中医病历书写规范课件.ppt

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1、关于中医病历书写规范现在学习的是第1页，共78页 第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片（病理报告）等资字、符号、图表、影像、切片（病理报告）等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病理切片是不能复制和复印。病理切片是不能复制和复印。 病理切片归属病理科管理，病理报告归属病案科管理。病理切片归属病理科管理，病理报告归属病案科管理。 第一章：基本要求第一章：基本要求现在学习的是第2页，共78页第二条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的第二条：病历是指医务人员在医疗

2、活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片（病理报告）等资文字、符号、图表、影像、切片（病理报告）等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历病历-是病人患病的历程和医务人员的医疗活动行为过程综合记录之义，在是病人患病的历程和医务人员的医疗活动行为过程综合记录之义，在病房期间称为病历。病房期间称为病历。 病例病例-是指某一个病人的病历、案例例证之义，如病例讨论。是指某一个病人的病历、案例例证之义，如病例讨论。 病案病案-是将回收的病历等资料进行分析整理、索引编号、加工成册即称是将回收的病历等资料进行分析整理、索引编号、加工成册即称病案。病案。现在

3、学习的是第3页，共78页第三条第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。完整、规范。 病案病案-是特殊的科技档案。是特殊的科技档案。 病案病案-是法律依据、法律文书。是法律依据、法律文书。 病案价值病案价值-医疗、教学、科研、预防、保险、法律、管理、医疗、教学、科研、预防、保险、法律、管理、史料。史料。 “1212个字个字”是指导医务人员书写病历的方针、原则、精髓、钥匙。是指导医务人员书写病历的方针、原则、精髓、钥匙。 现在学习的是第4页，共78页第四条第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历

4、资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 蓝黑墨水保存时间长久，可达百年。蓝黑墨水保存时间长久，可达百年。 蓝黑、碳素墨水复印清楚，计算机打印病历字迹必须清晰，有利于医疗、蓝黑、碳素墨水复印清楚，计算机打印病历字迹必须清晰，有利于医疗、科研、教学、管理、报销和法律使用。科研、教学、管理、报销和法律使用。 注意及时更新墨盒、色带等。注意及时更新墨盒、色带等。 现在学习的是第5页，共78页第五条第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正病历书写应当使用中文，通用的外文缩写

5、和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条第六条 病历书写应当使用医学术语，中医术语的使病历书写应当使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 病案是医疗档案、科技档案、法律档案。病案是医疗档案、科技档案、法律档案。 病案必须用中文，按中文文法书写。病案必须用中文，按中文文法书写。 外文必须通用公认全文，外文缩写太多易混淆易出错误。外文必须通用公认全文，外文缩写太多易混淆易出错误。 作为

6、医疗档案、法律文书，必须符合上述作为医疗档案、法律文书，必须符合上述1212个字的准则。个字的准则。现在学习的是第6页，共78页 第七条第七条 病历书写过程中出现错字时，应病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 法律文书是严肃的，否则无法律效力。法律文书是严肃的，否则无法律效力。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历

7、的责任。 医学是一门经验学科，学习和传授经验两方面都非常重要。医学是一门经验学科，学习和传授经验两方面都非常重要。 手写和计算机打印病历必须手工签字。手写和计算机打印病历必须手工签字。现在学习的是第7页，共78页住院号和出生时间更改乱涂改现在学习的是第8页，共78页第八条第八条 病历应当按照规定的内容书写，病历应当按照规定的内容书写， 并由相应医务人员签名。并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜进修

8、医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后写病历。任本专业工作实际情况认定后写病历。 主要涉及执业资质问题，也是法律问题。主要涉及执业资质问题，也是法律问题。 只能写病程，主管医师签字。只能写病程，主管医师签字。现在学习的是第9页，共78页病案首页签字不完整现在学习的是第10页，共78页第九条第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用和时间，采用2424小时制记录。小时制记录。 涉及法律、实效、习惯。涉及法律、实效、习惯。 8 8时、时、1313时时1010分、分、1919时时5 5分、分、2424时时3 3分。分。 可以用可以用“：”形

