2017年临床助理医师资格考试辅导课件《心血管系统》心律失常讲义.docx

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1、2017年临床助理医师资格考试辅导课件心血管系统心律失常讲义心律失常总论二、重点测试方向：1.临床特点-心电图特点2.治疗方法-心律失常药物使用三、学习方法：各论特点理解电路系统，心电图心律失常药物的基本知识电路系统窦房结心房房室结心室小结：心脏电路系统窦房结：起点心房：效应器房室结：关卡心室：最重要的效应器分类快慢之分：快（早，速，扑，颤）慢（传导阻滞）部位之分：心电图心电图波形、波段的命名及测量P-R间期代表心房开始除极至心室开始除极的时间。*（房室传导总时间）1.时间：正常成人心率在正常范围0.120.20s2.临床意义：延长-房室传导阻滞缩短-预激综合征小结：心电图重要波段意义P波：心

2、房QRS：心室收缩T波：心室舒张P-R间期：房室时间专题：抗心律失常药物针对快速心律失常的药物针对慢速心律失常的药物使心率 ：阿托品，异丙肾使心率 ：利多卡因普罗帕酮（心律平）美托洛尔胺碘酮（可达龙）维拉帕米（异搏定）地尔硫抗心律失常药物分类b类代表药：利多卡因、美西律、苯妥英钠用于：只适用于室性心律失常窄谱C代表药：普罗帕酮（心律平）、氟卡尼、恩卡尼用于：室上性、室性心律失常广谱【例题】男性，55岁，诊断冠心病，近2周治疗后心悸，脉律不齐，心电示窦率78次/分，频发房性早搏，短阵房速，除下列哪一药物外，均适用于治疗此心律失常A.胺碘酮B.利多卡因C.普萘洛尔D.普罗帕酮E.维拉帕米正确答案B

3、类 阻断肾上腺素能受体，减慢动作电位上升速率，抑制4相除极代表药：普萘洛尔、美托洛尔主要用于：室上性心律失常 窄谱非常适用于冠心病基础上的心律失常【例题】急性心肌梗死后窦速，优先使用的抗心律失常药物是A.美西律（慢心律）B.普鲁帕酮（心律平）C.普萘洛尔（心得安）D.奎尼丁E.维拉帕米正确答案C抗心律失常药物分类类 延长动作电位时程代表药：胺碘酮（可达龙）、溴苄铵用于：室上性、室性心律失常 广谱类：阻滞钙通道代表药：维拉帕米、地尔硫主要用于：室上性心律失常窄谱心律失常各论缓慢型：房室传导阻滞快速型：室上速，房颤，室速，室颤向山顶冲锋加油！房性期前收缩心电图表现1.P波的事2.QRS波的事3.代

4、偿间歇的事心电图表现P波 提前；形态不同房性期前收缩的P波提前发生，与窦性P波形态不同房早提前；形态略不同QRS波房性期前收缩下传的QRS波群形态通常正常亦可出现宽大畸形的QRS波群，称为室内差异性传导。通常正常完全与不完全代偿间歇期前收缩前后PP间期等于窦性者2倍称为完全性代偿间歇期前收缩前后PP间期少于窦性者2倍称为不完全性代偿间歇不完全代偿间歇房早不完全代偿间歇的实质【例题】关于房早错误的是A.P波提前发生B.P波形态与窦性P波略有不同C.QRS波群形态大致正常D.完全代偿间歇E.不完全代偿间歇正确答案D患者，65岁，近来心悸，心电图可见提前出现的正常QRS波群，其前P波形态与窦性P波略

5、不相同，其后有不完全性代偿间歇，诊断为A.房性期前收缩B.结性期前收缩C.室性期前收缩D.第二度型房室传导阻滞E.窦性心律不齐正确答案A治疗一般不需抗心律失常药物治疗。去除导致房性期前收缩的诱因，如吸烟、饮酒、情绪激动、感染和心肌缺血等对症状明显者或房性期前收缩诱发室上性心动过速时，可用受体阻滞剂、普罗帕酮症状严重且药物无效的可尝试行导管消融治疗阶段提问阶段总结房早P波怎么了？房早QRS怎么了?房早代偿间歇完全吗？心房颤动病因及分类临床表现及心电图表现治疗病因绝大多数见于器质性心脏病患者。最常见的是风心病二尖瓣狭窄，其次是冠心病和高血压甲状腺功能亢进也是常见的病因洋地黄中毒特发性房颤首诊房颤：

