脑卒中患者随访记录表(3页).doc

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1、-脑卒中患者随访记录表-第 3 页薛家岛街道社区卫生服务中心 脑卒中患者随访服务记录表姓名： 电话： 电子档案号：370211030随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 脑卒中类型1蛛网膜下腔出血 2脑出血 3脑血栓形成 4脑栓塞 5腔隙性梗死 6分水岭脑梗死 7未分类脑卒中/脑卒中部位1大脑半球左2大脑半球右3脑干4 小脑 5不确定 /目前症状1嘴、眼歪斜 2半身不遂 3舌强言蹇 4智力障碍 5其他症状 6没有症状/ /个人病史1冠心病 2高血压 3高脂血症 4糖尿病 5无/并发症情况1褥疮 2

2、呼吸道感染 3泌尿道感染 4深静脉炎 5其他/新卒中情况1构音障碍 2失语 3面瘫 4感觉障碍5左侧肢体瘫6共济失调 7昏迷 8右侧肢体瘫9头疼10呕吐11意识障碍 12眩晕13癫痫14没有症状/其他新发症状用药情况药物名称1用法用量每日 次 每次 mg每日 次 每次 mg每日 次 每次 mg每日 次 每次 mg药物名称2用法用量每日 次 每次 mg每日 次 每次 mg每日 次 每次 mg每日 次 每次 mg药物名称3用法用量每日 次 每次 mg每日 次 每次 mg每日 次 每次 mg每日 次 每次 mg服药依从性1规律2间断3不服药/能否自理1完全自理2部分自理3完全不能自理/康复治疗方式1按摩 2针灸 3运动训练 4其他方式/吸烟情况（支/天）饮酒情况（两/天）运动频率（次/周）每次持续时间（分钟/次）身高CM体重（Kg）腰围（CM） 血压（mmHg）/ 血糖（mmol/L）肢体功能恢复情况1好 2一般 3 差/此次随访分类1控制满意 2控制不满意 3不良反应4并发症/本次随访医生建议下次随访日期医生签名