药事管理制度(46页).doc

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1、-药事管理制度-第 45 页临床用药管理制度一临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用药管理的终结目的是合理用药。临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为病人用药的安全性负责。二制定医院“处方集”和“药品供应目录”。药学部门在“药品供应目录”内组织有效的供应。三制定处方权确认的程序与规定。医院药房设有处方权签字留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。四制定医嘱书写规范与查对制度。医师、护士、药师知晓这些规范与管理流程，并能得到切实地执行。五为确保需要时得到急诊用药，加强病区药品的管理，医院制定基数药品管理制度。1各病区急

2、救、备用基数药品的种类和数量，由医疗、护理、药学相关人员根据临床需要协商确定。2各病区常备药品表经病区护士长签字确认后，送药剂科备案。3药品管理人员每月查看病区所备药品有效期，在有效期前返药库调换新批号。4药剂科制定应急药品供应预案，保证应急情况下的药品供应。六药品不良反应监测报告制度1护士、医生或临床药师等一旦发现可疑的药物不良反应，应立即报告病人的主管医生，并通告医务处及药剂科。2药剂科在收到不良反应信息后，及时填写填写“药物不良反应报告表”，并按规定程序上报。3在病历上记录发生的药品不良反应及采取的救治措施。4临床医师与药师及时跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况。评

3、价所报药品不良反应或药物相互作用，如有重要发现及时通知医务科。5医务科及药剂科有责任将本院发生药品不良反应及时通报临床医师，采取有效措施，预防同类事件在本院重复发生，保障患者用药安全。七实施用药动态分析制度。药剂科按照规定，每月定期向医院药事委员会提交医院药品消耗及用药结构情况，从数量和金额两方面进行统计分析，及时发现及报告药品使用中的异常流向，以供院领导决策。八严格监督考核。把合理用药与药事服务作为考核医师与药师的重要标准。合理用药管理制度为了加强药品管理，因病施治，合理使用药品，减少患者的负担，减少药品使用带来的不良反应，制定本规定。一总则加强法律法规的学习，认真学习中华人民共和国药品管理

4、法、国务院麻醉药品精神药品管理条例、卫生部处方管理办法等法律法规，学习医院的有关文件，认真学习相关的业务知识，提高合理用药的认识，做好相关的工作。保证药品使用过程中因病施治，降低医疗成本，减轻患者的负担以及药物带来的不良反应以及防止药害事件的发生。二管理措施1认真学习业务 全院职工加强业务学习，不断提高药物的使用水平。医院每年至少安排两次有关医疗及药物知识的业务学习，不定期请京、津、冀的专家来院讲学，提高专业水平。由医务科、科教科组织，药剂科协助。2监管组织落实 充实完善宿州市第一人民医院药物合理应用评价领导小组，成员如下：组 长：王秉璞副组长：王善军 成 员：王善军 王荣 范彬 姚鹏 张辉

5、李宏 江涛 程家屋 杨辉光 吴晓光 董瑞侠 张丙民 赵建军 陈同杰 陈璐 张广林 王明新 崔鸿飞3完善管理制度 （1）医院重点对抗菌药物、心脑血管药物、抗肿瘤药物及肿瘤辅助治疗药物、生物制品等药物进行监控，依据规定合理使用上述药物。（2）完善合理用药的点评制度，作好合理用药的点评工作。4临床医生使用药品时，应合理用药，合理施治，严禁大剂量、超范围、超适应症、超疗程使用药品，使药物选择合理，给药途径合理，使用方法合理，减少患者的不良反应和经济负担。合理用药评价工作应重点检查上述内容。5提高全院业务人员的知识水平，采取集中学习、个人自学的方式掌握药品知识，掌握上级有关合理用药的规定。认真开展三基训

6、练，掌握知识技能，服务临床，服务患者。6开展合理用药评价工作 （1）医院药物合理应用评价专家组不定期的下临床检查病历，并且详细记录检查情况，发现问题及时汇报上级。（2）医院每周行政查房时，专家组成员与药学专业技术人员检查运行病历医嘱用药情况，及时汇总上报医院。（3）临床科室要利用业务学习时间加强有关药物知识的学习，并且开展用药自评，及时纠正不合理用药的倾向。（4）按照卫生部的指示每月开展药物使用情况点评。（5）药剂科临床药学室不定期的专题检查调研临床药物的使用情况及存在问题。（6）药剂科、门诊办公室不定期检查医师门诊处方的合理性，提交医院。三要求1全院医务人员要提高认识，发扬人性化服务的精神，

