胸腔积液诊断与鉴别诊断(13页).doc

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1、-胸腔积液诊断与鉴别诊断-第 13 页胸腔积液诊断与鉴别诊断一个男性患者，45岁，因为 “ 咳嗽，间断发热1个月 ” 收入院。患者一个月之前出现干咳，夜间重，当时没有发烧。入院前11天在外院就诊的时候测提问37.5度，以后体温都波动在37 38度，偶有夜间出汗。在外院就用了头孢曲松、甲硝唑等抗感染治疗无效。 入院查体，体温37.5度，脉搏104，呼吸20，血压120/65。这个病人发育正常，营养中等，淋巴结没有摸到，胸廓对称，双侧呼吸运动对称，右下肺触觉语颤减低，叩诊浊音，右下肺呼吸音减低，心脏查体没有异常，腹部查体正常。大家看到这个体征就想到是不是右侧有胸腔积液了。 诊断右侧胸腔积液的片子我

2、就不给大家看了，那这个病人就做了胸穿，做了两，分别前后做了两次胸穿，我给大家讲的，大家看一看，就是这个胸腔积液，这两次胸腔积液检查，大家有没有发现一些重要的、对诊断有帮助的化验指标。 这个是1月18号，这个是1月31号，这两次的胸腔积液化验，大家可以看有外观、比重、 RIVALTA 试验、细胞总数、比细胞，还有多核、单核的比例，这是蛋白、乳酸脱氢酶、糖、 ADA 、 CEA ，还有找瘤细胞、找结核菌。大家看一看这个两次的胸腔积液化验的结果，有什么，有哪些指标或哪一个指标大家看到非常特别？ 从这个，首先看比重的话，这两次都是大于1.018，是符合渗出液。 RIVALTA 试验也是阳性的，符合渗出

3、液，大家注意一下这个白细胞。白细胞我们知道，一般的胸腔积液大概有几百个或者上千个的白细胞。这个病人第一次胸穿的时候，大家看到白细胞非常的高4.8万，第二次是520个，两次差别非常大。另外我们注意到，第一次胸腔积液化验的时候，有一次是单核为主是86%，第二次是多核稍微多一点。那两次的蛋白一个是2.9，一个3.8。 LDH 都是升高的，糖没有升高，另外两次的 ADA 都明显的升高。找瘤细胞和结核菌都是阴性的，第二次查的 CEA 也不高。 大家就可能会看到这个结果以后就会产生一些疑问，这个病人的白细胞为什么这么高，而且是以单核细胞为主的，另外这个必须的 ADA 很高，是不是结核？大家看到这个胸腔积液

4、就容易想到是结核，但是一般来讲，结核这个白细胞很少会到4.8万这么高。告诉大家，这个病例实际上是一个很特殊的病例，是淋巴瘤，淋巴瘤的胸穿的一个结果。 大家可以看到，实际上淋巴瘤是胸腔里白细胞可以明显的升高，胸腔积液，另外单核细胞为主，淋巴瘤的时候 ADA 也可以明显的升高。所以这个病例我们可以看到两次比较以后，就发现它有一些特别的地方，这些特殊的结果一定要引起大家的重视。这些线索往往就能够提供一些，给我们最终明确诊断提供一些重要的线索。 他第二次住院以后胸腔积液这个特点，实际告诉我们，已经，他的诊断已经明确了。首先他是个青年男性，起病急，发烧，然后抽出一个胸腔积液来是一个多核细胞为主的，LDH

5、明显的升高，葡萄糖明显的降低，那实际上他的诊断很清楚，是一个肺炎旁积液，这个细菌感染，胸膜的细菌感染。所以你，这种病例就被误诊为结核性胸膜炎。 实际上第一次的化验如果我们对这个胸腔积液有认识的话，这种化验的结果在结核是，是不符合结核的。首先结核我们知道是一个单核细胞为主的增多，为主的一个胸腔积液。另外告诉大家，单核，就是结核的时候LDH很少超过1000，而且结核性胸膜炎葡萄糖虽然降低，但是只有轻微的降低，如果胸水的葡萄糖低于一个mmol的，在结核是很少，几乎是见不到的。所以这个胸腔积液，第一次的胸腔积液这个化验，实际上就告诉我们这是一个肺炎旁积液。好，这样我通过两个病例就给大家提到一些胸腔积液

6、诊断中的一些重要的线索。 下边我们就来谈几个问题。第一个，就是胸腔积液的时候，我们平常在临床上常规的这些化验指标，我们是不是对每一个病人都做了充分的检查？第二个问题，大家容易在临床上有疑问的是，抽出一个胸腔积液来，我们要分析它是渗出液，还是漏出液？有时候这些指标可能不是确切，我们如何来判断是渗出液还是漏出液。另外在病因诊断中，刚才我提到肺炎旁积液了，在这种病因诊断中哪些指标有意义？另外大家一想结核性胸膜炎，要找到结核菌非常困难，很少见。在没有找到结核菌的情况下，我们用哪一些指标来诊断结核？它的敏感性和特异性最好。另外最后我还要跟大家强调肺炎旁积液的重要性。 这个，这是一个调查数据是十年前了，我