6、首次发作或首次发现的房颤阵发性房颤：持续时间7天的房颤，一般48小时，能自行转复持续性房颤：持续时间7天的房颤，一般不能自行转复，需要进行药物或电复律长期持续性房颤：房颤持续时间超过1年永久性房颤：常指不能或不打算转复为窦性心律的房颤临床特点之症状心室率超过150次/分，感到心悸，气短，并可发生心绞痛与心力衰竭心室率慢时，甚至不觉察存在体循环栓塞的危险房颤的临床特点之体征心律绝对不规则第一心音强弱变化不定脉搏短绌乱，短【例题】男性，35岁，患风湿性心脏病多年，近感心悸，检查心率120次/分，心律完全不整，心音强弱不等，脉率80次/分，最可能的心律失常是A.窦性心律不齐B.心房扑动C.心房颤动D

7、.室性期前收缩E.房室传导阻滞正确答案C心电图特征1.P波消失，代之以“f”波2.RR绝对不等治疗目标1将房颤转复并维持窦性节律2不能恢复并维持窦性心律时控制心室率+预防血栓栓塞打得赢就打，打不赢就跑。转得了就转，转不了控制室率！转复：药物心律平（普罗帕酮），胺碘酮电转复-血流动力学不稳定（昏厥，血压下降明显，休克）射频消融紧急情况所有房颤都适合直接转复吗？48h!NO!复律时抗凝：AF48h不能马上转复，需要先抗凝复律前华法林3周，持续至复律后4周。华法林：前三后四转复前需抗凝治疗的心房颤动是指其发作持续时间超过A.24小时B.48小时C.72小时D.2周E.4周正确答案B房颤治疗思路小结：

8、【例题】女性，38岁，诊断风心病二尖瓣狭窄（中度），突发心悸3天，伴呼吸困难，不能平卧。查体：BP 95/75mmHg，口唇发绀，双肺较多湿啰音，心率150次/分，第一心音强弱不等，节律绝对不规则，心尖部舒张期隆隆样杂音，肝不大，下肢无水肿。首选何种治疗措施A.利多卡因静注、静点B.多巴胺静点C.电复律D.静注毛花苷丙E.静注普罗帕酮正确答案D【例题】女性，38岁，诊断风心病二尖瓣狭窄（中度），突发心悸1.5天。查体：BP 95/75mmHg，心率150次/分，第一心音强弱不等，节律绝对不规则，心尖部舒张期隆隆样杂音，肝不大，下肢无水肿。首选何种治疗措施A.利多卡因静注、静点B.多巴胺静点C.

9、电复律D.静注毛花苷丙E.静注普罗帕酮正确答案E【例题】女性，38岁，诊断风心病二尖瓣狭窄（中度），突发心悸1.5天。查体：BP 70/45mmHg，心率150次/分，第一心音强弱不等，节律绝对不规则，心尖部舒张期隆隆样杂音，肝不大，下肢无水肿首选何种治疗措施A.利多卡因静注、静点B.多巴胺静点C.电复律D.静注毛花苷丙E.静注普罗帕酮正确答案C控制心室率：洋地黄（地高辛，西地兰）钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫）在房颤急期，心室率控制在80100次/分。抗凝治疗口服抗凝药首选华法林以INR达到23为目标调整剂量瓣膜置换术后的房颤患者INR应至少为2.5高龄患者适宜的INR为1.62.5。无器质性心

10、脏病，年龄65岁的孤立性房颤发生卒中的危险性很低，可能不需要预防性抗凝治疗【例题】心房颤动患者服用华法林，凝血酶原时间的国际标准化率（INR）应控制在A.1.01.9B.2.03.0C.3.13.5D.3.64.0E.4.0正确答案B瓣膜置换术后的房颤患者服用华法林，凝血酶原时间的国际标准化率（INR）应控制在A.1.01.9B.2.03.0C.2.53.0D.3.64.0E.4.0正确答案C阵发性室上性心动过速病因患者通常无器质性心脏病表现少数患者可由心脏疾病或药物等诱发临床表现室上性阵发性心动过速，突然发作，心率增快至每分钟150250次，可能持续数秒，数小时或数日，可突然中止。突发突止心

11、电图 阵发性室上性心动过速心率150250次/分，节律整齐QRS形态可正常或畸形P波为逆行性（、aVF倒置），常见不到P波或逆行P波位于QRS波终末部，起始突然，通常由一个房早诱发，随后出现心动过速室上速最核心特点突发突止+整齐男性，40岁，2年来阵发性心悸，2小时前又发作，心电图可见连续出现的快速的QRS波群，QRS波群形态与时间正常，其前后未见P波，节律完全规整，频率为180次/分，ST段稍下移，应诊断为A.阵发性窦性心动过速B.阵发性室上性心动过速C.阵发性室性心动过速D.阵发性房性心动过速E.心房扑动正确答案B治疗1.刺激迷走神经 包括颈动脉窦按摩、Valsalva动作、诱导恶心、将面