7、合理用药，合理施治。2认真学习业务知识，提高我院的业务水平。3医院严肃纪律，对检查出的问题，按规定查处违纪人员，按照医院相应的处罚规定作出处理。优先使用国家基本药物的具体措施及监督考评机制一、本院配备和使用国家基本药物，同时需符合一品两规的原则，基本药物作为首选药物，使用金额不得少于药品总使用金额的30%。二、对于国家和安徽省调整新增补基本药物品种，在满足一品两规的情况下，由药事管理与药物治疗学委员会根据我院基本药物使用品种及数量达标情况和医院及科室合理用药情况提出意见，交主管业务院长批准执行。三、凡国家基本药物和安徽省补充目录药物必须全部在“安徽省药品采购平台”网上采购，采购价不得高于网上最

8、高限价。四、药剂科要定期公示基本药物价格，接受公众监督。五、各科室应首先选择使用国家基本药物和安徽省补充的基本药物，使用品种数不低于各科室药品使用品数的30%，使用金额不得低于各科室药品使用金额的30%。六、药事管理与药物治疗学委员会和相关专家对基本药物使用情况实施监控，按季度通报各临床科室国家基本药物和云南省补充基本药物用药品种比例和用药金额比例。七、实行处方点评制度，由药事管理与药物治疗学委员会和相关专家，定期对基本药物处方和处方调剂指标执行情况进行跟踪检查、统计分析。定期公布不合理处方与药品调剂以及超常预警，干预不合理用药行为。对使用比例不达标的科室和不合理用药的医师进行通报批评，严重情

9、况下进行经济处罚。八、鼓励医师优先合理使用基本药物，发挥规范临床用药行为的作用，为安全、有效、经济的合理用药提供保障。九、加强临床药师的培养，发挥临床药师在参与临床药物治疗和规范临床用药行为的作用，促进优先使用国家基本药物和安徽省补充基本药物。十、优先使用国家基本药物情况列入科室绩效考核范围，并对不达标科室进行相应的处罚。科室使用国家基本药物和安徽省补充基本药物品种数比例未达标的科室给予经济处罚。对于完成较好的科室给予奖励。由于特性情况或特殊病人等因素影响未达标者，结合处方点评酌情扣减。十一、执业医师有下列行为之一的，给予通报批评，两年内不得晋升职称或职务。1.故意不使用基本药物；2.不按照处

10、方管理办法规定和国家基本药物处方集和国家基本药物临床应用指南相关要求开具处方的；3.不能正确引导患者接受基本药物治疗，故意制造医患矛盾和纠纷的。十二、医院其他相关工作人员有下列行为之一的，视情节轻重，给予通报批评，取消两年内晋升职称、职务资格；情节严重的，给予开除公职或者予以解聘。1.不按规定执行基本药物价格的；2.不按规定如实统计药品使用情况的；3.不按规定认真查验申购药品的入库、出库，发现假劣药品或质量可疑药品没有及时报告的。宿州市第一人民医院合理用药信息公示通报制度一实行科室临床用药公示制，合理确定科室临床用药比例，并定期公示；二实行医院单品用药进行排序，对排在前10位的药品及其生产厂家

11、、经销商进行公示，经医院药事管理与治疗学委员会认定为明显不合理的品种应给予淘汰； 三实行医师用药情况监控通报制度，对使用了公示药品的医师，要按照其用药量进行排序，结合专业特点和工作量进行综合评价，每季度对排在前10位的进行内部通报；四实行医师合理用药评价通报制度，成立合理用药评价专家组，对医师合理用药情况每季度抽查一次，每次抽查数量不少于执业医师总数的10，并通报抽查评价结果，医师合理用药情况应作为晋级、年度工作考核的重要内容。加强药物临床应用管理的规定为了认真落实国家药物政策的法律法规的相关规定，大力提倡合理用药，加强我院药物临床使用管理，规定如下。1.全院培训 不定期组织医院全体医务人员法