9、式表示，如形式表示，如18:30.18:30.现在学习的是第11页，共78页 第十条第十条 病历书写中涉及的诊断，包括中医病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断诊断和西医诊断, ,其中中医诊断包括疾病诊其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。断与证候诊断。 中医治疗应当遵循辨证论治的原则。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。 中成药（口服及输液）汤剂加减、改方时的辩证、治则。中成药（口服及输液）汤剂加减、改方时的辩证、治则。现在学习的是第12页，共78页第十一条第十一条 对需取得患者书面同意方可进行的医对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患疗活动，应当由患者本人

10、签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。负责人或者授权的负责人签字。 最后一条适用于孤寡病人、要慎重。最后一条适用于孤寡病人、要慎重。 有家属时尽量由家属签字，否则易造成医疗纠纷。有家属时尽量由家属签字，否则易造成医疗纠纷。 法定责任一定要清楚。更为重要是强调法律责

11、任和效力问题。法定责任一定要清楚。更为重要是强调法律责任和效力问题。 现在学习的是第13页，共78页因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。系人签署同意书。 患者近亲属指配偶、（成年）子女、父母、兄弟姐妹、祖父祖患者近亲属指配偶、（成年）子女、父母、兄弟姐妹、

12、祖父祖母、外祖父祖母母、外祖父祖母 、孙子女、外孙子女。、孙子女、外孙子女。 患者领导、同事、朋友属于关系人。患者领导、同事、朋友属于关系人。 患者监护人、律师均可为法定代理人。患者监护人、律师均可为法定代理人。 现在学习的是第14页，共78页自费项目知青同意书中无具体自费项目现在学习的是第15页，共78页 第十二条第十二条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）病历记录化验单首页（门（急）诊手册封面）病历记录化验单（检验报告）医学影像检查资料等。（检验报告）医学影像检查资料等。 门急诊有手术、诊断性或治疗性操作。（按住院病历要求书写

13、）门急诊有手术、诊断性或治疗性操作。（按住院病历要求书写） 例例: :日间手术、小手术、内窥镜检查、各种穿刺等。日间手术、小手术、内窥镜检查、各种穿刺等。 门急诊病历应包括告知与知情同意书。门急诊病历应包括告知与知情同意书。第二章第二章 门（急）诊病历书写内门（急）诊病历书写内容及要求容及要求现在学习的是第16页，共78页第十三条第十三条 门（急）诊病历内容应当包括患者门（急）诊病历内容应当包括患者姓名性别出生年月日民族婚姻状况姓名性别出生年月日民族婚姻状况职业工作单位住址药物过敏史等项目。职业工作单位住址药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名门诊手册封面内容应当包括患者姓名性别

14、年龄工作单位或住址药物过敏性别年龄工作单位或住址药物过敏史等项目。史等项目。 涉及到信息、医疗、随访、规范。涉及到信息、医疗、随访、规范。现在学习的是第17页，共78页 第十四条第十四条 门（急）诊病历记录分为初诊病历门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。记录和复诊病历记录。 初诊病历书写内容应当包括就诊时间科别初诊病历书写内容应当包括就诊时间科别主诉现病史既往史中医四诊情况阳性体征、主诉现病史既往史中医四诊情况阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果诊断治疗意见和必要的阴性体征和辅助检查结果诊断治疗意见和医师签名等。医师签名等。 复诊病历内容应当包括就诊时间科别中复诊病历内容应当包

15、括就诊时间科别中医四诊情况必要的体格检查、辅助检查结果诊断医四诊情况必要的体格检查、辅助检查结果诊断治疗处理意见医师签名等。治疗处理意见医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 医疗规范、法律管理医疗规范、法律管理 。 项目不能少项目不能少现在学习的是第18页，共78页第第十五条十五条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。时及时完成。第十六条第十六条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措的记录，重点

16、记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。实施中医治疗施，记录简明扼要，并注明患者去向。实施中医治疗的，应记录中医四诊、辨证施治情况等。抢救危重患的，应记录中医四诊、辨证施治情况等。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。行。 急诊医疗手册记录（流水病人）与门诊医疗手册记录相似，不同的急诊医疗急诊医疗手册记录（流水病人）与门诊医疗手册记录相似，不同的急诊医疗记录应注明告知和签字。记录应注明告知和签字。 急诊观察记录与住