12、部浸于冰水内等措施【例题】男性，18岁，既往健康，突发心悸1小时，心率180次/分，心律规整，无杂音，心界正常，首选A.毛花苷丙静注B.普萘洛尔静注C.维拉帕米静注D.甲氧胺静注E.刺激迷走神经方法正确答案E2.腺苷 612mg，快速静脉注射3.维拉帕米 静脉注射，首次5mg，无效时隔10分钟再注射1次4.普罗帕酮 12mg/kg，静脉注射5.毛花苷丙（西地兰） 0.40.8mg，静脉注射，后每24小时0.20.4mg，24小时总量在1.6mg以内6. 伊布利特7.直流电复律当患者出现严重的心绞痛、心肌缺血、低血压或心力衰竭时，应立即进行同步电复律8.超速起搏9.射频消融治疗 安全、迅速、有效

13、且能治愈紧急情况【例题】男性，45岁，发作性心动过速，心电图示室上性心动过速，心率200次/分，血压80/50 mmHg，平日未用药物治疗，此时最佳治疗方案是A.电复律B.静注维拉帕米（异搏定）C.静注受体阻滞剂D.用间羟胺升压E.按摩颈动脉窦正确答案A室上性快速心律失常，根治方法应选择A.经导管射频消融术B.安装临时人工心脏起搏器C.安装永久人工心脏起搏器D.洋地黄E.电复律正确答案A小结：室上速常考点1.通常无器质性心脏病，主要发病机制为折返。2.突然发作，突然中止，节律整齐3.可先尝试刺激迷走神经：（颈动脉窦按摩，Valsalva，诱导恶心、将面部浸于冰水内）4.根治：射频消融室性期前收

14、缩常见病因室性期前收缩可见于正常人也可由冠心病、心脏瓣膜病、高血压病、心肌病、甲状腺功能亢进等心内、心外疾患、药物不良反应或中毒（洋地黄、抗肿瘤药、抗精神病药）和电解质紊乱（低钾血症、低镁血症）引起心电图1.提前出现的QRS波群宽大畸形，时限常超过0.12秒2.其前无相关P波3.代偿间期完全4.存在室性融合波QRS波群宽大畸形异常QRS前无相关P波（相隔太远，鞭长莫及）代偿间期完全【例题】男性，19岁，腹泻2周后出现心悸，ECG：频发室性早搏，下述哪项不符合室早心电图改变A.提前出现宽大畸形的QRS波B.T波方向与QRS主波方向相反C.QRS波群前出现倒置P波D.代偿间歇完全E.室性融合波正确

15、答案C治疗（1）无器质性心脏病的患者，原则上不用抗心律失常药物治疗（2）器质性心脏病患者常用的药物有利多卡因、美西律、胺碘酮室速常见病因常见于器质性心脏病，其中以冠心病特别是急性心肌梗死发生率最高临床表现非持续性室性心动过速（发作时间短于30秒）通常无明显症状持续性室性心动过速（发作时间超过30秒，或虽然发作短于30秒，但出现明显的血流动力学异常）易促发明显血流动力学障碍和心肌缺血，出现低血压、气促、心绞痛和晕厥症状30秒心电图：3个或以上的室早连续出现QRS宽大畸形，时间0.12s，有继发性ST-T改变心室率通常为100250次/分，整齐房室分离（室率房率）心室夺获和室性融合波房室分离1.室

16、速（心室率更快）心室独立房室分离小结：1.室速（心室率快）心室独立2.三度房室传导阻滞（心室率慢）宣布分手患者心电图出现房室分离，心率115次/分，考虑患者存在何种心律失常A.三度房室传导阻滞B.室速C.二度型房室传导阻滞D.二度型房室传导阻滞E.窦速正确答案B患者心电图出现房室分离，心率35次/分，考虑患者存在何种心律失常A.三度房室传导阻滞B.室速C.二度型房室传导阻滞D.二度型房室传导阻滞E.窦速正确答案A心室夺获及室性融合波为室速最重要特点心室夺获 室性融合波 心室未夺获 （一般室早）【例题】下列哪项有利于室性心动过速与室上性心动过速的鉴别A.心室率160次/分B.心电图QRS波宽大畸