12、律法规知识的培训，掌握国家有关药物政策的法律法规的相关规定，以促进合理用药。2.科室组织学习 各科室应组织本科室职工认真学习国家的法律法规，掌握精神实质，落实到临床工作中。职工采取个人自学等方式，加强业务理论知识的学习。 1.提高业务技能 加强相关药物知识的培训，掌握本专科药物应用特点，组织全院业务讲座，掌握合理使用药物的技能。努力提高临床药物利用水平。2.严格执行国家有关药物政策 努力提高专业技术人员和管理人员掌握国家政策的水平。临床使用药物时，树立患者至上的观念，按照国家、卫生行政主管部门、医院的相关规定，防止药物不合理使用，禁止药物滥用。3.合理选择药物 严格执行医院有关药物使用的相关规

13、定，根据患者的病情合理选择药物，坚持有效、安全、经济、适用的使用药物原则。4.特殊药品的使用管理 （1）认真落实医院抗菌药物分级管理的规定，严格特殊抗菌药物的使用程序。（2）认真落实医院抗菌药物临床应用指导原则实施细则的规定，经常性的督促、检查、落实。对临床抗菌药物预防感染用药加强管理，逐步缩短用药时间，纠正不合理的用药方式。（3）按照上级的要求，完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，每季公布医院主要微生物对抗菌药物的耐药情况，按照规定及时通报给临床，并对抗菌药物的使用采取规定的限制措施。（4）落实卫生部处方管理办法的规定，加强处方管理，严格按照我院有关处方管理的规定使用药品。（5）加强医院

14、中药注射液的使用管理，制定相关的管理规定（另文规定），规范使用。（6）加强药品在我院的临床试验的管理，临床科室承接的与药物临床试验协作有关的项目，必须按照规定办理相关的批准手续，不得擅自进行。（7）加强临床药物使用管理，严格按照药品说明书的适应症使用药品，不得超剂量、违反给药途径的规定、超适应症给药。如有特殊情况确需使用的，使用科室应上报医院药事管理与治疗学委员会，经讨论同意后使用。（8）加强麻醉药品和精神药品的使用管理，严格规章制度，防止出现滥用情况。5.医院采取适当的用药干预措施 按照医院的相关规定，不定期对药品的使用进行干预，（1）各项合理用药检查中发现的问题按照医院的相关规定予以通报处

15、罚。（2）经常性的检查门诊处方药物使用的合理性，并及时通报。（3）医院经常通报药品的临床使用情况。采取院周会点名药品使用排名前位的科室及医生；药事会制定相关的管理规定并督促落实执行；公示栏公布病历、处方用药的检查情况，药物合理评价情况；纪委与药品使用不规范当事人戒免谈话；医院督察通报处罚违规的医生等形式，促进合理用药。（3）加强各项制度的落实，强化管理。药剂主管部门应经常性的督促检查相关政策的落实情况，提出合理化建议，提出改进意见。（4）充分发挥医院合理用药检查小组、药剂科临床药学工作、医院行政查房合理用药检查、药品采购监控管理、药品使用双排序、每月处方评价等有效的手段大力推进合理用药进程。（

16、5）加强纠正药品临床使用不正之风的治理，坚决打击商业贿赂，采取多种综合治理手段，6.加强临床药物安全性管理 认真落实国家的相关规定，完善医院药品采购管理，防止假药、劣药进入我院。建立健全医院药品不良反应/事件报告机制，建立健全医院药品使用安全预警机制，确保临床用药安全。加强医院自制制剂的管理，保证100%的合格率。三.要求 全体医务人员认真落实执行国家、省、市卫生行政主管部门的各项规定，严格医院各项制度的落实。加强法律法规的学习，加强业务学习，确保我院药品使用的合理性。对药物临床应用的各项检查中检查出的用药问题，按照医院相关的处罚规定予以处罚，并及时通报引起全院的重视。退药管理制度为了加强药品

