2017年临床助理医师资格考试辅导课件《消化系统》肝硬化讲义.docx

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1、2017年临床助理医师资格考试辅导课件消化系统肝硬化讲义肝硬化接下来肝脏传奇四部曲1.肝硬化2.门静脉高压3.肝性脑病4.肝癌一感染5.肝脓肿肝硬化肝硬化特别重要单元！大纲要求（1）病因（2）临床表现（3）辅助检查（4）诊断与鉴别诊断（5）并发症（6）治疗与预防肝硬化核心知识点“2326”（TANG）22个主要病因；33个病理改变；22大主要临床表现：肝功能损害门脉压力增高；66个并发症：上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征、水电解质紊乱、感染和原发性肝癌。一、病因（8）病因致病因素及其机制（了解）1.病毒感染2.酒精中毒3.胆汁淤积4.免疫紊乱5.毒物或药物乙型、丙型或与丁型肝炎病毒重叠感染乙

2、醇及其中间代谢产物（乙醛等）的毒性作用及炎症反应引发酒精性肝病，进一步发展持续肝内、外胆管阻塞引起胆汁性肝硬化自身免疫性肝病长期接触工业毒物或药物造成中毒性肝炎，最终可演变为肝硬化6.循环障碍7.隐源性8.血吸虫病（补充TANG）心衰（尤其右心衰）、缩窄性心包炎、肝静脉或下腔静脉阻塞可导致肝细胞长期淤血、缺氧、坏死和纤维组织增生，演变为肝硬化原因不明血吸虫卵于门静脉分支中堆积，造成嗜酸性粒细胞浸润，纤维组织增生，导致窦前区门静脉高压，进一步发展为肝硬化病理改变3个特点（TANG补充）肝细胞：水肿、脂肪变性、坏死汇管区结缔组织增生假小叶形成残存肝细胞：结节状再生和排列二、临床表现1.代偿期早期突

3、出表现：乏力、食欲不振，可伴恶心、腹胀、上腹部不适或隐痛、轻度腹泻。查体：肝脏轻度肿大、压痛；脾脏轻至中度肿大。实验室：肝功能正常或轻度异常。2.失代偿期2个方面特别重要！（1）肝功能减退（2）门静脉高压症（1）肝功能减退全身：明显乏力，精神不振，不规则发热，体重减轻消化系统：恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、腹泻出血倾向和贫血：鼻黏膜及牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠道出血肝脏合成凝血因子减少、脾功能亢进、毛细血管脆性增加贫血营养不良、吸收障碍、消化道出血、脾功能亢进黄疸：呈持续性或进行性加深，提示预后不良续表（1）肝功能减退内分泌功能紊乱（从考试的角度而言最重要！）：A.肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭活作用

4、减弱钠和水在肾脏重吸收增加。钠水潴留是引起尿量减少、水肿、腹水形成和加重的主要原因之一B.上腔静脉引流区出现蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝掌形成；男性睾丸萎缩、性欲减退、毛发脱落、乳腺发育；女性月经失调、闭经、不孕等为什么？雌激素水平增高（肝脏灭活雌激素功能减退）肝硬化：肝功能减退表现内分泌功能紊乱（TANG）（2）门静脉高压症脾大；侧支循环建立与开放；腹水。1）脾大脾为什么会大？（补充TANG）憋肠系膜上静脉肠系膜下静脉脾静脉记忆TANG：肠上肠下脾淤血而大，多为轻、中度肿大；消化道出血后可暂时性缩小；脾大伴有血细胞减少脾功能亢进。2）侧支循环建立和开放：肝硬化特征性表现肝硬化门静脉高压表现3-2