17、形C.过去发现室早D.心脏增大E.心电图有心室夺获及室性融合波正确答案E评：心室夺获及室性融合波为室速最重要特点治疗治疗原则：非器质性心脏病患者：非持续性室性心动过速如无晕厥及其他症状发作时无需治疗；持续性室性心动过速无论有无症状，均应积极治疗（看情况）器质性心脏病患者：无论是持续性，还是非持续性均需治疗，终止发作，预防复发（治）终止室性心动过速发作的治疗：血流动力学不稳定的患者：立即拳击心前区，直流电转复律和（或）心室超速起搏治疗血流动力学稳定的患者：可使用利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮心室颤动（一）常见病因常见于缺血性心脏病。此外，抗心律失常药物特别是引起QT间期延长与尖端扭转室速的药物，严重

18、缺氧、缺血、预激综合征合并房颤伴极快心室率、电击伤等亦可引起（二）心电图室颤的波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS波群、ST段与T波（三）治疗终止室颤最有效的方法是电除颤。室颤发作时，必须争分夺秒进行抢救，并按心肺复苏原则进行，建立有效呼吸和循环电除颤1.血流动力学不稳时用2.只有室颤用非同步3.室颤 360J非同步心室颤动最有效的治疗方法是A.心外按压B.人工呼吸C.利多卡因静脉注射D.胺碘酮静脉注射E.直流电除颤正确答案 E房室传导阻滞一度二度型二度型三度房室传导阻滞病因常见病因有冠心病、心肌炎、心肌病、急性风湿热、药物中毒、电解质紊乱、结缔组织病和原发性传导束退化症。偶尔，一度和二

19、度型房室传导阻滞可见于健康人，与迷走神经张力增高相关一度房室传导阻滞 还能维持正常P-R间期：自P波开始至QRS波群开始的时间0.120.20s 窦性P波规律出现P-R间期延长0.20s 每个窦性P波后均有QRS波一度AVB：P-R延长，但总能传下去-无QRS脱落【例题】女性，38岁，患上呼吸道感染一周后，感心悸，气短，乏力，心率68 次/分，心电图示，P-R间期为0.22s，应诊断为A.窦性心动过速B.窦性心率不齐C.二度型房室传导阻滞D.二度型房室传导阻滞E.一度房室传导阻滞正确答案E二度型房室传导阻滞渐行渐远前长后短窦性P波规律出现P,Q,R,SP-R渐长，直至一个P波后QRS波脱漏R-

20、R渐短 长R-R间期小于正常窦性P-P间期的两倍孤帆远影碧空尽唯见长江天际流P-R渐长【例题】二度型房室传导阻滞的心电图特征是A.P-R间距进行性缩短，相邻R-R间距进行性延长，直至一个P波受阻不能下传到心室B.P-R间距进行性延长，相邻R-R间距进行性延长，直至一个P波受阻不能下传到心室C.P-R间期进行性延长，相邻R-R间距进行性缩短，直至一个P波受阻不能下传到心室D.P-R间期0.20秒，P波无受阻E.P-R间距进行性缩短，相邻R-R间距进行性缩短，直至一个P波受阻不能下传到心室正确答案CP Q R S T二度型房室传导阻滞1.窦性P波规律出现2.间歇性P波后QRS波脱漏3.P-R间期保

21、持固定（正常或延长）突然脱落三度型房室传导阻滞宣布分手P波与QRS波各自有自身的节律，互不相关P-R完全乱了心音强弱不固定，偶尔大炮音 P波频率快于QRS波频率心室起搏点在阻滞部位下方，QRS可正常或畸形【例题】女性，19岁。近二周来发热38左右，伴恶心、呕吐、腹泻。遂出现心悸、胸痛、呼吸困难，晕厥发作。体检发现：面色苍白，精神萎糜。心率40次/分，律齐，心尖部第一心音低钝，且可闻及大炮音。临床诊断病毒性心肌炎。心电图表现最可能是A.窦性心动过缓B.一度房室传导阻滞C.二度房室传导阻滞D.三度房室传导阻滞E.室内传导阻滞正确答案D房室传导阻滞的治疗心室率过慢者，给予阿托品（0.52.0mg静脉注射）异丙肾上腺素（14g/min静脉注射）对于症状明显，心室率明显缓慢者，应及早安置临时性或永久性人工心脏起搏器适应征慢心律失常伴症状/二度型以上【例题】二度型及三度房室传导阻滞，阻滞部位在双束支，心室率缓慢，曾有Adams Stokes综合征发作，治疗首选A.阿托品B.麻黄素C.异丙肾上腺素D.乳酸钠E.安置永久性人工心脏起搏器正确答案E重点提示1,房早的心电图特点2,房颤心电图特点,房颤的治疗3,室上速特点,室上速治疗4,室早心电图的特点5,室速的心电图特点6,室颤的特点和治疗7,房室传导阻滞心电图特点