蜂蜇伤病例模板(2页).doc

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1、-蜂蜇伤病例模板-第 2 页、主 诉: 被蜂蜇伤后头痛，恶心、欲吐5小时余。、现病史：患者约5小时前不慎被葫芦蜂蜇伤头面部致头皮，面部剧痛，红肿，恶心欲吐，无伴意识障碍，无伴气喘，无伴呼吸急促，无伴胸闷胸痛，在当地卫生室予地塞米松注射液15mg静推，异丙嗪注射液50mg肌注，补液等治疗（具体不详）仍感疼痛难以忍受，且5小时未解小便，遂由亲属送入我科，以“中毒”收住。 病程中，精神差，未进食，大小便未解，体力差，体重无明显改变。、既往史：既往否认高血压、糖尿病史，2006年患脑梗死，未遗留明显后遗症，否认药物食物过敏史。 P70次/分 R20次/分 BP140/90mmHg 神清、发育正常、体型

2、适中、步行入院、强迫坐位、查体合作。后枕部、右侧颜面部皮肤高度肿胀，压痛明显，可见数个出血点，结痂，皮肤粘膜无黄染。无肝掌蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。眼球活动可，双侧瞳孔等大等圆，d=3.0mm，对光反射存在。口唇无绀，咽无充血，扁桃体无肿大。伸舌居中、悬雍垂居中，咽反射正常。颈软，无抵抗；甲状腺未触及肿大，气管居中，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，双肺未闻及明确干湿啰音；心率70次/分，律齐，各瓣膜区听诊未闻及明确病理音，腹平软，无压痛；肝脾肋下未触及，莫非氏征阴性，麦氏点无压痛，全腹叩呈鼓音，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。四肢肌力肌张力正常，四肢腱反射存在。深浅感觉、复合感觉检查未见异常，

3、病理征未引出。共济运动检查未见异常。脑膜刺激征（-）。舌淡红、苔薄白、脉弦。、辅助检查：暂缺。入院诊断： 中医诊断：中毒-中药毒(热毒内蕴)中医辨证分析:本病属祖国中医学“中毒”范畴，证属中蜂毒(热毒内蕴)，毒入肌肤腠理，头晕目眩，大汗淋漓，恶心呕吐，视物模糊不清。舌淡红,苔薄白,脉弦。诊断依据：老年男性患者，急性起病，有明确蜂蜇伤史，主要表现为“蜂蜇伤后头痛，恶心、欲吐5小时余”既往高血压病史1年，最高血压达160/90mmHg，否认糖尿病史，否认药物食物过敏史。查体：后枕部、右侧颜面部皮肤高度肿胀，压痛明显，可见数个出血点，结痂。辅检暂缺。西医鉴别诊断:与其他毒物蜇伤。通过病史可明确诊断。诊疗计划：1、完善血、尿常规、血生化、凝血功能、心电图、心肌酶、肌钙蛋白实验室检查等；2、予一级护理，计24小时尿量，抗过敏、护肝、护肾、清洗创口，醋酸湿敷、维持血压、水电解质酸碱平衡、预防感染、防治应激性溃疡、喉头水肿、心律失常、肾衰等并发症。3、中医以“疏邪解表，化浊和中”为法，方用“绿豆甘草汤”，拟方剂如下：绿 豆250g 甘 草20g 生大黄6g 石 斛20g 丹 参15g 用法： 水煎服 日一剂，100ml 口服 3次/日 住院医师：