2017年临床助理医师资格考试辅导课件《心血管系统》原发性高血压讲义.docx

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1、2017年临床助理医师资格考试辅导课件心血管系统原发性高血压讲义原发性高血压基础知识准备影响血压因素血管阻力血管内血量血压血液对血管壁产生的侧压力通过机制引发的思考使血少利尿使心率减慢，心收缩力减弱阻滞剂扩血管钙拮抗剂，ACEI，ARB血管紧张素转换酶抑制剂：ACEI血管紧张素受体阻滞剂：ARB高血压的概念原发性高血压是以血压升高为主要临床表现的综合征，简称高血压。在未服降压药物状态下2次以上非同日多次测量血压所得平均值高于正常，即可诊断高血压。两非一多【例题】诊断高血压依据的血压值的测量方法是A.未用降压药的情况下，2次以上非同日血压值的均值B.未用降压药的情况下，2次以上同日血压值的均值C

2、.用降压药的情况下，2次以上非同日血压值的均值D.用降压药的情况下，2次以上同日血压值的均值E.休息5分钟后测定的血压值正确答案A肢体血压不同的问题正常：下肢上肢（20-40mmHg）右左（10-20/10mmHg）粗异常：下肢血压低于或者等于上肢血压提示主动脉或股动脉动脉硬化、动脉狭窄等病变。窄示意图【例题】男26岁。上肢血压180200100110mmHg，下肢血压14080mmHg。其高血压原因应考虑为继发于A.皮质醇增多症B.主动脉缩窄C.嗜铬细胞瘤D.原发性醛固酮增多症E.单侧肾动脉狭窄正确答案B血压水平分级低标准分级特点20进制/10进制类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想

3、血压正常高值1级高血压（“轻度”）2级高血压（“中度”）3级高血压（“重度”）单纯收缩期高血压120120139140159160179180140808089909910010911090二十进制 十进制低标准分级当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准 -门槛很低，准入标准低。例：140/80mmHg 120/90mmHg 也是高血压190/100mmHg-三级170/110mmHg-三级往高里选症状起病缓慢，早期常无症状，往往在体格检查时发现血压升高。可有头痛、眩晕、气急、疲劳、心慌、耳鸣等症状。症状与血压水平并不一定相关。起病慢非特异体征血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大

4、波动。冬季血压较高，夏季较低；血压有明显昼夜波动，一般夜间血压较低，清晨起床活动后血压迅速升高，形成清晨血压高峰。抬举性心尖区搏动心尖搏动向左下移位主动脉区可听到第二心音亢进恶性高血压（急进型高血压）临床征象：1.发病急多见中、青年；2.DBP130mmHg ；3.眼底级或级；（出血，渗出，视乳头水肿）4.病程进展迅速，多数短期内肾功能不全，可有心、脑功能障碍；（蛋白尿，血尿）5.需及时有效治疗，否则可死于心力衰竭、肾衰竭，脑卒中。眼，肾舒张压130mmHg正常肾脏高血压肾脏，表面呈现特征性的颗粒状高血压靶器管损害【例题】关于恶性高血压，以下哪项是错误的A.有进行性肾功能损害B.血压升高进展快

5、C.舒张压大于130mmHgD.舒张压常小于130mmHgE.眼底可见视乳头水肿、渗出和出血正确答案D【例题】男，32岁，发现血压增高3年，近1年血压持续为（170200）/（130140） mmHg，近1周头痛、视物模糊。眼底检查发现视盘水肿，最可能的诊断为A.急性视盘病变B.脑出血C.恶性高血压D.脑梗死E.高血压脑病正确答案C诊断与鉴别诊断测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压。高血压的诊断必须是在未用降压药物情况下2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。两非一多鉴别1.原发性醛固酮增多症2.肾血管性疾病3.慢性肾脏疾病4.嗜铬细胞瘤5.库欣综合征（皮质醇增多症）【例题】最常见的继发

6、性高血压是A.肾血管性高血压B.原发性醛固酮增多症C.肾实质性高血压D.皮质醇增多症E.嗜铬细胞瘤正确答案C6.其他疾病（1）睡眠呼吸暂停综合征（2）主动脉缩窄（3）药物所致的高血压长期糖皮质激素治疗女性避孕药（4）甲状腺或甲状旁腺疾病（5）肾素瘤、生长激素瘤或泌乳素瘤危险分层依据1.血压水平2.危险因素3.靶器官损害4.并发症或糖尿病危、压靶、并血压（ mmHg ）其他危险因素及病史1 级 SBP 140159或DBP90992 级 SBP 160179或 DBP1001093 级SBP180或DBP110无危险因素低危中危高危12个危险因素中危中危极（很）高危3个危险因素或靶器官损害高危高

