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1、,主讲内容,PCI的定义及分类,PCI术后的护理,PCI术后并发症预防与处理,PCI定义,经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous transluminal coronary intervention,PCI)是指采用经皮穿刺技术送入球囊导管或其他相关器械,解除冠状动脉狭窄或梗阻,重建冠状动脉血流的技术,PCI的常见方法,1、经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA) 2、冠脉内支架术(STENT) 3、切割球囊技术(CBA) 4、冠脉内旋切旋磨术 5、冠脉内血栓抽吸术+远端保护装置 在以上这些方法中以前两种最为常见,所以下面主要介绍这两种方法。,经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA),通过穿刺股动
2、脉或桡动脉等方法将导管、导丝、球囊沿动脉送至冠状动脉相应的狭窄部位,进行扩张数秒钟到数分钟,消除冠脉狭窄。随着术者经验的积累、球囊性能的日渐精良,PTCA的成功率也不断增加。即便如此,普通球囊扩张的机理是利用球囊的高压扩张导致血管内膜、中膜不规则的撕裂,故PTCA仍有其自身的限制性:球囊扩张并不能总是使血管病变处充分扩张、血管内径充分增大,血管的弹性回缩,扩张处血管壁的撕裂、夹层和急性闭塞等,所以单纯PTCA术后的再狭窄率仍有3035,冠脉内支架术(STENT),冠脉内支架是一种可被球囊扩张开的、多孔不锈钢的(或其他金属如钴合金)、起支撑作用的管状物,它附着在球囊的表面,由输送系统送至血管病变
3、处释放。它完全解决了PTCA术后血管弹性回缩、负性重构所引起的再狭窄,使术后再狭窄率明显降低,约1318。但由于其加重了局部内膜增生,支架内亚急性血栓形成等并发症仍然困扰着心脏科的医师们;随着冠脉介入治疗的进展,抗血小板药物(氯吡格雷、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂)和抗凝药(肝素)的应用,使血栓的发生率明显下降,低于0.5;而药物涂层支架(雷帕霉素、紫杉醇等)的出现,使支架术后的再狭窄率再次降低到10以内,给人们以极大的鼓舞,冠脉介入术后护理,1、行PCI术后予持续心电监护24-48小时,密切观察血压、心率、心律和其他各项生命体征的变化。最初2小时内,每隔15分钟测血压、脉搏、心率一
4、次,以后改为每2小时记录一次。如发现异常及时报告医生进行处理,必要时描记心电图(PCI术后最严重的并发症是冠状动脉的急性闭塞,病人突然心前区疼痛甚至猝死),2、术后病人需卧床休息。冠脉造影术后卧床24小时,行PTCA术后根据情况卧床48h。股保留血管鞘46h,拔除鞘管后加压包扎24h,沙袋加压止血68h,穿刺侧肢体制动24h。,3、 观察局部伤口有无渗血、红肿、疼痛等,用记号笔做好标记,以利于观察出血及血肿的大小范围有无改变。保持伤口、敷料干燥,污染时应及时更换。留置血管鞘时,应注意鞘管周围有无渗血,若渗血明显时,应拔出鞘管。,4、术后继续抗凝治疗者,应注意观察伤口和皮肤黏膜有无出血倾向,并随
5、时监测出凝血时间和凝血酶原时间。将凝血时间调整或保持在大于正常对照比值的1.52.5倍范围内。观察有无血尿、大便颜色、血压、意识、瞳孔等的改变,尽量发现可能的出血并发症,早期争取有效的治疗措施,5、冠脉造影、PCI术后,尤其是留置血管鞘的病人,应注意观察足背动脉搏动情况。(因出现血栓首先为足背动脉搏动减弱或消失)皮肤颜色及温度的变化,如发现动脉搏动下消失、皮肤苍白、发凉或肢体肿胀时,多为肢体动脉栓塞,应通知医生及时应用血管扩张剂,并应用溶栓、抗凝等治疗,6、因术中应用碘类造影剂,体内蓄积时间长,会对肾脏有损害,故在术后予补液10001500毫升,加速造影剂代谢 。,7、做好心理护理,帮助患者消