17、院病历内容与格式要求相一致。急诊观察记录与住院病历内容与格式要求相一致。 内容相对简单，急诊留观察记录首页相对详细，可以表格化或电子化。内容相对简单，急诊留观察记录首页相对详细，可以表格化或电子化。 因为急、重、危病人多，应以抢救治疗为上，需要在很短的时间内完成有效的抢救治疗措施。因为急、重、危病人多，应以抢救治疗为上，需要在很短的时间内完成有效的抢救治疗措施。没有时间像住院病人那样写病历。没有时间像住院病人那样写病历。现在学习的是第19页，共78页第十七条第十七条 住院病历内容包括住院病案首页入院住院病历内容包括住院病案首页入院记录病程记录手术同意书麻醉同意书输血记录病程记录手术同意书麻醉同

18、意书输血治疗知情同意书特殊检查（特殊治疗）同意书治疗知情同意书特殊检查（特殊治疗）同意书病危（重）通知书医嘱单辅助检查报告单体病危（重）通知书医嘱单辅助检查报告单体温单医学影像检查资料病理资料等。温单医学影像检查资料病理资料等。 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求现在学习的是第20页，共78页出生日期和身份证号不符现在学习的是第21页，共78页第十八条第十八条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过入院记录是指患者入院后，由经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料，并望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院

19、对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录再次或多次入院记录记录再次或多次入院记录2424小时内入出院记录小时内入出院记录2424小时内入院死亡记录。小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院院2424小时内完成；小时内完成；2424小时内入出院记录应当于患者出小时内入出院记录应当于患者出院院2424小时内完成；小时内完成；2424小时内入院死亡记录应当于患者小时内入院死亡记录应当于患者死亡后死亡后2424小时内完成。小时内完成。 现在学习的是第22页，共78页 住院病历（大病历）是由实习医师、未取得执住院病历（大病历）是由实

20、习医师、未取得执业医师资格、或进修医师书写的业医师资格、或进修医师书写的“大病历大病历”。 住院病历内容住院病历内容详尽、包括系统回顾和诊断之前有简要的病历摘要。（教学用，不详尽、包括系统回顾和诊断之前有简要的病历摘要。（教学用，不能归档）能归档） 入院记录比住院病历精炼，应由取得执业医师资质入院记录比住院病历精炼，应由取得执业医师资质的医师书写。的医师书写。 2424小时内小时内“入出院记录入出院记录”出现率不能太多。出现率不能太多。 2424小时内小时内“入院死亡记录入院死亡记录”出现不会太多。出现不会太多。现在学习的是第23页，共78页第十九条第十九条 入院记录的要求及内容。入院记录的要

21、求及内容。（一）患者一般情况包括：姓名性别年龄民族（一）患者一般情况包括：姓名性别年龄民族婚姻状况出生地职业入院时间记录时间婚姻状况出生地职业入院时间记录时间发病节气病史陈述者确认签字。发病节气病史陈述者确认签字。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。持续时间。 应该非常精炼、有鲜明病种特点。应该非常精炼、有鲜明病种特点。 一般应在一般应在2020个字之内。个字之内。 如何书写体检阳性病人的主诉没有说明。如何书写体检阳性病人的主诉没有说明。现在学习的是第24页，共78页 （三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、（三）现病史是

22、指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。并结诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况、主合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。现在学习的是第25页，共78页 1.1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状

23、、可能的原因或诱因。症状、可能的原因或诱因。 2.2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。状之间的相互关系。现在学习的是第26页，共78页 4.4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经

24、过及效果。对患在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”“”）以）以示区别。示区别。 5.5.发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。况，可在现病史后另起一段予以记录。 现病史是医师询问了解、调查研究病史的过程，充分发挥望（看）、现病史是医师询问了解、