7、们调查北京地区内几个大医院呼吸科住院的病人胸腔积液的诊断情况，就是以胸腔积液待查收住院的病例一共是668例。我们从这个数据上可以看到，实际上有很多常规的指标并没有查。那就是说，即使在大型的教学医院里面，我们对胸腔积液的检查也不够充分，大家看一下，这是检查项目，这是检查的比例，包括无论从比重、蛋白、LDH来讲，这些常规的化验项目实际上并没有达到百分之百，病人都做了。另外你像胸膜活检，当时的检查比例只有11.5%，那时候胸腔镜就做的很少了，只有4.3%，即使像ADA、结核培养，这样的检查也都不是太满意。出院的时候没有明确诊断的病例达到22.5%，这个数据大家觉得是不是高了一点，实际上在国际上发表的

8、数据里边，胸腔积液待查的病例出院时未明确诊断的大概都在20%左右。可见，胸腔积液的诊断还是比较困难的。 下面我们简单地回顾一下胸腔积液的病因，如何来根据它的发病机制来分析胸腔积液的病因？首先从发病机制上讲，我们想到静水压升高，像充血性心力衰竭、心包炎、血容量增加，还有上腔静脉和奇静脉受阻。这些情况会通过静脉压升高引起胸腔积液，大多都是双侧，这种情况是漏出液，临床上很常见，但是对诊断上的问题一般都不大。另外一种，第二种机制是毛细血管通透性增加，像炎症、肿瘤都是通过这个机制引起的胸腔积液。另外膈下的炎症，就是腹腔，腹腔下肝、胆、胰这些部位的炎症也会通过这个炎症的刺激引起胸腔积液。第三个机制是毛细血

9、管内的胶体渗透压降低，最典型的就是低蛋白血症，大家这个都非常熟悉了，就不再进一步的这个赘述。第四个机制是壁层胸膜淋巴引流障碍，这个机制非常重要，就是对恶性肿瘤来讲，恶性肿瘤引起胸腔积液的这个机制呀重要的就是两个，一个是壁层胸膜淋巴引流障碍，第二个就是刚才上边的，就是毛细血管通透性增加。第五个机制就是损伤了，就是创伤，像那个主动脉破裂、食管破裂、胸导管破裂，这些情况在外科会遇到的多一些，我们内科偶尔会碰到的。 胸腔积液的诊断要有步骤，要有一个很清楚的一个诊断的流程。我给大家介绍的就是 Light 两步法，这个 Light 大家知道了，是美国的一个专家，专门研究胸膜炎和胸腔积液。他提出的两步法是这

10、样，在临床上首先我们通过临床表现和影像学检查明确有没有胸腔积液，有胸腔积液我们在尽可能的情况下就在 B 超引导下做这个胸腔穿刺，抽出来胸腔积液，抽出来胸腔积液以后，我们就进入就是 Light 二步法。第一步，就分析这个胸腔积液是渗出液还是漏出液，这是第一步。第二步，就是查找原因。如果是漏出液就比较简单了，我们就结合临床做出诊断就可以了，这样病人如果有心衰的表现，也符合一个漏出液，又符合心衰，这个我们就做出心衰，就按心衰治疗就好了。如果有严重的低蛋白血症，找到这个原因就对症治疗就好了。如果是一个渗出液，我们就进一步去明确导致渗出液的各种不同的病因，后边我会展开进一步给大家介绍。 这是那个胸膜腔穿

11、刺，检查哪些内容？检查内容包括细胞学，这个细胞学是指找瘤细胞。另外找这个蛋白， LDH 、 pH 值、革兰染色、培养和药皿，就是细菌的培养和药皿，抗酸染色和培养。抗酸染色是找结核菌的，和结核菌的培养。实际上我们看到这一步以后，我们在临床上并没有做的这么全。我们实际上在临床上第一步，胸腔积液第一次抽出胸腔积液以后，首先做一个常规，蛋白 LDH 是必须要做的。另外如果你怀疑有肿瘤，找肿瘤细胞要找。另外结核的检查要做，如果没有明确的细菌感染的情况下，第一步像革兰染色和细菌培养是不一定要做。这是这个情况，要根据临床的表现来决定首选哪些检查。这里有一个很特殊的情况是提出来，如果你抽出胸腔积液来以后，看到