5、侧支循环开放食道-胃底静脉曲张（TANG）门静脉的交通支“4”（提前，TANG）胃底-食道下段交通支；直肠下端-肛管交通支；前腹壁交通支；腹膜后交通支。记忆小技巧一上一下，一前一后。肝硬化门静脉高压表现3-2侧支循环开放腹壁静脉曲张（TANG）水母头腹壁静脉曲张：曲张静脉以脐为中心，脐上的血流向上、脐下的血流向下。（与下腔静脉梗阻鉴别：多分布在侧腹壁，脐以下的腹部浅静脉血流方向也转流向上）3）腹水肝硬化失代偿期最常见和最突出的表现。重点为什么会有腹水？（机制）A.门静脉压力增高：超过2.9kPa（300mmH20），腹腔内血管床静水压增高，组织液回吸收减少；B.低蛋白血症：白蛋白30gL血浆胶

6、体渗透压降低血浆外渗；C.继发性醛固酮和抗利尿激素增多；D.肝淋巴液生成过多：自肝包膜和肝门淋巴管渗至腹腔。部分可伴有肝性胸水，右侧多见。（3）并发症6！并发症相关考点1.上消化道出血1）肝硬化最常见的并发症2）出血病因：食管胃底静脉曲张破裂、门脉高压性胃病、急性胃黏膜病变3）表现：突然大量呕血和（或）排黑便，易导致失血性休克，诱发肝性脑病，死亡率很高2.肝性脑病最严重的并发症，也是最常见的死亡原因续表3.感染机体抵抗力低下自发性腹膜炎、肺炎、胆道感染及败血症等自发性腹膜炎（SBP）是指无任何邻近组织炎症的情况下发生的腹膜和（或）腹水的细菌性感染，多为G-杆菌感染，表现：腹痛、腹胀、腹水迅速增

7、长或持续不退，可有腹膜炎体征血常规：白细胞升高，腹水中白细胞500106/L或多形核白细胞250106/L续表4.原发性肝癌肝脏迅速增大、持续性肝区疼痛、血性腹水、无法解释的发热5.电解质和酸碱平衡紊乱1）低钠血症：与长期摄入不足、长期利尿、放腹水、抗利尿激素水平增高有关2）呼吸性或代谢性碱中毒：最常见续表6.肝肾综合征1）“三低一高”：少尿或无尿、低尿钠、稀释性低血钠和氮质血症2）机制：全身血流动力学改变，表现为内脏血管床扩张、心输出量相对不足和有效血容量不足，肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统进一步被激活，最终导致肾皮质血管强烈收缩和肾小球滤过率降低肾脏本身无重要病理改变功能性肾衰

8、竭肝肾综合征诊断的新标准（冲刺阶段再记）美国肝病学会，2007年推荐肝硬化合并腹水；血肌酐升高133molL；在应用白蛋白扩张血容量 1g（kgd） 并停用利尿剂至少2天后血肌酐不能降至133molL以下；无休克；近期未使用肾毒性药物；不存在肾实质疾病的表现如蛋白尿500mgd，镜下血尿（50红细胞高倍视野）和（或）超声检查发现肾脏异常。马上小结：肝硬化的6个易混题（TANG）A.食道胃底静脉曲张B.腹水C.上消化道出血D.肝性脑病E.肝癌1.失代偿期最常见的表现 B2.失代偿期最突出的表现 B3.特征性表现 A4.最常见的并发症 C5.最严重的并发症 D6.最常见的死亡原因 D【立刻小结】肝

9、硬化核心知识点“2326”（TANG）22个主要病因（病毒、酒精）；33个病理改变（坏死、假小叶、再生结节）；22大临床表现：肝功能损害（4：全、消、血、泌）门脉压力增高（3：脾、侧、水）66个并发症：消化道出血（最常见）、肝性脑病（最严重、死因）、感染、原发性肝癌、水电解质紊乱、肝肾综合征（三低一高）三、辅助检查1.肝功能试验失代偿期：血白蛋白降低、球蛋白升高，白球倒置。肝脏炎症、坏死：血清胆红素增高，转氨酶活性轻、中度升高，以AST（或GOT）增高为著。2.腹水检查并发症腹水常规特点下一步性质细胞分类特点无漏出液白细胞500106/L，以中性粒细胞为主腹水培养结核性腹膜炎渗出液白细胞增多，