25、调查研究病史的过程，充分发挥望（看）、听（闻）、问（提问）的作用。听（闻）、问（提问）的作用。 尊重客观、实事求是，切忌敷衍了事、弄虚作假，否则就会漏诊、尊重客观、实事求是，切忌敷衍了事、弄虚作假，否则就会漏诊、误诊。误诊。 写好病历是培养科学精神的第一步，是修炼成为医学大家第一步。写好病历是培养科学精神的第一步，是修炼成为医学大家第一步。 现在学习的是第27页，共78页（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况疾病状况疾病史传染病史预防往一般健康状况疾病状况疾病史传染病史预防接种史手术外伤史输血史食物或药物过敏史等。

26、接种史手术外伤史输血史食物或药物过敏史等。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。现在学习的是第28页，共78页1.1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 2.2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录经带胎产史，初潮年况、有无子女等。女性患者记录经带

27、胎产史，初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。年龄），月经量、痛经及生育等情况。3.3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史均与现病史有直接关系或间接关系，非既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史均与现病史有直接关系或间接关系，非常重要，要有全局观念、整体观念。常重要，要有全局观念、整体观念。现在学习的是第29页，共78页 （六）中医望、闻、切

28、诊应当记录神色、形态、语声、（六）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。气息、舌象、脉象等。（七）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括七）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况皮肤、粘膜，全体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 体检是验证诉、病史的过程，应认真检查病人

29、；体检是验证诉、病史的过程，应认真检查病人； 体检是了解病证和体征两者之间关系的过程；体检是了解病证和体征两者之间关系的过程； 腹部还应包括：胆、胰、胃、肠、肾、膀胱；腹部还应包括：胆、胰、胃、肠、肾、膀胱； 体格检查要按规范要求去做，有顺序有条理，不遗漏病情表体格检查要按规范要求去做，有顺序有条理，不遗漏病情表现、症状、体征，应从细微处、蛛丝马迹发现病因，为治疗提供有现、症状、体征，应从细微处、蛛丝马迹发现病因，为治疗提供有力的根据和理由。力的根据和理由。现在学习的是第30页，共78页（八）专科情况应当根据专科需要记录专科（八）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。特殊情况。 专科检查要

30、专、要全、要准。专科检查要专、要全、要准。（九）辅助检查指入院前所作的与本次疾病（九）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。查号。 辅助检查目的和结果是为了验证临床诊断提供证据，为有效治辅助检查目的和结果是为了验证临床诊断提供证据，为有效治疗提供依据。疗提供依据。 连续性、关键性检查结果绝对不能丢失。连续性、关键性检查结果绝对不能丢失。现在学习的是第31页，共78页（十）初步诊断是

31、指经治医师根据患者入院（十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。例应列出可能性较大的诊断。西医诊断应该以国际疾病分类（西医诊断应该以国际疾病分类（ICD-10ICD-10）诊断书写原则填写主要疾病诊断、并发）诊断书写原则填写主要疾病诊断、并发疾病诊断和伴随疾病诊断，对待查病历应该按上述原则填写。疾病诊断和伴随疾病诊断，对待查病历应该按上述原则填写。中医诊断以中医诊断以1997 1997 年国家标准年国家标准中医临床诊疗术语中医临床

32、诊疗术语为准为准（十一）书写入院记录的医师签名。（十一）书写入院记录的医师签名。 现在学习的是第32页，共78页第二十条第二十条 再次或多次入院记录，是指患再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病过进行小结，然后再书写

33、本次入院的现病史。史。 再次或多次住院病历，指同一个病人患同一种疾病再次或多次住在同一所医再次或多次住院病历，指同一个病人患同一种疾病再次或多次住在同一所医院。院。现在学习的是第33页，共78页 第二十一条第二十一条 患者入院不足患者入院不足2424小时出院的，小时出院的，可以书写可以书写2424小时内入出院记录。内容包括小时内入出院记录。内容包括姓名性别年龄职业入院时间姓名性别年龄职业入院时间出院时间主诉入院情况入院诊断出院时间主诉入院情况入院诊断诊疗经过出院情况出院诊断出院医诊疗经过出院情况出院诊断出院医嘱医师签名等。嘱医师签名等。 着重在诊疗经过中明确说明出院原因和理由；着重在诊疗经过中