12、这个胸腔积液是化脓的或者是呈乳糜样，或者是像血胸，这种情况下，我们就要考虑右边这个框里边这些疾病。你像乳糜胸的话，我们就要做胆固醇和甘油三酯的检查，如果是血胸就建议大家做红细胞压积，如果你抽出来一个胸腔积液是像静脉血一样，就建议送一个红细胞压积。脓胸的话可以做离心看一看。如果抽出来胸腔积液是一个淡黄色的或者浑浊的，不是脓胸，也不是乳糜胸和血胸，我们就想一想，这个病人根据上面的检查是不是漏出液，如果是就根据情况治疗病因。 如果不是就回过头来，就下一步我们就看到这个病人他应该是一个渗出液了。如果是渗出液我们就做相应的这个胸液分析。如果能明确诊断，给给予相应的治疗，如果不能明确诊断，就进行胸部增强C

13、T的检查。下一步就考虑两个检查，一个可以在这个CT或者B超的引导下做胸膜活检。如果有大量的胸腔积液引起呼吸困难了，同时可以置管引流缓解症状。如果胸腔积液不大，这个置管引流就可以不做了。这是一个第一步。另外一个措施或者是下一步的措施也可以，就是考虑在局麻下做胸腔镜检查。现在我们内科胸腔镜已经比较普及了，在大型的三甲医院呼吸科很多都开展了内科胸腔镜的检查，操作也比较简单，创伤性也小。现在可能说应用比原来，就是说对胸腔镜的使用比原来更积极了，也更多的、也更快的使胸腔积液的病因得到诊断。另外，即使在一些病理我们做了胸腔镜，还不能发现病因的也有。那种情况下我们就要重新考虑可以治疗的疾病，你像肺栓塞、结核

14、、慢性心衰、淋巴瘤。这些情况，在胸腔镜，做了胸腔镜以后，有时候也不能明确诊断。你像肺栓塞，它引起的胸腔积液，做胸腔镜实际上是不能明确诊断的，我们要靠这个通气灌注显象或者是做CTPA看看有没有血栓才能诊断。有些结核，你做胸腔镜检查也会有漏诊。慢性心衰，心衰这个临床表现不是典型，也会有胸腔积液。淋巴瘤有时候诊断也非常困难。在极少数及时做了胸腔镜还不能明确诊断的病例，在密切观察下随访，也是一个这个诊断的一个措施。通过随访会有一些特殊的疾病的表现会越来越变得典型，那最后是诊断得到明确。那这部分病例实际上大概在文献报道，大概有10%。 另外我们就可以看到这里面有一些这个气泡，这里边就说，在脓胸细菌在里边

15、这个繁殖，有气体产生，所以这是一个脓胸的影像学表现。这个是恶性肿瘤，大家可以看到，这儿是这个当成胸膜，大家可以看到这B层胸膜都有强化，这一条，这儿也有，这是B层胸膜的强化。同时我们可以看到，这儿这个有一些结节样的胸膜增厚，结节突出，这种胸膜增厚。这种征象其实是恶性肿瘤，所以在一些病例呀，有必要的时候应该做胸部的增强CT。 另外我们还有一些也不要忽视的胸片的一些这个重要的一些诊断线索。大家可以看到这个胸片，大家看到这个胸片以后，第一个印象就是这个病人是左侧的胸腔积液，估计这一点大家不会有疑问。我在这儿特别提出的一点，大家看一下右侧，这个右侧的膈顶还是比较光滑的，右侧肋膈角也能看到。但是大家看到这

16、个右侧这个膈顶有什么问题？就是膈顶的最高端往右边移位了，正常情况下应该是这样的。 我们可以看到右侧的膈顶是往外，往外偏移。这种情况是提示肺底积液，这种肺底积液，通过 B 超、 CT 的检查就会容易发现。所以看胸片的时候要注意这个这些特殊的这些表现。看到这个胸片，我们就诊断这是双侧胸腔积液，而不仅仅是左侧胸腔积液了。 下面我跟大家再回到刚才提到的英国胸科学会提出的胸腔积液诊断指南中的一些内容。这个诊断指南对我们进行临床的，在实践中指导胸腔积液的诊断还是很有帮助的。首先我跟大家一起介绍一下指南中的一些要点。首先第一条，双侧胸腔积液临床高度提示漏出液的时候不应该进行抽液，除非存在不典型表现或对治疗无

17、反应。那这句话我就不再赘述了，刚才讲过了。另外在胸腔积液的临床诊断过程中，要评估用药史。因为我们知道有一些药物可以引起胸腔积液，你像比较常见的，在全球报道100例以上的这种引起胸腔积液的这个药物，像胺碘酮、呋喃妥因、苯妥英、甲氨喋呤。另外还有一些少见的情况下也会引起这个胸腔积液，像卡马西平、普鲁卡因酰胺等。 关于胸穿，指南里强调，要用50ml 的细针头注射器抽液，液体应放置在无菌的小瓶和血培养瓶中，那就是说我们抽出这个液体来要放到无菌小瓶里边送检。另外你要做细菌培养的话，要直接把胸腔积液从注射器里打到血培养中的瓶子中，这样可以减少污染，而且提高细菌培养的阳性率。同时抽出来的胸腔积液一定要注意，