10、以淋巴细胞为主腹水ADA、抗酸杆菌检查肿瘤性腹水渗出液，血性红细胞为主细胞学检查3.上消化道X线：食管静脉曲张虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损；胃底静脉曲张菊花样充盈缺损。4.B超：可提示肝硬化。腹水时可见液性暗区。5.内镜：静脉曲张的部位和程度。6.肝穿刺活组织检查：假小叶形成确诊。7.腹腔镜：直接观察肝脾，并可穿刺活检。8.血常规：可有贫血，脾功能亢进时血细胞减少。9.尿常规：胆红素和尿胆原增加。10.免疫功能：肝炎病毒标记物；合并肝癌者，甲胎蛋白可明显升高。四、诊断与鉴别诊断1.主要诊断依据（1）病史：病毒性肝炎、长期饮酒、血吸虫病。（2）临床表现：肝功能损害门脉高压症。（3）体征：肝脏质硬，表面

11、有结节感，脾大，腹水征（）。（4）实验室：白蛋白降低（白球倒置）、胆红素升高及凝血功能障碍。（5）肝活检假小叶形成金标准。2.鉴别诊断病因/需鉴别的病鉴别点/下一步检查（1）引起肝脾大的疾病血液病，代谢性疾病肝穿刺活检（2）引起腹水和腹部膨隆的疾病结核性腹膜炎以结核中毒、胃肠道症状和慢性腹膜炎体征为表现，伴腹膜外结核病灶，血沉增快、腹水为渗出液，ADA升高，抗结核治疗有效缩窄性心包炎多为结核性，主要表现：颈静脉怒张、静脉压升高、奇脉、脉压变小、心音遥远、腹水、肝大、下肢水肿续表（3）易与肝硬化并发症混淆食管胃底静脉曲张破裂出血溃疡、急性糜烂出血性胃炎、胃癌内镜肝性脑病低血糖昏迷、脑卒中病史、体

12、格检查、血糖和头部CT肝肾综合征慢性肾炎、急性肾小管坏死尿常规、肾功能、血电解质和酸碱测定五、治疗1.一般治疗休息；饮食：在有肝功能严重损害或出现肝性脑病或其前兆时，应禁食或限制蛋白质；有腹水时应选用少盐或无盐饮食；避免烟酒和粗糙食物。2.药物：抗病毒药、抗纤维化药。3.腹水的治疗重点！（1）限制钠、水的摄入：钠盐摄入量：6090mmol/d（氯化钠1.52.0g/d）。进水量：1000mld，大量腹水或明显低钠血症者应500mld。（2）利尿剂：潴钾利尿剂（螺内酯）排钠利尿剂（呋塞米）。肝硬化腹水治疗为什么要加用螺内酯？协同作用，能减少电解质紊乱（低钾）。螺内酯和呋塞米的剂量比例1OOmg：

13、40mg，两者的最大应用剂量分别为：400mg和160mg。利尿剂量过大、利尿速度过快可诱发肝性脑病和肝肾综合征。（3）放腹水输白蛋白难治性腹水。（4）腹水浓缩回输难治性腹水。禁忌证：感染性腹水。（5）颈静脉肝内门体分流术（TIPS）食管静脉曲张破裂大出血和难治性腹水。4.并发症的治疗（1）上消化道出血、肝性脑病：详见后。普萘洛尔是预防首次或再次出血的选择之一。（2）肝肾综合征：无有效治疗，重在预防。（3）自发性腹膜炎：重要！立足于：早诊、早治及抗生素足量、足疗程（2早2足）。选择：主要针对G-杆菌、腹水浓度高、肾毒性小的广谱抗菌药首选：第三代头孢菌素，可联合半合成广谱青霉素与-内酰胺酶抑制剂