34、明确说明出院原因和理由； 多因住院选择适应症不准确、病人自身原因、医院条件不能满足、传染病、多因住院选择适应症不准确、病人自身原因、医院条件不能满足、传染病、流行病等各种原因。流行病等各种原因。 现在学习的是第34页，共78页第二十二条第二十二条 患者入院不足患者入院不足2424小时死亡的，小时死亡的，可以书写可以书写2424小时内入院死亡记录。内容小时内入院死亡记录。内容包括姓名性别年龄职业入院包括姓名性别年龄职业入院时间死亡时间主诉入院情况入时间死亡时间主诉入院情况入院诊断诊疗经过（抢救经过）院诊断诊疗经过（抢救经过） 死亡死亡原因死亡诊断医师签名等。原因死亡诊断医师签名等。 入院入院8

35、8小时以上病人应写首次病程记录；小时以上病人应写首次病程记录； 凡死亡病人必须有抢救记录；凡死亡病人必须有抢救记录； 凡死亡病人必须有死亡讨论记录；凡死亡病人必须有死亡讨论记录； 现在学习的是第35页，共78页第二十三条第二十三条 病程记录是指继入院记录之病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、情况及证候演变情况、 重要的辅助检重要的辅助检查结果及临床意义上级医师查房意见查结果及临床意义上级医师查房意见会诊意见医师分析讨论意见所采会诊意见医师分析讨论意见所采取

36、的诊疗措施及效果医嘱更改及理由取的诊疗措施及效果医嘱更改及理由向患者及其近亲属告知的重要事项等。向患者及其近亲属告知的重要事项等。 中医方药记录格式参照中药饮片处方相中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行。关规定执行。 现在学习的是第36页，共78页病程记录的要求及内容：病程记录的要求及内容：（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院者入院8 8小时内完成小时内完成 。首次病程记录的内容包。首次病程记录的内容包括病例特点、括病例特点、 拟诊讨论（诊断依据及鉴别拟

37、诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊断）、 诊疗计划等。诊疗计划等。现在学习的是第37页，共78页1.1.病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。状和体征等。 同样的同样的疾病在不同病人的不同反应或不同特点疾病在不同病人的不同反应或不同特点2.2.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊

38、断不明的写出鉴别诊提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。现在学习的是第38页，共78页3.3.诊疗计划：提出具体的检查、中西医治诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。疗措施及中医调护等。 诊疗计划应反映出经治医师的个人思维与见解，不能出现诊疗计划应反映出经治医师的个人思维与见解，不能出现“请示上级医师或请上级指导请示上级医

39、师或请上级指导”等字样。等字样。现在学习的是第39页，共78页（二）日常病程记录是指对患者住院期间（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。另起一行记录具体内容。 对病危患者对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少天至少1 1次，记录时间应当具

40、体到分钟。次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少对病重患者，至少2 2天记录一次病程记天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少录。对病情稳定的患者，至少3 3天记录天记录一次病程记录。一次病程记录。 现在学习的是第40页，共78页日常病程记录应反映四诊情况及治法、日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。方药变化及其变化依据等。 对于新生儿和儿科病人、手术后前三天病人可以理对于新生儿和儿科病人、手术后前三天病人可以理解为解为“病情变化随时记录病情变化随时记录”，每天应有连续病程记录。，每天应有连续病程记录。 对于慢性病患者可以理解对于慢性病患者可以理解“为病情稳定的患为

41、病情稳定的患者者”。至少。至少3 3天记录一次病程记录。天记录一次病程记录。 现在学习的是第41页，共78页（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。意见等的记录。 主治医师首次查房记录应当于患者入院主治医师首次查房记录应当于患者入院4848小小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依据与鉴别补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依

42、据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。诊断的分析及诊疗计划等。 主治医师对住院主治医师对住院4848小时或住院期间的所有病人应该检查、复核，小时或住院期间的所有病人应该检查、复核，或需要补充的病史、体征、检查结果。或需要补充的病史、体征、检查结果。 主治医师有权、有责任审核、修改住院医师、进修医师、实习研究生、主治医师有权、有责任审核、修改住院医师、进修医师、实习研究生、实习医师书写的各种医学文书。实习医师书写的各种医学文书。 主治医师要有教学意识，查房讨论应反映国内先进水平。主治医师要有教学意识，查房讨论应反映国内先进水平。现在学习的是第42页，共78页v主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情