6、除焦虑、恐惧心理。树立战胜疾病的信心,对精神过度紧张者,还可用适当的镇静剂 8、做好生活护理,满足患者的需要,为患者创造一个安静、舒适、整洁的休养环境,9、 饮食应以清淡、易消化、营养丰富、低脂低盐饮食。进食不可过饱,少量多餐以免增加心脏负担10、术后24h-48h可活动,应先在床上坐起,无头晕、目眩等不适时,待体力恢复后可在病房内活动11、做好病人的出院指导。戒烟限酒,按时服药。硫酸氢氯波格雷服用一年,阿司匹林终生服用。,PCI术后常见并发症,1、穿刺部位出血、渗血 2、穿刺部位血肿形成 3、血管迷走神经反射 4、胸痛 5、尿潴溜 6、静脉栓塞 7、动静脉瘘 8、造影剂引起的肾功能损害,PC
7、I术后并发症的预防,一、穿刺部位出血、渗血,因术中应用肝素、更换体位不当、患者过早活动穿刺侧肢体或局部加压包扎的力度及时间不当而引起。另外,腹压过高、便秘、尿潴留、长时间剧烈咳嗽均导致出血、血肿并发症的发生。,股动脉穿刺者术后在穿刺局部采用绷带“8”字固定法,加压包扎24h。穿刺侧肢体制动,且保持伸直位,绝对卧床,在制动时间内用宽绷带将术侧肢体固定于床尾,避免患者不自主活动而引起出血等。 经桡动脉穿刺者术后应用压迫器,出血发生率较低。,术后嘱患者多饮水,进食清淡易消化、低盐低脂低胆固醇的饮食,保持大小便通畅。指导患者咳嗽、大小便时用手压迫穿刺点,以防止穿刺点大出血,同时密切观察生命体征及穿刺处
8、敷料有无渗血、大腿内侧有无血迹、穿刺侧足背动脉搏动、皮肤色温等。,二、穿刺部位血肿形成,密切观察病情变化 除严密观察穿刺处有无渗血、指端血液循环外,还要注意整个右上肢的情况,尤其是病人主诉术侧上肢疼痛或不适时应及时观察,若发现局部肿胀、皮下淤血等异常情况时,要及时报告医师,并严密观察局部肿胀、皮下淤血程度、使用记号笔标志其范围,并使用皮尺沿标记处测量周长,发现活动性出血征时应立即通知医生进行相应处理。,穿刺部位血肿形成,体位:平卧位时枕头垫高4590,若坐位让病人自行抬高患者或用绷带悬吊,保证患肢高于心脏水平,并根据病人的主观感受,每12h放平患者5min10min,更换体位时,动作轻柔。 硫
9、酸镁湿敷 可以促进局部血肿消退,还具有抗感染、扩张血管平滑肌、改善微循环作用,从而达到抗感染、止痛、消肿的目的。 术后手腕部的活动指导:术后腕关节制动46小时,但手指要多活动,对于术侧肢体有血肿的患者3d内避免在术侧上肢输液、测血压等加重肢体压力的操作,1周内勿搓揉穿刺点,保持清洁、干燥。,对于经股动脉穿刺的患者,术后观察敷料有无血液外渗,触摸大腿根部周围及腹壁有无发硬,局部皮肤有无淤血斑,大腿根部直径与对侧相比有无增粗。 对于局部小血肿,无需特殊处理,一般可自行吸收;血肿较大而无血管杂音者,重新加压包扎24-48h,沙袋压迫8h。,护理人员应该密切观察穿刺部位情况,发现血肿后及早处理,防止发
10、展为股动脉假性动脉瘤;告诉患者积极加压包扎处理后,血肿会逐渐吸收,不会影响日后活动,缓解患者焦虑、紧张情绪。应当注意患者的不安情绪会导致交感神经过度兴奋和儿茶酚胺升高,引起全身血管收缩,血压升高,有导致瘤体破裂的危险,因此心理护理极其重要。 们,三、血管迷走神经反射,由于股动脉收到刺激、疼痛或尿潴留,通过迷走神经反射将冲动传到血管运动中枢,抑制交感和副交感神经,导致心率减慢,血管扩张,血压下降。 表现为:面色苍白、出冷汗、心悸、血压下降甚至测不到,并可出现恶心、呕吐等迷走神经张力增高表现,术前术后应做好心理指导,减轻或者消除患者的紧张、焦虑和恐惧心理。 当患者出现迷走反射性低血压时应紧急处理。
