腰椎间盘突出症住院病历模板(7页).doc

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1、-腰椎间盘突出症住院病历模板-第 7 页2016-02-03-11：00 首次病程录 患者曹爱玲，女，61岁，因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”于2016年02月03日上午10：00时由门诊拟“腰痹”收住入院。 病例特点如下：1、患者为老年女 P80次/分 R19次/分 BP160/70mmHg，神志清楚，痛苦面容，被动体位，查体合作，发育正常，营养中等，全身浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤黏膜无黄染，头颅五官无畸形，双侧甲状腺未及肿大，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸运动对称，呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，律齐，各听诊区未及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双侧肾区无叩击痛，NS

2、()。4、专科情况：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400，右700，加强试验左（+），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（+），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。6、辅助检查：腰椎CT片（2016年02月03日，本院）示：L4-L5椎间盘突出。 中医诊断：腰痹 肝肾亏虚 辨病辨证依据：患者以腰腿疼痛为主证，故中医诊断为腰痹证；临证伴有腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。舌质淡，苔白，脉沉细。结合 舌脉证属肝肾亏虚型；患者老年，长期体力劳累

3、，致肝肾亏虚，无以濡养经脉筋骨，经脉筋骨失其所养，故产生诸症。 类证鉴别：此证宜与肾着证相鉴别：肾着证是以腰部沉重冷痛为主症，临证伴有身体沉重，腹部下坠等，故易于鉴别。 西医诊断：1、腰椎间盘突出症 诊断依据：1、患者因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”入院。2、查体：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400，右700，加强试验左（+），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（+），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。3、辅助检查：腰椎CT片示：L4-L5椎间盘突出。 鉴别诊断：此病宜与腰椎管狭

4、窄症相鉴别：后者亦有腰痛病史，无外伤史，有典型的间歇性跛行症状，通常症状重、体征轻，结合CT，可以鉴别。 诊疗计划： 1、推拿科护理常规； 2、二级护理； 3、卧硬板床休息； 4、进一步完善相关检查； 5、避风寒，慎劳累，畅情志； 6、治宜补养肝肾，舒经通络； 手法推拿：每日二次；针刺治疗：每日二次；电针治疗：每日二次；灸法：每日二次。 推拿手法：一指禅推法、滚法、按法、揉法、点法、拨法、扳法、拔伸法、抖法、擦法等手法。 取穴：腰夹脊穴、肾俞、大肠俞、腰阳关、居髎、环跳、承扶、委中、承山、昆仑、阿是穴等。 7、中药汤剂补养肝肾，舒经通络： 方剂右归丸加减： 熟地10g 山药10g 山茱萸10g

5、 枸杞子10g 菟丝子10g 鹿角霜10g 杜仲10g 肉桂4g 当归10g 制附子先煎4g 甘草4g 上方加水煎两次，每次取汁200ml,两汁混合分早晚二服，日一剂。 签名： 2016-02-04-9：00 随许红梅主治医师查房记录 今日随许红梅主治医师查房：认真听取病史汇报并详细体检后指出，患者现腰痛伴右下肢疼痛无明显减轻。腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，活动后加重。舌质淡，苔薄白，脉沉细。脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400，右700，加强试验左（+），屈颈试验（-）

6、，双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（+），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。腰椎CT片示：L4-L5椎间盘突出。故中医诊断：腰痹（肝肾亏虚），西医诊断：1、腰椎间盘突出症。此证宜与肾着证相鉴别：肾着证是以腰部沉重冷痛为主症，临证伴有身体沉重，腹部下坠等，故易于鉴别。后者宜与腰椎管狭窄症相鉴别：后者亦有腰痛病史，无外伤史，有典型的间歇性跛行症状，通常症状重、体征轻，结合CT片，可以鉴别。现治宜继行：补养肝肾，舒经通络。治疗方案仍予推拿、针刺、电针、灸法等治疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血化瘀药物应用，方剂右归丸加减： 熟地10g 山药10g 山茱萸10g 枸杞子10g 菟丝子10g