43、况确主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析及诊疗意见等。情的分析及诊疗意见等。v科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情和理法方药的分析及诊疗意见业技术职务、对病情和理法方药的分析及诊疗意见等。等。 “病历书写基本规范病历书写基本规范”没有规定主任医师查房时间，我没有规定主任医师查房时间，我院要求科主任应查房看病人。急危重、疑难、特殊病

44、人、少见病种，上院要求科主任应查房看病人。急危重、疑难、特殊病人、少见病种，上级医师应随时查房。级医师应随时查房。 主任医师查房应具有教学意识，查房时应反映出国内、国际主任医师查房应具有教学意识，查房时应反映出国内、国际先进水平。先进水平。 现在学习的是第43页，共78页（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格医师主持、召集有关医医师以上专业技术任职资格医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期主持人参加人员姓名及专内容包括讨论日期主持人

45、参加人员姓名及专业技术职务具体讨论意见主持人小结意见等。业技术职务具体讨论意见主持人小结意见等。 疑难病例讨论是早确诊、正确治疗、早康复的重要手段。也疑难病例讨论是早确诊、正确治疗、早康复的重要手段。也是减少误诊、漏诊的重要步骤。是减少误诊、漏诊的重要步骤。 疑难病例讨论是提高本专业和相关专业医师对疑难重症疾病的认疑难病例讨论是提高本专业和相关专业医师对疑难重症疾病的认识、诊断和治疗水平的重要环节。识、诊断和治疗水平的重要环节。 疑难病例讨论对年轻医师帮助非常大，是难得的学习机会。疑难病例讨论对年轻医师帮助非常大，是难得的学习机会。现在学习的是第44页，共78页（五）交（接）班记录是指患者经治

46、医师发生变更之（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后班后2424小时内完成。交（接）班记录的内容包括小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期交班或接班日期患者姓名性别年入院日期交班或接班日期患者姓名性别年龄主诉入院情况入院诊断诊疗经过目前龄主诉入院情况入院诊断诊疗经过目前情况目前诊断交班注意事项或接班诊疗计划情况目前诊

47、断交班注意事项或接班诊疗计划医师签名等。医师签名等。 概念概念 时间要求时间要求 项目不能少项目不能少现在学习的是第45页，共78页（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转出科室医师于患者转入转入记录由转出科室医师于患者转入

48、2424小时内完成，转小时内完成，转科记录内容包括入院日期转出或转入院日期转科记录内容包括入院日期转出或转入院日期转出、转入科室患者姓名性别年龄主诉入院出、转入科室患者姓名性别年龄主诉入院情况入院诊断诊疗经过目前情况目前诊断情况入院诊断诊疗经过目前情况目前诊断转科目的及注意事项或转入诊疗计划医师签名等。转科目的及注意事项或转入诊疗计划医师签名等。 入院入院2424小时内未书写入院记录的，仍由首诊科室医师小时内未书写入院记录的，仍由首诊科室医师完成，包括首次病程记录。（首诊负责）完成，包括首次病程记录。（首诊负责） 项目不能少，按要求写。项目不能少，按要求写。 现在学习的是第46页，共78页（七

49、）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院月所作病情诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期小结日期患者姓名性别年龄主诉入院日期小结日期患者姓名性别年龄主诉入院情况入院诊断诊疗经过目前情况目前诊断诊情况入院诊断诊疗经过目前情况目前诊断诊疗计划医师签名等。疗计划医师签名等。 交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。 患者住院够一个月时间就应该写阶段小结，赶上写交接患者住院够一个月时间就应该写阶段小结，赶上写交接班记录或转科记录的时候，可以代替阶段小结。应该在班记录

50、或转科记录的时候，可以代替阶段小结。应该在2 2天之内。天之内。 写阶段小结项目不能少，按要求写。写阶段小结项目不能少，按要求写。现在学习的是第47页，共78页（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后历的，有关医务人员应当在抢救结束后6 6小时内据小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业