药事和药物使用管理与持续改进(三甲)无分数版.docx

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1、药事和药物使用管理与持续改进(三甲)无分数版项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准 药事和药物使用管理与持续改进4-15-1 医院药 事管理工作和药 学部门设置以与 人员配备符合国 家相关法律、法 规与规章制度的 要求；建立与完 善医院药事管理 组织4-15-1 医院 设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管 理体系各项指标符合要求： 、按照医疗机构药事管理规定的相关要求，设立药事管理与药物 治疗学委员会与若干相关的药事管理小组，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药学部门负责、根据本机构功能、任务、规模设置相应的药学部门、药学部门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以与临床

2、药 学工作、医务部门指定专人，负责与医疗机构药物治疗相关的行政事务管理 工作符合“”，并：、药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规范，定期召开专题会 议，研究药事管理工作，每季度次，有完整的相关资料、医务部门与药学部门职责明确，有协调机制符合“”，并：项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准4-15-1 医院药 事管理工作和药 学部门设置以与 人员配备符合国 家相关法律、法 规与规章制度的 要求；建立与完 善医院药事管理 组织、有药事管理工作计划和年度工作总结、能够体现药事管理的持续改进4-15-1 有药 事管理工作制度各项指标符合要求：、医院根据国家药事管理法律法规，建立相应的药

3、事管理制度、医院根据医院的药事管理要求，制定相应的工作制度、操作规程， 并组织实施、有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本医院“药品处方 集”和“基本用药供应目录”、有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂与高危药品临床使 用管理办法符合“”，并：、有药事法律法规与相关制度的宣传、教育、培训、医务人员熟悉药事管理法律法规与相关制度、有保证上述制度落实的相关措施、有临床用药具体评价方法，有改进措施和干预办法符合“”，并：、优先使用国家基本药物符合相关规定、抗菌药物等临床使用符合相关规定4-15-1 根据 医院功能任务与 规模，配备药学 专业技术人员， 岗位职责明确各项指标符合要求：、药学

4、专业技术人员满足工作需要，按有关规定取得相应药学专业技 术职务任职资格、各级药学专业技术人员职责明确、有药学专业技术人员培养、考核和管理相关规定、各级药学人员熟悉并履行本岗位职责符合“”，并：、人才梯队合理，具有高等医药院校临床药学专业或者药学专业全日 制本科毕业以上学历的，应当不低于药学专业技术人员的、临床药师具有高等学校临床药学专业或药学专业本科以上学历，经 过规范化培训，不少于名、药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育，符合相 关规定，作为考核、晋升、聘任的条件之一项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准4-15-1 根据 医院功能任务与 规模，配备药学 专业技术人

5、员， 岗位职责明确、药学部门负责人应是学科带头人，具有高等学校药学专业或者临床 药学专业本科以上学历，与本专业高级技术职务任职资格符合“”，并：、 药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术人员的、落实人才梯队建设具有副高级以上药学专业技术职务任职资格的， 应当不低于，教学医院应当不低于、能承担相关的临床药学教育和药物临床应用研究任务4-15-2 加强药 品质量监控体 系，有效控制药 品质量4-15-2 有药 品采购供应管理 制度与流程，有 适宜的药品储备各项指标符合要求：、有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药学部门 统一采购供应、列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适

6、宜的储备， 每年增减调整药品率、医院配制、销售、使用的制剂经过批准、“基本用药供应目录”品规数：一床，西药应个品 种，中成药 品种；床以上：西药品种，中成药种 品规(医院自制剂除外)符合“”，并：、定期检查总结药品采购供应制度的执行情况，每年至少两次，无违 规采购、定期评估药品储备情况，以上药品库存周转率少于日， 定期评估，有分析报告和提出改进措施符合“”，并：、药品采购规范、储备适宜、无违规采购4-15-2 建立 药品质量监控体 系，有效控制药 品质量各项指标符合要求：、有药品质量监督管理组织，由主管药师与以上人员担任负责人，职 责明确、有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程、有药品