18、一定要做蛋白定量、 LDH 、 pH ，还有革兰染色、抗酸染色、细胞学和病原学的培养。对胸液分析方面，应该在床旁就看，观察这个胸腔积液的外观，有没有异味，这都要记录下来。胸腔积液红细胞压积对诊断血胸很有用，根据也提到了。在鉴别渗出液和漏出液方面，应该测定胸液蛋白来进行鉴别，如果病人的血清蛋白正常，胸液蛋白低于2.5 g ，那就是或25 g/L ，或者大于35 g/L ，一般就可以明确了。那就是低于25 g 我们诊断漏出液，大于35 g 诊断渗出液，但是如果介于它之间，那我们就采用 Light 标准，这个 Light 是怎么样的？我们看一下。 好，另外我们胸腔积液常规是我们抽到积液以后第一项要查

19、，这个常规呀很重要，大家千万不要忽视。在常规这个检查里边，我们最终想要看到红细胞是有多少，白细胞有多少，白细胞里面单核占多少，多核占多少，这是我们要关注的这个数值。多核细胞占优势大于50%，就说明胸膜是有个急性的病变。如果肺内有阴影的话，最可能的诊断是肺炎旁积液，肺栓塞伴肺梗死，那这种肺栓塞伴肺梗死，这个积液是可以中性粒细胞为主的。如果肺内没有阴影，比较常见的疾病是肺栓塞、病毒感染、急性结核、良性失眠性积液。这提到是急性结核，那就是说结核性胸膜炎的早期，最初的几天内你就抽胸腔积液的话，有可能是以中性粒细胞为主的。第二，如果这个抽出来的胸腔积液分析，是淋巴细胞占优势。总可能的诊断就是结核和肿瘤，

20、但是我们要记住，要高达10%的结核性胸腔积液是以中性粒细胞为主的，所以这个一定要有这么一个意识。另外淋巴瘤、结节病、类风湿性关节炎、乳糜胸等，也可以引起淋巴细胞性的胸腔积液。 通过对胸腔积液的细胞分类，我们还可以发现另外一种情况，就是嗜酸俩细胞。一般情况下，胸腔积液的嗜酸里细胞都是忽略不计的，即使你发现了比较多的这个嗜酸里细胞也要强调，发现了嗜酸粒细胞增多，并不提示是一个良性的病变。大家看到这个嗜酸细胞增高的，那肯定是良性的了，这不一定啊。那什么叫嗜酸粒细胞性胸腔积液？那是指胸水的，胸腔积液化验的时候，在这些白细胞总数中，嗜酸细胞超过10%，那我们称之为嗜酸粒细胞性积液。那实际上积液中的嗜酸细

21、胞增多对鉴别诊断的意义并不大。在良性病变，你像肺炎旁积液、结核、药物、失眠，还有一种血管炎疾病，大家知道就是Churg-Strauss综合征，还有肺梗死、寄生虫病，这些情况下，嗜酸细胞都可以明显升高。还有一种情况是胸腔内有气体或者血液的，也可以使嗜酸细胞增多。另外就是嗜酸细胞增多的积液也有恶性的。所以在这儿强调，见到嗜酸粒细胞增多，不要想当然的以为这是一个良性积液。我个人经验的体会，就是胸腔积液内有气体使嗜酸细胞增多，这种情况见到的更多一些。我举个例子，假如我们来一个胸腔积液的病人，你给他抽个胸腔积液，在这个操作过程中，就有可能有气体进入这个胸腔，形成液气胸。如果第一次诊断没有明确，你第二次又

22、要抽胸腔积液化验的时候，就可能会出现胸腔积液中的嗜酸细胞增多。这儿就提示大家，就是说胸腔内有气体了，所以使嗜酸细胞增加。这个诊断意义并不大，所以大家不要以为这个嗜酸细胞增高，会提示它是个良性的或恶性的，这个意义是没有的。大家可以以后在临床上可以注意一下这个问题。 关于这个胸腔积液的 pH 值，一般这个指南里强调，所有的非化脓性的积液都应该监测，在感染性胸腔积液里，如果 pH值低于7.2，是胸导管引流的指证。 pH值的测量啊，我个人倒觉得，在我们临床上操作起来可能并不是方便，有一些其他指标可以来代替它。一般这个指南也强调，你要测量胸腔积液的pH 值，应该像做血气分析那样，通过一个注射器抽出来，直