7、 鹿角霜10g 杜仲10g 肉桂4g 当归10g 制附子先煎4g 甘草4g 水煎服，一日一剂，早晚分服（02月04日02月05日）2付。 签名： 2016-02-05-9：00 今日查房，患者现腰痛伴左下肢疼痛无明显减轻。转侧仍不利，俯仰仍受限，卧床休息后痛减，活动后加重。舌质淡，苔薄白，脉沉细。脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400，右700，加强试验左（+），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（+），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。患者血常规，小便常规，大便常规化验等检查均未见明显异

8、常。现治宜继行：补养肝肾，舒经通络。治疗方案仍予手法推拿、针刺、电针、灸法等治疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血抗炎药物应用， 签名： 2016-02-08-9：00 随蒋平主任医师查房记录 今日随蒋平主任医师查房：认真听取病史汇报并详细体检后指出，患者现腰痛伴左下肢疼痛较前减轻。转侧仍不利，俯仰仍受限，卧床休息后痛减，活动后加重。舌质淡，苔薄白，脉沉细。脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400，右700，加强试验左（+），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（+），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力

9、4级。腰椎CT片示：L4-L5椎间盘突出。故中医诊断：腰痹（肝肾亏虚），西医诊断：1、腰椎间盘突出症；本病因患者老年女性，长期体力劳累，致肝肾亏虚，无以濡养经脉筋骨，经脉筋骨失其所养，故产生诸症。现对脊柱病的认识有：冯天有的“脊柱内外平衡学说”，龙层花的“脊柱病因治疗学说”，宣蜇人的“软组织外科学”等理论。治疗上有冯天有“脊柱定点旋转复位法”，龙层花“治脊疗法”，宣蜇人“痛点强刺激推拿法”，沈国权“脊柱短杠杆微调手法”等。治宜继行：补养肝肾，舒经通络。治疗方案仍予手法推拿、针刺、电针、灸法等治疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血抗炎药物应用。方剂在前方右归丸基础上加牛膝20g如下： 熟地10g 山

10、药10g 山茱萸10g 枸杞子10g 菟丝子10g 鹿角霜10g 杜仲10g 肉桂4g 牛膝20g 当归10g 制附子先煎4g 甘草4g 水煎服，一日一剂，早晚分服（02月08日02月09日）2付。 签名： 2016-02-11-9：00 今日查房，患者现腰痛伴左下肢疼痛明显改善。转侧仍不利，俯仰仍受限，卧床休息后痛减，活动后加重。舌质淡，苔薄白，脉沉细。脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（），叩击痛（），并向左下肢放射，直腿抬高试验左500，右700，加强试验左（），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（-），左跟腱腱反射（），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。

11、现治宜继行：补养肝肾，舒经通络。治疗方案仍予手法推拿、针刺、电针、灸法等治疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血抗炎药物应用， 签名： 2016-02-14-9：00 今日查房，患者现腰痛伴左下肢疼痛基本消失。转侧仍不利，俯仰仍受限，卧床休息后痛减，活动后加重。舌质淡，苔薄白，脉沉细。脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（），叩击痛（），并向左下肢放射，直腿抬高试验左500，右700，加强试验左（），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（-），左跟腱腱反射（），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。现治宜继行：补养肝肾，舒经通络。治疗方案仍予手法推拿、针刺、电针、灸法等治疗及

12、中药制剂、中药汤剂及西医活血抗炎药物应用， 签名： 2016-02-17-9：00 今日查房，患者现腰痛伴左下肢疼痛基本消失。转侧自如，俯仰仍受限，卧床休息后痛减，活动后加重。舌质淡，苔薄白，脉沉细。脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（），叩击痛（），并向左下肢放射，直腿抬高试验左600，右700，加强试验左（），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（-），左跟腱腱反射（），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。现治宜继行：补养肝肾，舒经通络。治疗方案仍予手法推拿、针刺、电针、灸法等治疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血抗炎药物应用， 签名： 2016-02-19-10：00 患者曹爱玲，女，61岁，因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”于2016年02月03日10：00时由门诊拟“腰痹”收住入院。入院完善相关检查，以活血化瘀，舒经通络为治疗原则。予推拿、中频、红外线、拔罐、灸法、中药贴敷及中药制剂。现患者诉腰痛减轻，转侧自如，行走灵活，生命体征平稳，无其他不适。今日患者要求出院，予以办理。出院医嘱：1、避风寒，畅情志，慎劳累；2、加强腰背肌功能锻炼；3、门诊随访。 签名：