7、验收相关制度与程序，保证每个环节药品的质量符合“”，并：、有制度保证药品质量监控人员工作的独立性项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准4-15-2 加强药 品质量监控体 系，有效控制药 品质量4-15-2 建立 药品质量监控体 系，有效控制药 品质量、定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达、每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查、对药品质量抽查结果与科室备用药品管理检查情况进行分析、总 结，落实整改措施符合“”，并：、 医院有药品质量监测网络(平台)、库房发出药品质量合格率4-15-2 有药 品贮存制度，贮 存药品的场所、 设施与设备符合 有关规定各项指标符合要求：

8、、有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养护和质量检查、药品贮存基本设施与设备符合规定：根据药物性质和贮存量配置有 温、湿度控制系统，有冷藏、避光、通风、防火、防虫、防鼠、防盗设 施和措施设施、设备质量均符合规定，运行正常、根据药品的性质、特点分别设置冷藏库、阴凉库、常温库化学药品、生物制品、中成药、中药饮片分别贮存，分类定位存放中药饮片、“毒、麻、精”药品、易燃易爆、强腐蚀性等危险性药品等按有关规定分别设库，单独贮存药库与药品存放区域远离污染区，温湿度和照明亮度符合有关规定、药品库按规定设置有待验库（区）、退货库（区）、合格品库（区）等功能区域与处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对过期、

9、不适用药品与时妥善处理，有控制措施和记录。有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存。药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。实行药品采购、贮存、供应计算机管理，药品库存量与进出量、调 剂室库存量与使用量定期盘点、账物相符。药库管理由药学专业人员负责，科室或病区备用药品应指定专人管 理。符合“”，并：、药库面积符合相关规定符合“”，并：、药品管理资料完整、详实，有可追溯措施，如实行条形码管理项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准4-15-2 加强药 品质量监控体 系，有效控制药 品质量4-15-2 执

10、行 “特殊管理药品”管理的有关规 定各项指标符合要求：、麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药 品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度、“特殊管理药品”有安全设施，药库设置有“毒、麻、精”药品专 用库(柜)，配有安全监控与自动报警设施、调剂室和各病房(区)、手术室等有专用保险柜，有防盗设施、放射性药品按有关规定执行、有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序、有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源 到患者、有“特殊管理药品”的应急预案符合“”，并：、 药学部门定期对“特殊管理药品”进行检查，至少每月次、各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理

11、制度，并严格实行符合“”，并：、“特殊管理药品”管理各环节措施得当、有持续改进措施，原始记录完整4-15-2 对全 院的急救等备用 药品进行有效管 理，确保质量与 安全各项指标符合要求：、有存放于急诊科、病房(区)急救室(车)、手术室与各诊疗科室的急 救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程、药学部和各相关科室有急救等备用药品目录与数量清单，有专人负 责管理急救药品，并在使用后与时补充，损坏或近效期药品与时报损或 更换符合“”，并：、药学部对急救等备用药品管理情况定期检查，对存在问题与时整改符合“”，并：、各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清 单格式，保障抢救时与时获

12、取项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准4-15-2 加强药 品质量监控体 系，有效控制药 品质量4-15-2 落实 药品调剂制度， 遵守药品调剂操 作规程，保障药 品调剂的准确性各项指标符合要求：、按医疗机构药事管理规定和处方管理办法等有关规定制定 药品调剂制度和操作规程、药品调剂时，认真审核处方或用药医嘱后调剂配发药品、药品使用遵循先拆先用，先到先用的原则、调剂作业有足够的空间与照明，门急诊药房实行大窗口式或者柜台 式发药、住院调剂室口服摆药区域环境清洁整齐、卫生符合要求、有病房(区)不需要使用的药品定期办理退药的相关规定，对退药进 行有效管理，确保质量并有记录、急诊有小时的药

13、学调剂服务符合“”，并：、有措施避免药品分装，如需药品分装，应有操作规程、适当的容 器，外包装有药品名称、剂量与原包装的批号、效期和分装日期、对病房(区)口服制剂药品实行单剂量配发，注射剂按日剂量发药、对肠外营养液、危害药品静脉用药实行集中调配供应、调剂室面积符合相关规定符合“”，并：、有静脉用药调配中心(室)，实行集中调配供应、有对调剂工作督导检查、追踪评价，持续改进调剂工作4-15-2 制剂 的配制与使用符 合有关规定各项指标符合要求：、医院配制制剂持有医院制剂许可证，取得制剂批准文号，有制 剂质量标准、有保证制剂质量的设施、设备和管理制度，按规定配备药学专业技 术人员、经省级药品监督管理