23、接打到血气分析仪上去测量，而不是 pH 值试纸，或者把这个胸腔积液放在瓶子里，送到检验科，让它来给你测 pH 值。那样做的话，实际上实际上这个 pH 值就不准了。我倒觉得很多做血气的这个也不愿意给你做这个胸腔积液的这个分析，而且感觉到这种 pH 值测量在临床上帮助并不是这么大，我们像用其他的指标能代替它。下面我特别强调的一个是葡萄糖。我建议所有的胸腔积液都要测葡萄糖。胸腔积液的葡萄糖轻度的降低，你像低于3.3 mmol/L ，就是低于3.3 mmol/L ，可见于脓胸、类风湿、狼疮、结核、恶性肿瘤、食道破裂。如果葡萄糖特别低，甚至低于2 mmol ，低于1 mmol ，这种特别低的胸腔积液，临

24、床上大概有两种情况是常见的，一个就是类风湿，一个是脓胸，更多见的是脓胸。像刚才我给大家举的那个例子，后边我还要提到。在细菌感染的情况下，葡萄糖可以是非常的低，甚至像刚才提到的零点几 mmol ，甚至是0。那类风湿也可以导致这个葡萄糖这个明显的降低。如果葡萄糖水平大于1.6 mmol ，类风湿的可能性很小。所以这个值它是对鉴别诊断的意义还是比较大的。另外这个淀粉酶，如果你临床上怀疑有急性胰腺炎，或者是有食道破裂的情况下，检测淀粉酶就能够明确诊断。 刚才提到一个乳糜胸的问题，乳糜胸有真性的乳糜胸和假性乳糜胸。如果你抽出胸水看上去像乳糜那样的话，监测一下甘油三酯和胆固醇水平就可以明确了。乳糜胸常见的

25、原因有三大类，第一是肿瘤，像淋巴瘤转移癌。第二大类是创伤，像手术，还有其他的外伤，这种情况在外科呀会经常碰到。其他，你像结核、结节病、淋巴管平滑肌肉瘤病、肝硬化、中心静脉阻塞、淀粉样变，这些少见情况也可以引起乳糜胸。假性乳糜胸，实际上在临床上更常见。你像结核性胸膜炎、结核、类风湿，还有治疗不彻底的脓胸。你像结核，有时候我们可以想，有些结核性胸膜炎的病人，这个积液包裹了，包裹以后你也抽不出来，可能这少量的包裹性积液，可以在，存在好多年，三四年、四五年都可能有。如果你好多年以后，你去抽这个陈旧的这个胸腔积液，抽出来就像，看上去像乳糜胸一样，实际上这是一个假性乳糜胸。 乳糜胸和假性乳糜胸怎么鉴别？我

26、们主要是靠甘油三酯和胆固醇鉴别。我们知道，假性乳糜胸的甘油三酯水平是低于0.56mmol，就是低于50mg，这个老的单位是啊。乳糜胸是大于1.24mmol，胆固醇是在假性乳糜胸是升高的，大于5.18mmol，在乳糜胸是降低的，低于5.18mmol。那胆固醇结晶，假性乳糜胸就有，乳糜胸就没有。另外这个乳糜微粒假性乳糜胸是没有的，乳糜胸就有。所以这是一个鉴别诊断的一个这个指标，就是测一下甘油三酯和胆固醇就明确了。 后边给大家刚才又提到了这个在胸腔积液的诊断流程过程当中，最后大概有10%左右，甚至高达20%的病人，即使经过了住院检查也没有明确诊断。对于这种持续病因不明的胸腔积液，应该回过头来重新考虑

27、一下有没有可能是肺栓塞，因为肺栓塞呀，在不少的病例它的临床表现不典型，它的胸腔积液也没有什么特征，如果你想不到这个病就很难明确这个诊断。另外要多考虑考虑结核，因为这两种病通过特异性治疗以后能够治愈。有一些长期观察不明诊断的 刚才我在，刚才谈到了这个指南的几个要点，刚才记得大家，还记得那时候在讲到渗出液和漏出液的鉴别诊断当中提到的 Light 标准。这张幻灯片我稍微给大家强调一下，我们以前传统上在鉴别渗出液和漏出液的时候，比较重视的是它的外观、比重、细胞数和Rivalta试验。当然这些常规检查的指标很重要，但是它的准确性并不是很高。尤其是细胞数，细胞数我们强调渗出液细胞数大于500，漏出液小于1

28、00，在临床很多情况下并不是这样。所以要准确地鉴别渗出液和漏出液，建议我们常规的来查胸水的蛋白定量和 LDH ， Light ，所谓 Light 标准就是蛋白定量就是指蛋白定量大于3g ，就是3 g/dl 或者30g/L ，刚才提到的。漏出液是低于3g 。它的比值，就是胸液跟血清的比值大于0.5和小于0.5， LDH 是大于200，渗出液，低于200是漏出液，但是不一定。有些渗出液 LDH 可以小于200。在这种情况下，就可以考虑做一下 LDH 的比值，就是胸液跟胸清的比值，如果比值大于0.6提示是渗出液，小于0.6提示漏出液。所以大家通过这个 Light 标准，有助于明确是渗出液、漏出液。但