7、危极（很）高危并发临床情况或糖尿病极（很）高危极（很）高危极（很）高危心血管疾病的危险因素：吸烟高脂血症（总胆固醇5.72mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇3.3mmol/L）高血糖肥胖（体重指数28kg/）年龄（男性55岁，女性65岁）早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄男性55岁，女性65岁）【例题】男性65岁，发现血压升高10年，未规律服药，测血压经常为165/100mmHg，身高170cm，体重达100kg，抽烟史30年，每天10支左右，血胆固醇7.2mmol/LA.高血压一级 高危B.高血压二级 低危C.高血压二级 中危D.高血压二级 高危E.高血压二级 极高危正确答案D高血压二级高

8、危做题步骤：1.判断血压分级2.判定危险因素数量3.画表得答案2级4个危险因素危险分层依据1.血压水平2.危险因素3.靶器官损害 心脑肾眼、外周4.并发症或糖尿病 心脑肾眼、外周靶器官损害左心室肥厚； 心蛋白尿和（或）血肌酐轻度升高； 肾超声或X线证实有动脉粥样斑块； 脑及外周动脉视网膜动脉局灶或广泛狭窄。 眼并发临床疾病脑血管疾病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病肾功能失代偿期（血肌酐177mmol/L或2.0mg/dl）血管疾病主动脉夹层有症状的动脉疾病视网膜病变出血或渗出视乳头水肿【例题】在我国，高血压病最常见的并发症是

9、A.尿毒症B.高血压危象C.心力衰竭D.主动脉夹层E.脑血管意外正确答案E降压治疗降压治疗目的减少高血压患者心、脑血管病的发生率和死亡率。血压控制目标值血压控制目标值至少140/90mmHg。糖尿病或慢性肾脏病合并高血压130/80mmHg。老年收缩期性高血压，收缩压控制在150mmHg以下，舒张压90mmHg但不低于6570mmHg。降压治疗的目标糖尿病，肾病 130/80mmHg老年收缩压140150mmHg舒张压90mmHg但不低于6570mmHg【例题】高血压合并糖尿病或肾脏疾病患者，降血压治疗时应使血压最终降至的水平是A.140/90mmHg以下B.130/80mmHg以下C.140

10、/95mmHg以下D.150/90mmHg以下E.160/90mmHg以下正确答案B药物治疗分类一线降压药：五类利尿剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂（CCB）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体阻滞剂（ARB）ACEI及ARB可以归为一类理解，记忆利尿剂机制：利尿剂使细胞外液容量减低、心排出量降低，并能通过利钠作用使血压下降。适用范围降压作用缓和，适用于轻、中度高血压，尤其适用于老年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的治疗。老年人心力衰竭【例题】男性，76岁。血压170/96mmHg，伴气促及下肢水肿，心率110次/分。最好选用A.美托洛尔B.卡托普利C.硝苯地平D.双氢克脲噻E.哌唑嗪正确

11、答案D分类特点a.噻嗪类应用最普遍；可引起血钾降低；引起血糖、血尿酸、血胆固醇增高，糖尿病及高脂血症患者宜慎用，痛风患者禁用。最普遍低血钾代谢b.袢利尿剂利尿迅速，过度作用可致低血钾、低血压。c.保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI抑制剂合用，肾功能不全者禁用 。氢氯噻嗪副作用：代谢影响（糖，脂，尿酸）禁用？痛风保钾利尿剂排钠血容量少降血压保钾血钾高安体舒通（螺内酯）氨苯蝶啶保安保钾利尿剂副作用利尿剂重点一览表分类代表药物药物特点噻嗪类氢氯噻嗪氯噻酮使用最多；起效平稳，持续时间较长；适于心衰及老年人；低血钾症；影响血脂、血糖、血尿酸代谢；痛风患者禁用袢利尿剂呋塞米低血钾症保钾利尿剂螺内酯/安

12、体舒通氨苯蝶啶高血钾不宜与ACEI、ARB合用；肾功能不全者禁用【例题】降压药物的选择中，下列情况下应首先考虑选用噻嗪类利尿剂的是A.高血压合并痛风患者B.高血压合并糖尿病患者C.高血压合并高胆固醇血症患者D.高血压合并心功能不全患者E.高血压合并低血钾患者正确答案D【例题】高血压患者并发糖尿病不宜应用A.肼屈嗪B.双氢克脲噻C.硝苯地平D.卡托普利E.维拉帕米正确答案B其它利尿剂：吲达帕胺2.5mg/次，1次/日，具有利尿和血管扩张作用，可有效降压，但长期应用可出现低血钾。受体阻滞剂机制：受体阻滞后可使心排出量降低、抑制肾素释放并通过交感神经突触前膜阻滞使神经递质释放减少，从而使血压降低。受

