刺,应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响,避免皮肤坏死。5、保持呼吸道通畅,采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入,以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时,应立即准备行气管插管,给予呼吸机辅助呼吸。对实施机械辅助治疗的,按相关术后护理常规护理。6、留置
6、导尿,严密测量每小时尿量,准确记录24小时出入量,注意电解质情况,做好护理记录。7、保持床单位清洁、干燥,注意保暖,做好口腔护理,加强皮肤护理,预防压疮。8、做好各种管道的管理与护理,预防各种感染。9、病因护理:积极配合医生治疗原发病,按不同病因进行护理。10、做好患者及家属的心理疏导。11、严格交接班制度:交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班,每班要详细记录护理记录。指导要点1、进行心理指导,使患者及家属克服对疾病的恐惧感。2、指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。3、指导患者按时服药,定期随诊。(三)脑疝护理常规在脑血管
7、病的急性期,由于颅内压的极度增高,脑组织被挤压到压力较小的硬脑膜间隙或颅骨的生理孔道,引起嵌顿时就叫做脑疝。最常见两种类型,一种叫天幕裂孔疝,又叫颞叶疝、海马沟回疝;另一种叫枕骨大孔疝,又称小脑扁桃体疝。观察要点:1、密切观察脑疝的前驱症状,及时早期发现颅内压增高:脑疝是颅内压增高所引起的一种危及患者生命的综合征,颅内压超过700cmH2O持续1 h即可引起脑疝。颅内高压的临床表现:头痛、呕吐、视乳头水肿。一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状,应警惕是脑疝前驱期。2、意识观察:评估GLS意识障碍指数及反应程度;意识变化是脑疝出现之前的重要表现。3、瞳孔的监测:根据脑疝的五
8、期临床表现,一侧瞳孔散大,对光反射消失已属于脑疝中晚期。4、生命体征的观察:血压进行性升高,脉搏慢且洪大,呼吸深而慢,提示脑疝前驱期。若脑疝发展迅速,呼吸可突然停止,急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义。护理要点1、急救护理(1)立即建立静脉通路,同时快速静脉滴注脱水药,并配以激素应用。有时可合用速尿以加强脱水作用。(2)协助做好手术准备:根据医嘱立即备皮、备血,行药物过敏试验,准备术前和术中用药等。(3)消除引起颅内压增高的附加因素:迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,保证氧气供给,防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧。保持正常稳定的血压,从而保证颅内血液的灌注。保持良好的抢
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