14、部门批准后，制剂方可在医院之间调剂使用符合“”，并：、有主管药师与以上专人负责制剂原料、制剂成品质量检验，原始记 录与复核记录齐全符合“”，并：、有制剂质量改进措施和召回制度、有原始记录项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准4-15-2 加强药 品质量监控体 系，有效控制药 品质量4-15-2 有肠 外营养液和危害 药物等静脉用药 的调配规定各项指标符合要求：、静脉用药在病房(区)分散调配的应参照静脉用药集中调配质量管 理规范和静脉用药集中调配操作规程进行改善，有管理制度、有 措施符合“”，并：、肠外营养液和静脉用危害药物由药学部集中调配与供应，集中调配 有卫生行政部门颁发的准予集

15、中调配的许可证或批复件、有工作人员岗位培训制度和培训计划，并执行、有主管药师与以上人员审核处方和参与静脉药物临床应用，对不适 宜用药者定期分析、总结，能有效干预、处方合格率、二级库账物相符率符合“”，并：、有输液质量问题和输液严重不良反应报告相关规定、药学部对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应 有分析报告、有改进措施4-15-2 有药 品召回管理制度各项指标符合要求：、有药品召回管理制度与处置流程、发现假、劣药品时，按规定与时报告有关部门并迅速召回，妥善保 存，收集保留所有原始记录、与时追回调剂错误的药品、有患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置 预案与流程符

16、合“”，并：、对假、劣药品，与时查明原因，追究相关责任、对调剂错误，与时分析原因，有整改措施符合“”，并：、有根据假、劣药品和调剂错误的原因分析、与时修订相关制度，加强环节管理，保障用药安全项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准4-15-2 加强药 品质量监控体 系，有效控制药 品质量4-15-2 建立 完善的药品管理 信息系统，与医 院整体信息系统 联网运行各项指标符合要求：、有完善的药品管理计算机软件系统，并与医院整体信息系统联网运 行且符合电子病历基本规范(试行)的相关规定，对药品价格与其调 整、医保属性等信息实现综合管理、有信息系统联网的处方用药技术支持软件有完善药品查询系

17、统，方 便有关人员查询、适时获取正确的药品信息、药库和调剂室有药品进、销、存、使用等实时管理系统，实行药品 定额和数量化管理，包括药品账目和统计、处方点评分析统计等符合“”，并：、有适宜的合理用药监控软件系统，能为处方审核提供技术支持，并 定期更新符合“”，并：、通过用药监控系统，对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限 管理、对改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效4-15-3 执行 处方管理办法，开展处方点 评，促进合理用 药4-15-3 临床 药物治疗执行有 关法规、规章制 度，遵循相关技 术规范各项指标符合要求：、有临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南”与“临

18、床路径”等相关规定与程序、有医师处方符合处方管理办法相关要求的制度与程序、有药师按照处方管理办法对处方进行适宜性审核和调配发药， 并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序、有超说明书用药管理的规定与程序符合“”，并：、有对临床超说明书用药的监控措施和记录、医院每年用药金额排序前十位的药品与医院性质与承担的主要医疗 任务相符合符合“”，并：、有临床用药监控和超常预警体系，对临床超常用药趋势与时干预， 有干预和改进措施、改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准4-15-3 执行 处方管理办法，开展处方点 评，促进合理用 药4-15-3 医师

19、 开具处方应按照处方管理办法的要求执行各项指标符合要求：、有根据处方管理办法制定本院处方管理实施细则，对注册执业 医师处方权、医师开具处方、药师调剂处方有明确规定、医师处方签名或签章式样，分别在医疗管理、药学部门留样备案医 师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致、按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规和药品生产企业 与“医院基本用药供应目录”一致、处方书写规范、完整，开具处方全部使用经药品监督管理部门批准 并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品 名称、处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合处方管理办法规定符合“”，并：、不合理处方、处方药品通用名使用率达符合“