11、对心率缓慢者,可静脉推注阿托品0.5-1mg以提升心率,对抗迷走神经作用。若血压低者(90/50mmHg),则可先给多巴胺2mg静推,1-2分钟内可重复使用,直至血压升至90/60mmHg时并恢复到导管检查前为止。同时给予快速补液,并抬高双下肢增加回心血量。必要时须多巴胺5-10ug/kg.min持续泵入。 股动脉穿刺拔除动脉鞘管时常规备阿托品、多巴胺。拔管及按压的过程中严密观察患者心率、血压的变化。,四、胸痛,一种由于交感神经引起的心率加快而诱发冠状动脉痉挛引起的胸痛; 另一种是由于扩张后的血管出现急性闭塞而引起的心肌缺血、缺氧甚至坏死,术后患者行心电监护24h,严密观察生命体征及心率、心律
12、的变化,经常询问患者有无胸痛、胸闷、心悸等不适;术后常规描记心电图。有胸痛、胸闷发作时及时描记心电图,注意患者心电图有无ST段的压低或抬高,以便随时了解心肌缺血的发生和程度,确定有无急性闭塞发生,必要时行急诊冠脉造影或溶栓术。术后遵医嘱给予抗凝药物。,五、尿潴溜,因术后卧床、患肢制动、过分紧张,且不习惯床上排便而引起尿潴留 发现后及时给予膀胱区按摩、腹部热敷、听流水声、心理辅导、减少探视人员和利用开塞露刺激排便反射性促进膀胱逼尿肌的收缩,利用腹压排出尿液等方法诱导患者排尿;以上方法无效者,可在无菌操作下行导尿术解决尿潴留 做好术前宣教、解除患者思想负担和训练床上排便非常重要,六、静脉栓塞,静脉
13、血栓形成及血栓栓塞是由多种原因造成,与患者血脂、血液黏度异常,使血液处于高凝状态;穿刺局部压迫时间过长、过紧;患肢制动时间过长和高龄等因素有关,术后注意合理的抗凝、抗血小板聚集治疗,必要时采用溶栓,改善微循环等治疗,或安置下腔静脉滤器。监测出凝血时间,在抗凝治疗期间注意观察有无穿刺部位出血、牙龈出血等低凝状态的表现,观察大、小便颜色、血压、意识、瞳孔等的改变。尽早发现出血现象,及时配合医生采取有效的治疗措施。定时给予术侧肢体按摩,鼓励患者术侧肢体做屈、伸等。,七、 动静脉瘘,动静脉瘘: 多因为多次行血管穿刺,并先后穿到静脉和动脉。同时因术中出现较大的穿刺部位血肿,但体内仍肝素化,动静脉之间通过
14、穿刺针损伤的途径形成通道,即动静脉瘘,行超声多谱勒检查可得以证实。另外,也可由于患者局部动静脉走向变异,动脉和静脉在上下平行时,尤其是静脉在上动脉在下,穿刺针贯通静脉后达动脉,并置入血管鞘,拔鞘后形成动静脉瘘,这种动静脉瘘往往靠局部压迫和加压包扎不能治愈,需外科手术治疗。动静脉瘘局部听诊可闻及明显的杂音,行超声及多谱勒检查可确诊。术后三天内要每天对穿刺部位进行听诊,听到明显的连续性杂音要考虑到该并发症的可能。,八、造影剂引起毒副作用,1)过敏反应 主要为造影剂过敏反应,约占1%。临床表现常有轻度的感觉异常、皮疹、红斑、荨麻疹、瘙痒等。严重者可出现气管痉挛、全身血管扩张而出现过敏性休克。应仔细询
15、问患者的过敏史及家族过敏史,这对造影剂过敏往往有预测价值。可应用激素(地塞米松5-10mg或氢化可的松50-100mg)静脉注射、抗组胺药(非那根25mg肌肉注射)能使再过敏反应的发生率降低。对哮喘和喉头水肿患者,皮下注射肾上腺素、静脉给予氨茶碱。严重喉头痉挛、水肿者,应紧急气管切开。,(2)造影剂对肾功能的损害:部分术后有轻度尿素氮、肌苷增高,其主要原因是造影剂用量大所致。术中造影剂的用量应400ml。由于现在国内一般均使用非离子型造影剂,渗透压仅为血浆渗透压的23倍,故一般不会引起严重的肾功能损害。术前要化验患者的尿素氮、肌苷,若严重的肾功能损害,原则上则不宜进行手术。术后要记录24小时尿量,补液量应在1500ml以上,并嘱患者多饮水,加速造影剂的排泄。,PCI是一种安全有效的冠心病诊疗技术,但也不可避免会有一些并发症的发生,这与术者的熟练程度、患者的高血压病程年限、周围动脉迂曲等有关。手术的成功除了术者的手术技巧和恰当的药物治疗外,术后护理工作非常重要,护理人员对可能发生的严重并发症的预见性护理,可以最大程度的减少某些并发症发生,消除或减轻并发症的危害,使病人顺利度过手术难关,取得最佳手术效果。,
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