17、的管理，保证药品质量和患者用药安全，根据药品管理法、医疗机构药事管理与治疗学暂行规定，针对实际工作中患者要求退药的情况，制定本制度。一药品是一种特殊商品，凡属下列情况，一律不得退药：1无原始凭据的；2包装受损（如破损、有污渍、输液药品粘有病人姓名等非药品标示或有粘贴痕迹等）；3药品有特殊保存要求院方无法控制的（如要求冷处保存药品等，避光保存药品裸瓶不得退药）；4麻醉、精神、毒性等特殊药品（麻醉药品自愿交回销毁的除外）；5不能提供完整最小包装的拆零药品；6其他不适宜继续使用的；7一般情况下非近3日发出药品不得退药。二根据临床工作实际情况，符合下列条件之一的，可在保障药品质量前提下予以退药：1患者

18、在用药过程中出现过敏反应或其它不良反应，无法继续使用的；2确属处方用药不当（禁忌症、超治疗用量、重复用药等），患者不宜继续使用该药的；3患者因病情变化，或门诊转住院，需要调整治疗方案的；4病员在院死亡后，未使用完的药品；5其他医方责任导致患者不能继续使用的。三退药程序：1门诊病人需提供用药原始凭据，住院病人由经治医师、护士核对住院医嘱，确认病人确有使用本院药品；2医师填写临床科室退药申请表，由于药品不良反应产生的退药还需同时填写药品不良反应登记表；3表格填写完成后，门诊病人直接到药房窗口，住院病人经护士长开具电脑退药申请单，由护士交药房工作人员执行；4药房工作人员核对药品品名、规格、厂家、批号

19、是否与药房发出药品完全一致，详细检查回退药品质量，做出同意退药与否意见。四相关规定1退药时间：为确保药品安全，中班、夜班除特殊情况外均不办理退药；2各科室医师不合理退药情况纳入年终考核；确因用药不当必须退回的药品造成经济损失的，报财务科由相应责任人负担；住院病人冷处保存药品必须退药的（限3日内），护士长在临床科室退药申请表签字保证药品贮存质量；3因厂家药品质量存在问题的，无条件予以退药，并及时上报领导处理；4药品未经发出，处方退修产生的电脑回退记录不属于本规定的退药范畴，退修记录在处方审核登记表登记备查。五退回药品的处理1退回的针剂，对于能够保证药品质量的，可以在临床中再次使用。 2退回口服药

20、物以及不能够确认保证药品质量的药物不得再次使用，需由药剂科统一销毁。临 床 科 室 退 药 申 请 表日期 科室 科室主任 护士长（经办人） 院长签字 序号药品通用名规格数量单位单价批号有效期生产厂家退药原因验收结论金额合 计药库负责人签字 药房负责人签字 金额(大写)中标药品采购管理规定医疗机构药品集中招标采购是解决药品购销领域中商业贿赂行之有效的方法之一。为落实安徽省纠风办、安徽省卫生厅、安徽省招标办的指示精神，落实安徽省医疗机构药品集中招标采购工作的要求，规定如下。一采购原则1认真执行上级的相关规定 落实安徽省医疗机构药品集中招标采购工作，使用中标药品。认真执行卫生部处方管理办法的规定，

21、严格落实同一通用名称药物不超过二个规格。2采购药品选择标准 在保证药品质量的前提下，一是满足临床需要为前提；二是满足不同层次患者的需求；三是对医院使用的重复品种、抗菌药物类等药物严格把关。3调整中标药品须经过医院药事管理与治疗学委员会会议通过药品调整方案后实施。 二新药采购原则1新药引进必须是中标产品，临床特殊使用非中标药品时，按照医院特殊药品采购管理规定办理。2重点加强药品质量的管理，修订药品的采购程序，选择药品时注重药品的质量，防止因为药品质量引发的纠纷和医疗事故。3采取互惠互利的原则，与药品生产企业、经营企业共赢。4突出综合医院特色，大力支持各临床科室建设，按照临床治疗的需要，从药品供应

22、环节上保证供应，加快引进速度，保证临床治疗用药水平在宿州市处于领先地位。三要求1提高认识，按照卫生厅的要求认真落实安徽省医疗机构药品集中招标采购的工作。2采购使用中标药品，严格执行中标药品物价政策，认真执行医院相关的采购制度。3坚决纠正药品采购中的不正之风，药品采购的相关岗位要认真落实医院的相关药品采购的管理规定。4坚持严格管理，防止假劣药品进入我院。5药剂科对采购工作中出现的问题，及时上报医院处理。宿州市第一人民医院抗菌药物临床应用管理制度及实施细则第一章 总 则第一条 认真贯彻实施卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部下发的抗菌药物临床应用指导原则（以下简称指导原则）和卫生部下发的抗菌药物临