29、是在这个操作，临床操作的时候，就是要同时测量血清和血里的蛋白和 LDH ，这样你才可以拿到一个比较准确的比值。 这几个指标，刚才提到，我也提到了，有些胸腔积液好像大家在临床上碰到的，这个病人他的 LDH 不到200，100多，甚至他的这个血清的比值或者0.6左右，这种情况下很难拿来判断渗出液还是漏出液。所以在，即使这个 LDH 和蛋白也没有绝对的，它的敏感性和特异性都并不是百分之百，我们可以看比重。不过一个比重大于1.016，它的敏感性78、特异性89，那就是说有10%左右的比重大于1.016它是漏出液，它不一定都是渗出液，对吧？同样蛋白也是这样的，敏感性93，特异性85， LDH 的敏感性低

30、一点72，但是它的特异性比较高，百分之百。那就是说如果你测的 LDH 是200单位以上，基本上都是渗出液了，这个比值它也有不同的特异性和敏感性。 下面我就具体跟大家谈一谈胸腔积液的一些具体的病因的诊断。漏出液的病因大家比较熟悉了，最常见的是像左心衰，还有肝硬化。比较常见的有低蛋白血症、腹膜透析、甲状腺功能低下、肾病综合征，还有二尖瓣狭窄。那罕见原因，就是更少见的就是像缩窄性心包炎，还有尿胸，这种情况下就是尿毒症的病人有时候会碰到，还有Meigs s综合征，就是卵巢的一个肿瘤，可以在胸腔引起这种漏出液的表现。 那渗出液的病因，这也是英国胸科学会指南里边提到的，常见的原因有恶性肿瘤、肺炎旁积液、结

31、核这三个病，这种情况在我们国家这个病因的分布也大概是这样的。那比较少见的原因，像肺梗死、类风湿、其他自身免疫性疾病、失眠，像胰腺炎、心肌梗死后综合征、冠脉搭桥术后，现在冠脉搭桥术比较多了，冠脉搭桥术后的胸腔积液还是经常会遇到。其他一些罕见的原因也会碰到的，像黄甲综合征，或者其他的一些淋巴管疾病，像这个淋巴管平滑肌肉瘤病就是 LAM。药物，刚才我给大家已经提到了，那这个表里面，哪些药物可以引起胸腔积液。真菌感染，在很少见的情况下也会引起胸腔积液。在这儿，我特别就提到的像比较常见原因里边的这个肺梗死，我相信临床上肺梗死引起的胸腔积液并不少见，很可能有些胸腔积液被，没有得到明确诊断，就这么过去了，以

32、后我们要多提高警惕，对一些这个原因不明的胸腔积液要想到肺梗死的诊断。 这个表是另外一部参考书上，就是 Fishman 呼吸病学里边提到的渗出液的病因。这里边跟刚才这个表格内容差不多，大家可以再比较着看一下，像很常见的像结核、肺炎、恶性肿瘤，常见的像肺腹部的疾病，像胰腺炎、肺栓塞、胶原血管病，还有创伤。少见的有失眠、乳糜胸、尿毒症、Dressler 综合征，这个就是这个指的这个心肌梗死后的综合征，结节病、药物、放疗，实际上结节病引起的胸腔积液非常少见。罕见的你像系统性定淀粉样变，这是一个罕见病了，这是我后来补充上的。 下边这张图是给大家强调一下胸腔积液化验的这些指标。刚才我提到了很多这个胸液的，

33、胸腔积液的常规检查，还有一些生化检查，包括pH 值。大家说我没查到这些值，我们在临床上也是这么在做。如何来分析这些？除了鉴别渗出液、漏出液以外，这些值多少，它的高低分别代表什么样的意义？我举个例子，你像 LDH ，LDH 升高大于200我们诊断是渗出液，但是LDH 明显的升高，对诊断实际上有很重要的参考价值。你像ADA 增高，那支架有结核吗？好，我们一下这个表。第一个就是红细胞，那红细胞啊，特别多的时候我们抽取胸腔积液可以看到是个红色的，就是血性的胸腔积液。每立方毫米如果大于10万的话，主要的几个情况，像恶性肿瘤、创伤和肺栓塞。大量的就是红细胞，红细胞明显增高胸腔积液，最后诊断肺栓塞，在临床上