20、”，并：、定期对处方质量进行检查、检查结果与医师考核挂钩4-15-3 护士 抄（转）录用药 医嘱与执行给药 医嘱应遵守操作 规程，必须经过 核对，确保准确 无误各项指标符合要求：、经过资格认定与相关培训的护理人员方可执行给药医嘱、用药医嘱抄(转)录须经核对，确保准确无误，并有转抄者签名、有防范给药差错的措施，护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称、用法用量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查，并签字确认、护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应，发生异常应与医 师沟通、有特殊情况使用患者自带药品的相关规定凡住院患者治疗需要的药 品均由药学部门供应，一般不得使用患者自带药品确需使用应符

21、合规定符合“”，并：、 给药前要尊重患者对药物使用的知情权项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准4-15-3 执行 处方管理办法，开展处方点 评，促进合理用 药、护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并说明用法符合“”，并：、有给药差错分析、整改、持续改进4-15-3 已开 具处方，并遵医 嘱使用的药品应 记入病历各项指标符合要求：、患者就诊前和正在使用的所有处方与医嘱用药应在病历中记录、护理人员对患者的每次给药均应记录、所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存符合“”，并：、病程记录中有明确的用药依据与分析符合“”，并：、临床药师为“实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患

22、者”建立药历4-15-3 药师 应按照处方管 理办法对处方 进行适宜性审核、调配发药，对 临床不合理用药 进行有效干预医 院有可行的监督 机制与措施各项指标符合要求：、药师与以上人员承担审核处方工作，依据处方管理办法的相关 要求审核处方用药医嘱是否规范、适宜、对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，与时与医生沟通、调剂处方流程合理，按有关规定做到“四查十对”调剂过程有第二 人核对，独立值班时双签字核对、发出的药品标有用法用量和特殊注意事项、发药时对患者进行用药交代和用药指导，关注特殊群体的用药指导 必要时为患者提供书面用药指导材料、设有用药咨询窗口(台)，有主管药师与以上人员提供合理用药咨询

23、 服务、住院医嘱单按照处方管理，药师依据完整的用药医嘱作为调剂的依 据，确保用药适当性与正确性、有发药差错登记、报告的制度与程序，并执行、对药师进行定期的、有针对的药学技能培训符合“”，并：、有差错分析制度和改进措施、定期进行差错防范培训、调剂室年出门差错率项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准4-15-3 执行 处方管理办法，开展处方点 评，促进合理用 药4-15-3 药师 应按照处方管 理办法对处方 进行适宜性审核、调配发药，对 临床不合理用药 进行有效干预医 院有可行的监督 机制与措施、由专职药学人员为患者提供用药咨询，有咨询记录，并针对患者咨 询的常见问题开展合理用药宣传工

24、作、药师应在处方药品计价收费和调剂之前对处方或用药医嘱的适宜性 进行审核符合“”，并：、有促进临床合理用药持续改进的措施，有专人负责对防范差错工作 进行系统检验、对临床不合理用药进行干预效果分析，体现多环节防范与持续改进 效果4-15-3 开展 处方点评，建立 药物使用评价体 系各项指标符合要求：、有按医院处方点评管理规范(试行)的要求制定医院处方点评制 度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录、每月至少抽查张门急诊处方(其中自费处方张)和份出院病 历进行点评、有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，对抗菌药物临床 使用进行专项点评重点抽查感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、

25、 神经科、重症医学科等临床科室以与类切口手术和介入治疗病例、对不合理处方进行干预符合“”，并：、 每年开展项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不少于次、定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警、纳入医院质量考核目标，实行奖惩管理符合“”，并：、 每年开展项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不少于次、根据点评结果，落实整改措施，提高合理用药项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准4-15-4 医师、 药师按照国家 基本药物临床应 用指南、国 家基本药物处方 集，优先合理 使用基本药物， 并有相应监督考 评机制4-15-4 医师、药师按照国家基本药物临床应用指南、国