23、床应用管理办法；加强我院抗菌药物的临床应用的管理，提高医疗质量，保证患者用药安全，减少细菌耐药性。，制定我院抗菌药物临床应用管理制度及实施细则。第二章 组织结构和职责第二条 成立以由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、信息、医院感染管理部门负责人和具有高级专业技术职务任职资格的人员组成的“抗菌药物临床应用管理工作组”，从组织上保证抗菌药物临床合理应用管理工作的实施。第三条 医务部门负责抗菌药物日常监督管理工作。 第四条 抗菌药物管理工作组职责是：（一）贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定本机构抗菌药物管理制度并监督实施；（二）制定本机构抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相关技

24、术性文件，并监督实施；（三）对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施；（四）对医院类手术切口病历进行检查实行月报告制度，对于使用抗菌药物过程中出现的问题及时提出，相关科室应认真整改，抗菌药物管理工作组负责监督整改情况（五）负责制定特殊使用抗菌药物会诊人员名单，对特殊抗菌药物进行监督（六）对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，培训合格授予相应的处方权和调配权，组织对公众合理使用抗菌药物宣传教育。（七）对抗菌药物购用情况进行专项监督第五条 培养感染专业的临床药师，对抗菌药物提供技术支持，参与医院抗菌药物临床

25、应用管理工作第六条 加强感染性疾病科的建设，建立人才培养和考核制度，充分发挥其在抗菌药物临床应用管理中的作用。第七条 药事管理与药物治疗学委员会根据国家卫生部公布的抗菌药物临床应用分级管理目录制定医院的抗菌药物分级管理目录第八条 检验科负责开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，为病原学诊断提供技术支持。第九条 医院感染管理委员会负责本机构常见致病菌分布和耐药监测工作并定期公布耐药信息，参与本机构抗菌药物临床应用管理工作第三章 抗菌药物合理使用指导原则第十条 根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%第十一条 I类切口手术一般不

26、预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照卫生部抗菌药物临床应用指导原则有关规定，术前0.5-2小时内（原则上应带入手术室给药）；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时；第十二条 严格控制氟喹诺酮类药物的临床应用，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种、数量，氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，参照致病菌药敏试验结果或本科室细菌耐药监测结果选用该类药物。第十三条 对主

27、要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用第十四条 尽量避免皮肤黏膜局部用药，如局部感染灶难以达到有效药物浓度时，可选用临床不常用或不吸收的磺胺嘧啶银等外用药物，抗菌药物雾化吸入不宜用于预防；第十五条 非感染性疾病和单纯病毒感染不得使用抗菌药物，严格控制无指征预防用药和无指征的联合用药；第十六条 预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。第十七条 抗菌药物更替：一般病人

28、观察72小时，重症病人观察24 -48小时；第十八条 抗菌药物疗程：一般感染的疗程待症状体征消失后34天，支原体、衣原体等性传播性感染及脓毒症、亚急性细菌性心内膜炎、骨髓炎等的用药时间常需3-4周以上： 第十九条 抗菌药物处方量：门诊处方一般以3日为原则，使用3天以上，病情未能得到有效控制的，原则上应收住院或留门诊观察室治疗，并进行病原学监测和药物敏感试验，根据检验结果选择有效的抗菌药物治疗。 第二十条 门诊抗菌药物的使用，应以口服或肌肉注射为主，严格控制静脉输液或静脉推注的形式使用抗菌药物。需要通过静脉输液或静脉推注进行治疗的，原则上应收住院或留门诊观察室使用。 第二十一条 门诊原则上使用单

29、一抗菌药物治疗，尽可能避免联合用药。需要联合用药的，只能选择两种一线抗菌药物。严禁三种抗菌药物联合应用（抗结核、抗麻风等治疗除外）第四章 抗菌药物临床应用管理第二十二条 应当严格执行处方管理办法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则、国家处方集等，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。第二十三条 抗菌药物应当由药学部门统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门采购供应的抗菌药物。第二十四条 应当按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用国家处方集、国家基本药物目录和国家基本医疗保险、工仿保