34、我个人已经碰到过不少例，有时候我们抽出来以后就像，一看是一个血性积液，大家就想到是不是肿瘤，就容易想到肿瘤。那最后，做了检查没有肿瘤的证据，但是我们想到了肺栓塞，做了 CTPA 就明确诊断了。这种情况，实际上我觉得要想到红细胞明显的升高，这个它的意义大于10万，接着这个数。白细胞，白细胞大于1万提示化脓性的感染，如果其中中性粒细胞超过50%的话，我们提示为急性胸膜炎，像细菌感染，结核胸膜炎的早期都可以出现这种情况。葡萄糖低于60，刚才我已经提到了，像肺炎、结核、肿瘤或者是类风湿，其中肺炎和类风湿引起的胸腔积液葡萄糖可以明显的降低，甚至低到1 mmol 以下。那LDH 大于1000是两种情况，最

35、常见的是肺炎积液，就是肺炎旁积液和脓胸，恶性肿瘤在少数的情况下，LDH 也可以明显的升高。一般的其他的疾病引起的渗出液，LDH 很少会大于1000。 pH刚才我提到了，我们就不讲了，就提一下这个ADA 。那ADA 大于45，除了结核以外，我在这儿强调一下，就是除了结核以外，也可以见于类风湿关节炎、脓胸、血胸、淋巴瘤。大家在临床上可以注意一下，有时候我们遇到一个病人一查ADA很高，但是你临床又没有结核的证据，又不像是结核，在这种情况下我们就可能会单纯地根据这个ADA高，就可以进行抗结核治疗了，是吧？治来治去效果也不好，但是你要想的起它。除了ADA、除了结核以外，那类风湿、脓胸、血胸、淋巴瘤都可以

36、出现ADA 明显的升高。所以ADA 的诊断意义还是挺大的，但是它并不是结核，唯一的一个这个特异性的指标。 下面我们，刚才上面我们就提到了常规、生化、细胞学，还有微生物学的一些检查，那下面如果没有明确诊断，我们就开始进行病理诊断了。病理诊断，我们目前的常规有两种，一种是我们传统的闭式胸膜活检，就是在床旁，让病人座在这个病房里，座在椅子上我们就可以做了，在做胸腔穿刺的时候同时就进行了胸膜活检，那这种方法很简单，但是阳性率不是太高，特别是肿瘤的阳性率比较低，对胸膜间皮瘤难以确诊。 现在呀这个闭式胸膜活检用的越来越少了，那就是因为内科胸腔镜胸膜活检现在做的比较多，可以在内镜室进行，安全、微创，局麻就可

37、以了。有经验的我们大概十几分钟、二十分钟这个检查就完成了，阳性率高。结核、肿瘤都可以直接发现它的病变，做病理活检阳性率非常的高，90%以上的病例我们都可以确诊。内科胸腔镜广泛使用以后，外科胸腔镜胸膜活检现在已经很少应用，至于开胸胸膜活检现在基本上就不用了，这个很多年我们已经不用了。 这张幻灯片就给大家介绍这个内科胸腔镜跟外科胸腔镜的区别。实际上大家已经很熟悉了，我再简单提一下，我们主要是内科胸腔镜主要用来做胸膜和肺部疾病的诊断，可以在内镜室，可以在气管镜室进行局麻，也不需要插管，我们手术入口一个就可以了，最多的时候可以使用两个，一般一个入口就可以进行那个有效的这种诊断检查，操作也非常简单，费用

38、也非常的低。外科胸腔镜需要在手术室全麻插管进行，很麻烦，那对于胸腔积液的诊断，内科胸腔镜足够了。 内科胸腔镜确诊的病例，后边给大家提几个例子。你像这个病人是发烧、胸痛1个月，她是个青年女性。我们可以看一下她的胸腔积液，比重是1.026，这是符合一个渗出液，细胞总数是8300，可以看一下它的分类，8300。白细胞是820，分类是单核75%。那这种情况，大家首先一个年轻的女性有发烧，是一个渗出液，淋巴细胞为主，首先要想到结核，对吧？另外需要除外的是肿瘤，还有风湿免疫病。看看生化，生化的LDH320 ，蛋白4.20，这两个指标都符合渗出液，那当LDH 没有明显的升高，没有超过1000，刚才提到了，超

39、过1000会提示是肿瘤或者是肺炎。另外看看它的ADA ， ADA是43，大于40，这种情况我们刚才也提到了，要首先想到结核。另外你像类风湿、结节病、脓胸，还有淋巴瘤都可以高。这个病人不是脓胸可以除外，但是结节病或者类风湿，这个可能性还不能除外。但是多次找瘤细胞、结核菌都是阴性的，因为是女性，所以要考虑到风湿免疫病，就查了一些指标，风湿免疫的指标都是阴性的。在这种情况下，我们临床上很多情况下到此诊断也就这样了。你找结核菌也没有，瘤细胞液没有，其他的肿瘤证据也不多。这时候我们就可以考虑，我是不是就进行经验性的抗痨治疗了。这是可以的，目前临床很多情况下我们到这儿就可以进行经验性的抗痨，如果抗痨治疗以

