肺结核患者服药治疗记录卡(3页).doc
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-肺结核患者服药治疗记录卡-第 3 页肺结核患者治疗记录卡 省（自治区、直辖市） 市（地） 县（区）姓名 性别 出生年月 详细住址 工作单位 登记号 病案号 患者联系电话： 诊断： 治疗前痰菌检查结果： 治疗分类： 初治 复治管理方式： 全程督导 强化期督导 全程管理 督导人员： 医生 家属 志愿者始治方案： 更改方案：服药记录：始治日期 年 月 日 停止治疗日期 年 月 日治疗月序12345678910111213141516171819202122232425262728293031123456789101112患者签名： 完成疗程时督导人员（）签名： （背面）记录预约日期由县（区）结防机构填写 预约日期送检日期延迟、提前（天）痰检结果2. 用药延误记录由村医生填写 日期漏服次数及原因补服次数断药次数不良反应记录由乡及县（区）医生在访视时分别填写 日期督导访视内容及改进意见访视人（单位）
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