30、险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种。第二十五条 医院抗菌药物的品种应严格按照抗菌药物临床应用管理办法的原则进行遴选、确定。第二十六条 医院住院和门诊患者抗菌药物使用率不超过60%和20%，I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。外科手术预防使用抗菌药物应当在术前30分钟至2小时内，清洁手术用药时间不得超过24小时第二十七条 药剂科、病案室、网络中心、财务科、医务科等相关科室进行协调，按照规定将我院的抗菌药物信息报送至省监测中心。第二十八条 对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经考核合格后获得抗菌药物处方权，药师经考

31、核合格后获得抗菌药物调剂资格。第二十九条 具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。第三十条 临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和感染专业临床药师担任。第三十一条 紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当

32、限于1天用量。第三十二条 利用信息化手段促进抗菌药物的合理应用。对类手术切口预防用抗菌药物的适应症、药物品种、剂量、用药时间等进行网络限制。对限制用抗菌药物、特殊使用抗菌药物进行网络限制，具有相应资格的医师授予相应的网络权限。第五章 监督管理第三十三条 每月对抗菌药物使用量最大的前十位药品及科室进行通报。第三十四条 抗菌药物管理工作组应定期开展合理用药宣传和培训，督导本院临床合理使用抗菌药物。 第三十五条 将抗菌药物合理使用纳入医疗质量检查内容。 第三十六条 定期对类切口手术患者预防性使用抗菌药物情况进行随机抽查并分析，实行月报告制度。第三十七条 医务科、质管科、药剂科、感染管理部门联合每月抽

33、查门急诊处方100张、住院病历30份，对其中的抗菌药物进行点评，对抗菌药物使用情况进行监控，发现问题，及时整改。第三十八条 对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。第三十九条 抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定，使用特殊使用抗菌药物时，需由我院具有特殊使用抗菌药物资格的人员或经其同意开具，填写特殊使用抗菌药物申请表，经科室主任和药剂科审核同意后发放。 第四十条 对于连续几个月使用同一种抗菌药物排名第一的科室，抗菌药物管理工作组对该科室的归档病历进行抽

34、查，并对抗菌药物使用的适应症，细菌送检率，抗菌药物使用率，以及是否超期，越级，越线使用进行检查，并对检查结果进行通报。对“抗菌药物使用不合理”现象严重的科室负责人、医务人员进行诫勉谈话。第四十一条 对于超常量使用倾向的抗菌药物，将采取通报、警告、限制使用等不同的处理措施，以保证供应规范，使用合理。第四十二条 院感科应定期对我院细菌耐药情况通报全院各科室，细菌耐药监测结果作为抗菌药物管理组检查抗菌药物合理使用一部分。临床医师应根据耐药率合理选用抗菌药物。 抗菌药物分级使用管理方案根据卫生部抗菌药物临床应用指导原则和河北省卫生厅“关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知”的通知的要求，为了使临床应

35、用的抗菌药物获得最佳疗效，并最大程度减少药品不良反应，减少耐药菌产生，减轻患者负担，根据药事委员会的决定，经专家讨论，重新修订我院抗菌药物分级管理使用管理方案如下。一分级原则根据我院现有抗菌药物的情况，结合抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、可获得性以及药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊管理三类分级管理。二分级管理抗菌药物的使用权限1、非限制使用 此类抗菌药物由医师及以上技术职务处方使用。2、限制使用 此类抗菌药物由主治医师及以上技术职务处方使用。3、特殊管理 此类抗菌药物由副主任医师及以上技术职务处方使用，必要时由科主任同意后使用。三三类药物的划分宿州市第一人民