40、后，病人的体温又不高了，胸腔积液也逐渐的吸收，那这样我们就可以做出一个比较明确的临床诊断，是一个结核性胸膜炎。好，讲到这儿，大家可能回想一下我们自己的临床工作中是不是就是这样。 好，但是这个病人的问题在哪儿？继续抗痨以后，病人反复的出现这个发烧，而且胸腔积液没有完全吸收，在这种情况下就先给他做了内科胸腔镜检查。左侧胸腔积液就发现这个病理是一个肉芽肿，尽管抗酸染色是阴性的，见到肉芽肿，我们首先诊断就是结核了，所以诊断明确以后就坚决地抗痨治疗，每周抽液2次，同时给予20 mg 强的松治疗2周，这样胸腔积液就逐渐减少，以后再复查 B 超，胸腔积液就越来越少了。所以这个病例可以说内科胸腔镜给我们提供了

41、依据，使我们这个治疗的决心就比较大，能够坚持进行那个治疗，如果你一开始没有病理依据的话，那如果治疗效果不是很好，你可能会就动摇了。 内科胸腔镜诊断的病例呀很多，都可以通过胸腔镜诊断，这是我们一个调查。调查了161例内科胸腔镜诊断胸腔积液的病因，我们可以看到，在这161例当中结核占了18，恶性肿瘤占了47.8%，胸膜间皮瘤占6.9%，结节病非常少见，很大一般病人大家看到20%是非特异性的炎症和非特异性的病变。一个渗出液，即使做了胸腔镜以后也没有拿到有确诊依据的病理学的表现，啊，病理学的依据。这部分病例，20%多的病例是非常有挑战性的，也是我们临床的难题。大家看一下这个表，在诊断为23%的，诊断为

42、非特异性炎症的这些病例中，10例后来证明还是肿瘤。 这个资料是来自这个 Fishman 呼吸病学的一个分析，这个，这个分析是综合了9项的病例总结的资料，总共有1783例病例。这1783例恶性胸腔积液当中，我们可以看到占第一位的是肺癌占36%，占第二位的就是乳腺癌25%，淋巴瘤占了10%，卵巢肿瘤占5%，另外胃肿瘤占2%，其他的7%的病例，这个转移灶，就是原发灶过敏。 下边我给大家看几张图片，是胸腔镜检查的一些表现，像这种胸膜这种单发的这种病例、这种结节影，这儿这就是胸膜转移癌。大家可以看到，其他部位的一些胸膜都是正常的，大家可以想一想，如果我们采取闭式胸膜活检的话，这个阳性率就很，就不会高，你

43、做胸膜活检很难一下子就能取到这个结节，因为可能很多情况下你个活检就活检到正常的这个胸膜了，所以对于这种情况的恶性肿瘤，闭式胸膜活检阳性率是很低的。 这是也是个胸膜的转移癌，你看它这个病灶，这个部位是靠近这个横膈，是在这个肋膈角那个部位，这个部位呀非常严密，一般的闭式胸膜活检也取不到，但胸腔镜下就比较容易发现这些病灶。 我们可以看一下这个，这个是一个胸膜间皮瘤的病灶，这个就看到整个胸膜就弥漫的充血，上面有大量的这个肿瘤组织在上面，这是一个弥漫的病变。这种情况下大家想，这个闭式胸膜活检是不是很容易诊断？不是。即使闭式胸膜活检你取到了这个肿瘤组织，但是因为这个组织太小，它在一般的病理下也很难做出准确

44、的这个病理学的这个诊断。所以对胸膜间皮瘤，闭式胸膜活检的诊断价值不大，原则上我们建议大家积极的进行内科胸腔镜检查。 这也是个胸膜间皮瘤的病灶，比较常见，像这个葡萄状，有一定的特征性。 这个是胸膜结核，这个胸膜结核大家可以看一下，这个病灶比较弥漫，整个胸膜是弥漫性的充血，另外这有一些这种白色的这种膜样的病变，看到这种病变以后，大家就很容易想到结核，想一想我们支气管内膜结核在支气管镜下的表现，跟这个还是显得非常的相似。这种病灶，我们床旁做闭式胸膜活检的阳性率就比较高，因为你做的时候，取下来的胸膜往往都有病变，这个，所以胸膜结核做闭式胸膜活检的阳性率比肿瘤要高。 壁层的胸膜我们可以看到上面有大量的这种散在的这种结节，还有片状，溶合成片的这些白色的这个结节病灶，其他的胸膜就弥漫性的充血，那这个是放大了，我们取的这个活检，这个病灶取下来以后，就见到一些干酪样的肉芽肿，诊断就是结核性胸膜炎，诊断明确。