13、体阻滞剂适应症【例题】男性，40岁，陈旧性心肌梗死3年，高血压病史4年，体检：BP150/95mmHg，心率90/分，降压治疗宜首选A.受体阻滞剂B.受体阻滞剂C.利尿剂D.二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂E.神经节阻断剂正确答案B注意事项：a.心动过缓、病态窦房结综合征、房室传导阻滞禁用；b.虽然糖尿病不是使用受体阻断药的禁忌证，但它增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长降血糖治疗过程中的低血糖症，使用时应加以注意；c.急性心力衰竭；d.支气管哮喘禁用；e.外周血管病禁用。慢 喘 衰 外 糖阿替洛尔（氨酰心安）美托洛尔（美多心安 倍他乐克）2550mg qd-bid比索洛尔 卡维地洛外周血管病虽然糖尿病

14、不是使用受体阻断药的禁忌证，但它增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长降血糖治疗过程中的低血糖症，使用时应加以注意。糖背着重物走长路，慢、喘、衰背包里面有糖外面的世界很精彩外周血管疾病影响糖脂代谢心律慢，喘病，心衰加重慢，喘，衰，外，糖！小结：影响代谢的降压药噻嗪类利尿剂受体阻滞剂【例题】男性，60岁。患高血压心脏病，心功能不全（级），心电图显示二度房室传导阻滞，两肺底湿啰音。此时不宜选A.受体阻滞剂B.硝苯地平C.哌唑嗪D.噻嗪类利尿剂E.卡托普利正确答案A【例题】男性，65岁，测血压经常为180/120mmHg，同时发现血糖为8.7mmol/L，血胆固醇7.2mmol/L。以下何种药物不宜使用A

15、.阿替洛尔B.卡托普利C.哌唑嗪D.甲基多巴E.尼群地平正确答案A受体阻滞剂考点概要适应症a.心率较快中、青年患者；b.合并冠心病注意事项a.心动过缓、病态窦房结综合征、房室传导阻滞；b.虽然糖尿病不是使用受体阻断药的禁忌证，但它增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长降血糖治疗过程中的低血糖症，使用时应加以注意；c.急性心力衰竭；d.支气管哮喘；e.外周血管病、抑郁症不宜用钙通道阻滞剂（CCB）机制：降压作用主要通过阻滞细胞外钙经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋-收缩耦联，降低阻力血管收缩反应性。钙内流血管平滑肌松驰扩血管效果强分类：钙通道阻滞剂分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，前者以硝

16、苯地平为代表，后者有维拉帕米和地尔硫。钙通道阻滞剂又可分为短效和长效。长效钙通道阻滞剂包括长半衰期药物,例如氨氯地平；脂溶性膜控型药物,例如拉西地平和乐卡地平；缓释或控释制剂，例如非洛地平缓释片、硝苯地平控释片。小结：钙通道阻滞剂（CCB）分类1.二氢吡啶类：降压 心率快硝苯地平反射性兴奋交感使心率快，解痉氨氯地平、非洛地平2.苯烷胺类：抗心律失常维拉帕米（异搏定）抑制传导，降低心率3.硫苯类：抗心律失常 心率慢地尔硫抑制传导，降低心率降压特点：A.起效迅速而强力，剂量与疗效呈正相关关系。B.除心力衰竭外，钙通道阻滞剂较少有治疗禁忌证，对血脂、血糖等代谢无明显影响。C.老年患者有较好的降压疗效

17、；高钠摄入不影响降压疗效；非甾体抗炎药不干扰降压作用；在嗜酒的患者也有显著降压作用；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；长期治疗时还具有抗动脉粥样硬化作用。D.主要缺点是开始治疗阶段有反射性交感活性增强，使用短效制剂引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿、便秘等。非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。强效+安全适应症：钙内流血管平滑肌松驰扩血管解除血管痉挛钙通道阻滞剂考点概要考试要点二氢吡啶（地平）优点：迅速而强力，剂量与疗效呈正相关较少禁忌证，对代谢无影响适于老年人适用于变异心绞痛（冠脉痉挛）不良反应：心率增快面部潮红、头痛、