36、医院抗菌药物临床应用分级管理目录（2012版）分 类非限制使用级限制使用级特殊使用级不耐酶青霉素青霉素广谱青霉素阿莫西林氨苄西林美洛西林哌拉西林青霉素类复方制剂（-内酰胺酶抑制剂）阿莫西林/克拉维酸第一代头孢菌素类头孢氨苄头孢硫脒头孢拉定头孢唑林第二代头孢菌素类头孢呋辛头孢丙烯第三代头孢菌素类头孢曲松头孢他啶头孢吡肟头霉素类头孢西丁头孢菌素类复方制剂头孢哌酮/舒巴坦碳青霉烯类亚胺培南/西司他丁其他-内酰胺类氨曲南氨基糖苷类庆大霉素阿米卡星大环内酯类阿奇霉素（注射）克拉霉素阿奇霉素（口服）林可酰胺类林可霉素克林霉素酰胺醇类（氯霉素）氯霉素糖肽类万古霉素喹诺酮类诺氟沙星左氧氟沙星硝基咪唑类甲硝唑替

37、硝唑抗真菌药制霉菌素氟康唑（注射）氟康唑（口服）伊曲康唑（口服）其他类磷霉素注：1.本目录所列抗菌药物只包括全身作用的抗菌药物（含抗真菌药物)。不包括抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药。 2.本目录抗菌药物的分类采用了世界卫生组织的分类方法。四要求及说明1、按照抗菌药物临床应用指导原则的规定，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制性使用的抗菌药物治疗；严重感染、免疫力低下者合并感染或病原体只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；对特殊使用的抗菌药物，在使用时应严格掌握临床应用指征，必须经抗感染或有关专家会诊同意后使用。2、紧急情况下，临床医师可以越级使用高于一级权限

38、的抗菌药物，但仅限于一天用量，在48小时内向上一级医师或科主任汇报并在用药医嘱或处方上办理补签字手续。3、药物名称中未涉及剂型要求的指所有剂型。4、带*号抗菌药物必须经抗感染或有关专家会诊并经科主任同意签字后使用。5、氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，参照致病菌药敏试验结果选用该类药物。严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重选择，使用中密切关注安全性问题。特殊使用抗菌药物的管理规定根据卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医

39、政发200938号）文件的要求，结合本院的实际情况，对我院抗菌药物分级管理的“特殊使用”的部分抗菌药物的临床使用规定如下。一建立“特殊使用”抗菌药物临床使用管理制度1医院实行“特殊使用”抗菌药物临床应用会诊制度。2为了加强抗菌药物使用管理，进一步完善宿州市第一人民医院抗菌药物分级使用管理方案。二“特殊使用”抗菌药物使用程序及方法。1一般情况下，使用科室提出申请，由医务科负责召集医院药物治疗委员会专家3-5人会诊批准同意后，填写“特殊使用药品用药轻轻”，由副主任医师及以上人员开具处方使用，药剂科保留申请表备查。2紧急情况下，未经医院药物治疗委员会专家会诊同意或越级使用的，处方量不得超过1日用量，

40、并做好相关病例记录，并于48小时内办理会诊批准手续。3临床科室应提前做好准备，安全、及时的使用“特殊使用”药品。4为按照规定办理相关审批手续的，按照医院违规违纪的相关管理规定处理。抗菌药物合理使用及围手术期预防应用管理规定为了加强抗菌药物的合理应用及围手术期预防应用的管理，根据药品管理法、抗菌药物临床应用指导原则、卫办医政发200938号，制定本规定。一加强抗菌药物的合理应用管理。1根据卫生部（2009）38号文精神，制定我院抗菌药物临床应用指导原则实施细则补充规定。2加强抗菌药物的分级使用管理，严格落实我院抗菌药物分级使用管理规定。3加强特殊使用抗菌药物的使用管理，医院制定特殊使用抗菌药物使

41、用管理规定，并落实，所有特殊使用抗菌药物必须经会诊后才能使用。4加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染。二加强抗菌药物围手术期预防应用管理1加强类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。2对具有预防使用抗菌药物指征的，参照常见手术预防用抗菌药物表（见附件）选用抗菌药物。也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。3类切口手术预防使用抗菌药物给药方法要按照抗菌药物临床应用指导原则有关规定，术前0、5-2

42、小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。4类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。5类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1、5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0、5g。6对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。7耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万

43、古霉素或去甲万古霉素预防感染。8氟喹诺酮类药物不允许作为外科围手术期预防用药。附件 常见手术预防用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）抗菌药物临床应用监测制度根据卫生部抗菌药物临床应用指导原则，为了加强抗菌药物的临床使用管理，最大