14、的混合物，静脉给药。用药48小时复查腹水常规，如多形核白细胞减少一半以上有效，继续用至腹水白细胞恢复正常数天后停药。（4）肝移植晚期肝硬化。【实战演习自己做题】【解析】1.肝硬化门静脉高压症最具特征性的表现是A.食管下段、胃底静脉曲张B.脾肿大，脾功能亢进C.腹壁静脉曲张D.腹水E.黄疸正确答案A答案解析 肝硬化门静脉高压最具特征性的表现是食管下段、胃底静脉曲张。2.肝硬化特征性的病理改变是A.炎细胞浸润B.假小叶形成C.肝细胞坏死D.肝细胞水肿变性E.肝细胞脂肪变性正确答案B答案解析肝硬化特征性的病理改变是假小叶形成。3.关于肝硬化腹水形成的因素，不正确的是A.门静脉压力增高B.原发性醛固酮

15、增多C.低白蛋白血症D.肝淋巴液生成过多E.抗利尿激素过多正确答案B答案解析继发性醛固酮增多，肝脏灭活的醛固酮减少导致醛固酮增多。4.诊断肝硬化下列哪项意义较大A.肝脾肿大B.蜘蛛痣与肝掌C.深度黄疸D.食管吞钡X线检查显示虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损E.球蛋白明显增高正确答案D答案解析食管X线钡餐检查呈虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损是诊断肝硬化的特征性指标。5.男性，57岁，肝硬化8年，查体有少量腹水，若使用利尿剂，首选A.甘露醇B.螺内酯C.乙酰唑胺D.氢氯噻嗪E.呋塞米正确答案B答案解析肝硬化患者有少量腹水，利尿剂首选螺内酯。6.肝硬化腹水治疗，一般不主张采用A.高蛋白饮食B.低盐饮食C.卧床休息D.

16、强烈利尿剂E.腹水浓缩回输正确答案D答案解析肝硬化腹水患者速效利尿剂会导致肝性脑病。7.肝硬化最常见的死亡原因是A.肝性脑病B.上消化道出血C.原发性肝癌D.自发性腹膜炎E.肝肾综合征正确答案A答案解析肝硬化最常见死亡原因肝性脑病。8.肝硬化最常见的并发症是A.上消化道大量出血B.感染C.肝性脑病D.原发性肝癌E.门静脉血栓形成正确答案A答案解析肝硬化最常见的并发症上消化道出血。9.肝硬化失代偿期，属于肝功能减退表现的是A.脾肿大B.肝掌、蜘蛛痣C.腹壁静脉曲张D.腹水E.食管胃底静脉曲张正确答案B答案解析肝硬化失代偿期，属于肝功能减退表现的是：肝掌、蜘蛛痣（雌激素灭活障碍所致）。10.女，4

17、6岁，诊断为肝炎肝硬化失代偿期，一周来出现轻微腹痛，腹水增多。查体：T 38.5，腹水常规：淡黄色，比重为1.016，蛋白25g/L，白细胞500106L，中性粒细胞0.85，其可能的并发症是A.脾栓塞B.原发性肝癌C.自发性腹膜炎D.门静脉血栓形成E.结核性腹膜炎正确答案C答案解析腹水常规：比重为1.016，蛋白25g/L是漏出液，结合题目其他信息考虑自发性腹膜炎。11.男性，45岁，患肝硬化3年，一周来畏寒发热，体温38左右，全腹痛，腹部明显膨胀，尿量500 mld。住院后经检查有以下体征，对目前病情判断最有意义的体征是A.腹壁静脉曲张呈海蛇头样B.蜘蛛痣及肝掌C.脾大D.全腹压痛及反跳痛E.腹部移动性浊音阳性正确答案D答案解析中年男性，肝硬化病史3年，一周来全腹痛，腹部明显膨胀，要考虑自发性腹膜炎，腹膜炎体征：压痛、反跳痛、肌紧张。（共用备选答案）A.漏出液B.渗出液C.血性D.脓性E.乳糜性12.首先考虑为肝硬化腹水的是13.首先考虑为肝癌腹水的是正确答案12.A 13.C答案解析肝硬化腹水是漏出液，肝癌腹水是血型腹水。