18、下肢水肿非二氢吡啶（维拉帕米）（地尔硫）一般不用于降压使心率减慢（抗心律失常）【例题】合并冠状动脉痉挛性心绞痛的高血压患者宜首选A.受体阻滞剂B.利尿剂C.血管紧张素转换酶抑制剂D.钙通道阻滞剂E.受体阻滞剂正确答案D血管紧张素转化酶抑制剂机制：降压作用主要通过抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少。血管紧张素转换酶抑制剂：ACEI血管紧张素受体阻滞剂：ARB优点及适应症：改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白的作用。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、心肌肥厚、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。啊！盛唐！最终衰亡【例题】高血压合并糖尿病、蛋白尿或轻、中度肾功能不全

19、者（非血管性），治疗上应首选下列药物中的A.利尿剂B.-受体阻滞剂C.血管紧张素转换酶抑制剂D.钙通道阻滞剂E.受体阻滞剂正确答案C【例题】男性，61岁，患有高血压，同时伴有2型糖尿病，尿蛋白（+），选择最佳降压药物为A.利尿剂B.钙拮抗剂C.ACEID.受体阻滞剂E.受体阻滞剂正确答案C【例题】患者男，40岁。高血压，血压200/120mmHg。双下肢水肿、尿少伴心悸，X线示左心室扩大，血生化BUN 12.3mmol/L，Cr 240mol/L，尿Rt：RBC（+），Pro（+）。降压药应选A.利血平B.普萘洛尔C.-受体阻滞剂D.ACEIE.氨氯地平正确答案D不良反应主要是刺激性干咳血管性

20、水肿高钾血症妊娠（shen）妇女双侧肾动脉狭窄患者禁用血肌酐超过265mol/L（3mg/dl）使用时需谨慎高钾+肌酐+干咳妊娠（shen）+血管3mg/dl【例题】ACEI、ARB在肾功损害严重，血肌酐超过多少时禁用：A.2mg/dlB.3mg/dlC.4mg/dlD.5mg/dlE.6mg/dl正确答案B高钾+肌酐+干咳妊娠（shen）+血管高干娠（shen）管ACEI/ ARB重要考点汇总名称特点适应证副作用及注意事项血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI普利心力衰竭心肌梗死后糖耐量减退肾病刺激性干咳血管性水肿禁用：高钾血症妊娠（shen）妇女双侧肾动脉狭窄血肌酐超过265mol/L（3mg/

21、dl）（最好不用）血管紧张素受体阻滞剂沙坦同上服ACEI咳嗽除咳嗽外，同上【例题】高血压伴肾功能不全、高血钾时，选用哪类药物应慎重A.利尿剂B.ACEIC.受体阻滞剂D.1受体阻滞剂E.钙拮抗剂正确答案B【例题】合并双侧肾动脉狭窄的高血压患者降压不宜首选A.钙通道阻滞剂B.血管紧张素转换酶抑制剂C.利尿剂D.受体阻滞剂E.受体阻滞剂正确答案B【例题】A.卡托普利B.硝苯地平C.氢氯噻嗪D.氨甲蝶啶E.美托洛尔可引起心动过缓的降压药正确答案E常致反射性心动过速正确答案B常见的副反应是干咳正确答案A可引起低血钾正确答案C其他类型降压药受体阻滞剂（主要是选择性1受体阻滞剂）可能出现体位性低血压及耐药

22、性。中枢交感神经抑制剂如利血平、可乐定等。复方制剂及中药制剂降压0号、复方降压片联合治疗应采用不同降压机制的药物，可使降压作用机制具有互补性，同时具有相加的降压作用，并可互相抵消或减轻不良反应。降压药物合理配伍具体药物联合方案为：ACEI/ARB噻嗪类利尿剂CCBACEI/ARBCCB阻滞剂CCB噻嗪类利尿剂钙第一！ACEI/ARB噻嗪类利尿剂降压药物合理配伍的原则1.降压机制互补2.激活抑制交感互补3.副作用最小ACEI/ARB噻嗪类利尿剂小结1.一线药2.钙第一！3.ACEI+利尿（爱利尿）药物联合歌一线药爱利尿钙第一要记牢DR.SHAO原创【例题】合理的联合药物治疗是A.利尿剂，受体阻滞剂B.血管紧张素转换酶抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂C.受体阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂D.吲达帕胺，受体阻滞剂E.利尿剂，血管紧张素转换酶抑制剂正确答案E重点提示1.高血压的概念，上下肢血压的不同2.高血压分级，危险分层（危险因素）3.恶性高血压4.高血压药物治疗的目标值5.噻嗪类利尿剂6.阻滞剂7.钙拮抗剂8.ACEI/ARB9.联合用药