规培教学查房模板(3页).doc

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1、-规培教学查房模板-第 3 页教学查房记录时间：地点：医生办公室主持人： 职称：副主任医师记录人：参加人员：住院医师规范化培训学员：住院医师规范化培训学员： 吴海跃汇报病史住院号: 姓名: 年龄:岁 性别: 民族: 主 诉：发热、进行性双下肢感觉运动障碍3天现病史：患者自诉：3天前无明显诱因出现发热、咳嗽，少量咳痰，为白色黏痰，最高体温，在社区静点克林霉素、利巴韦林、氨溴索（剂量不详）后上述症状缓解，逐渐出现双下肢感觉运动障碍，进行性加重，感觉障碍平面逐渐向近端上升，有腰部束带感，影响患者生活质量，就诊于我院门诊，以“脑梗死”为诊断收住我科。病程中患者神志清，精神可，饮食可，排尿费劲，大便正常

2、。 既往史：平素健康状况一般，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，否认地方病，无糖尿病史，无高血压病史，无冠心病史，预防接种史不详，无药物过敏史，无食物过敏史。否认输血史，否认外伤，否认手术史。个人史：个人史:出生在新疆库尔勒市，大学本科，退(离)休人员，居住情况良好，无疫区居留史，无毒物接触史，吸烟史30年，7支/日，偶有饮酒，家庭关系和睦，无冶游史。婚育史:已婚，27岁结婚，育一女，配偶 健在 家族史:（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病） 父母已故(死因不详)，兄弟姐妹健在，家族中无与患者类似疾病，无家族遗传倾向疾病。 专科情况：神志清，自动体位，查体合作，言语清，回答切题，判断、定向

3、正常，计算能力正常，远近记忆力可，双侧额纹对称，双眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，约3毫米，对光反射灵敏；双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，咽反射、软腭反射灵敏；颈软无抵抗；四肢肌肉无萎缩，双上肢肌张力正常，肌力5级，双下肢肌张力减弱，双下肢肌力4级，双侧下肢无浮肿；双侧指鼻准确、轮替试验不合作；双侧痛温觉过敏；双侧肱二头肌、肱三头肌（+）、膝反射、跟腱反射（+）；双侧Babinski征（-）。辅助检查：脑脊液常规检查(CSF)(20161207):颜色外观： 无色透明 ，潘氏试验： + ，新鲜红细胞（镜检）： 0-1 /HPF，白细胞计数： 100.00 *106/L，白细胞分类： *

4、，单核细胞： 0.23 ，多核细胞： 0.77 ；脑脊液生化(20161207):氯离子 127.40 mmol/L，乳酸脱氢酶 22.50 U/L，葡萄糖测定 2.93 mmol/L，C反应蛋白 0.10 mg/L，脑脊液蛋白 0.50 g/L，免疫球蛋白G 0.10 g/L，腺苷脱氨酶 0.50 U/L；脑脊液涂片未见明显异常；肝肾功、血糖、血脂、凝血检查未见明显异常；头颅+颈椎MRI：1.多发性斑点状脑缺血灶。2.颈椎病。3.颈2-3、3-4、4-5、5-6椎间盘突出。4.颈6-7椎间盘膨出。5.胸2-7椎体水平脊髓异常信号，考虑：脊髓炎，请结合临床。6.腰2-3、3-4、4-5椎间盘膨

5、出。双下肢肌电图：未见异常； 诊断：急性脊髓炎病例讨论内容 急性脊髓炎的临床表现 ；2、脊髓炎的鉴别诊断 ；3、脊髓炎的治疗主持人提问：请结合该患者情况阐述脊髓炎的临床表现？XXX实习生回答：患者多见于青壮年。病前数天可有上呼吸道感染或疫苗接种史（此患者有明确上呼吸道感染史）。急性发病，先有双下肢麻木无力，病变节段的相应腰背部酸痛或束带感。受损平面以下的肢体瘫痪。急性期常表现为肌张力降低，腱反射减弱或消失，无病理反射，称为脊髓休克；病变平面以下的深浅感觉减退或消失，在感觉障碍平面的上缘可有束带状感觉过敏区。植物神经功能受损以膀胱直肠括约肌功能障碍为主，早期尿潴留，大便排出困难（此患者有小便排除

6、困难）。故从临床症状上符合脊髓炎诊断；XXX进修医师向带教医师提问：本病常与哪些疾病鉴别？ XXX主治医师：脊髓炎常与以下疾病鉴别：急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病：肢体呈迟缓性瘫痪，末梢型感觉障碍，可伴有颅神经受损，括约肌功能障碍一般少见。脊髓MRI正常，脑脊液蛋白细胞分离，肌电图神经传导速度减慢。急性脊髓压迫症：脊柱结核或转移癌，造成椎体破坏，突然塌陷而压迫脊髓，出现横贯性脊髓损害。通过核磁较容易鉴别。 主持人提问：脊髓炎的治疗有哪些？XXX住院医师：一、一般治疗急性期应卧床休息勤翻身，保持皮肤清洁、干燥，注意按摩受压部位，防止褥疮的3.尿潴留严重者需导尿；二、肾上腺皮质激素目前认为脊髓炎与

7、自身免疫有关，可试用肾上腺皮质激素治疗。用氢化可的松每日510mg/kg，加入510%葡萄糖溶掖中静脉滴注，每日1次。1周后酌情减量，或改为强的松口服，并逐渐减停。三、功能锻炼归纳总结：急性脊髓炎是指各种自身免疫反应（多为感染后诱发，个别为疫苗接种后或隐源性原因）所致的急性横贯性脊髓炎性改变，又称急性横贯性脊髓炎，是临床上最常见的一种脊髓炎。该病是指非特异性炎症引起脊髓急性进行性炎性脱髓鞘病变或坏死，病变常局限于脊髓的数个节段，主要病理改变为髓鞘肿胀、脱失、周围淋巴细胞显著增生、轴索变性、血管周围炎症细胞浸润。胸髓最常受累，以病损水平以下肢体瘫痪、传导束性感觉障碍和尿便障碍为临床特征。教学查房评价：通过本次组织的教学查房活动，让各位医师更加深刻的了解了急性脊髓炎的临床表现、鉴别诊断及常用的治疗方法，同时对临床诊断思路有了进一步的提升，带教老师认真负责，轮转医师基本掌握了临床理论知识，加强了理论在实践中的应用，在神经查体方面有欠缺，下次需加强训练。