26、家基本药物处方集，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制各项指标符合要求：、按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集有 关要求，有优先使用国家基本药物的相关规定、国家基本药物目录中的品种优先纳入“药品处方集”和“基本 用药供应目录”符合“”，并：、有促进国家基本药物目录优先使用的具体措施，并有监督考评 机制符合“”，并：、统计医院用药，国家基本药物目录品种使用率符合国家相关规 定4-15-5 医师、 药师、护理人员 按照抗菌药物 临床应用指导原 则等要求，合 理使用药品，并 有监督机制4-15-5 抗菌 药物管理有适当 的组织，并制定 章程，明确职 责，对抗菌药物 的不合理使用有

27、检查、干预和改 进措施()各项指标符合要求：、药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确、召开抗菌药物管理小组会议次年、有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度、对医务人员进行抗菌药物合理应用培训符合“”，并：、有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告、参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网、医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标符合“”，并：、门诊患者抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度控制在以下、有干预前后分析报告，体现改进效果各项指标符合要求：、有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”，“抗菌药物分级管理制 度”，有明确

28、的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序， 实行责任制管理项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准4-15-5 医师、 药师、护理人员 按照抗菌药物 临床应用指导原 则等要求，合 理使用药品，并 有监督机制4-15-5 根据指导原则结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况()、感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌 药物临床应用技术支持、有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策 报告，至少每个月一次符合“”，并：、有“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准，并实施监控和干 预，临床应用

29、基本合理、抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率、药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物的使 用情况进行监管每月至少抽查门急诊处方张、住院病历份，发现 问题，与时整改符合“”，并：、抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目标考核的重要指标4-15-5 落实 各类手术（特别 是类清洁切 口）预防性应用 抗菌药物的有关 规定()各项指标符合要求：、手术室管理规范，认真落实外科手术部位感染预防和控制技术指 南(试行)，做好感染预防控制工作、有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手术围术期预 防性应用抗菌药物进行规范管理、对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理，并有

30、 月报告制度符合“”，并：、类切口(手术时间小时)手术，预防性抗菌药物使用率符合“”，并：、“围术期预防感染”规范，符合指导原则等要求4-15-5 加强 抗菌药物的购用 管理()各项指标符合要求：、医院抗菌药物采购目录(包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格)向 核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案、有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动 临时采购程序的制度与程序项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准4-15-5 加强 抗菌药物的购用 管理()符合“”，并：、对抗菌药物购用有专项监督符合“”，并：、根据监督结果，分析、改进工作，无违规购用4-15-6 有药物

31、安全性监测管理 制度，观察用药 过程，监测用药 效果，按规定报 告药物严重不良 反应，并将不良 反应记录在病历 之中4-15-6 实施 药品不良反应和 用药错误报告制 度，建立有效的 药害事件调查、 处理程序()各项指标符合要求：、有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序符合“”，并：、 有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施、对严重用药错误报告有分析，有整改措施符合“”，并：、建立药品不良事件报告信息平台，与医疗安全(不良)事件统一管理4-15-6 有完 善的突发事件药 事管理应急预 案，药学人员可 熟练执行()各项指标符合要求：、有完善的突发事件药事管理应急预案，组织层次清晰，人员

32、分工明 确，体现良好的合作，各部门无缝隙衔接，对突发事件善后工作与还原 应急能力有明确规定、有本院的突发事件医疗救治药品目录符合“”，并：、有突发事件药事管理应急预案执行培训，相关人员熟悉预案流程和 岗位职责，可迅速配合临床抢救、应急药品具有可与性和质量保证符合“”，并：、有针对重大突发事件，大规模调集应急药品的保障方案各项指标符合要求：、有根据医疗机构药事管理规定，建立临床药师制，为临床合理 用药提供药学专业技术服务、在药学部门设置临床药学科(室)，由副主任药师与以上人员负责， 有工作制度和岗位职责项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准4-15-7 配备临 床药师，参与临 床药物

33、治疗，提 供用药咨询服 务，促进合理用 药4-15-7 开展 以病人为中心、 以合理用药为核 心的临床药学工 作、以适当的形式为全院医务人员提供适时的药物相关信息和咨询服 务，将药品信息分析作为医院药品遴选的参考、药师应审核处方和用药医嘱适宜性，对患者进行用药教育、指导安 全用药符合“”，并：、 开展处方点评、药物临床应用评价，定期向药事管理组织报告监测 结果与用药分析、结合临床开展药学科研工作，有计划、检查和总结符合“”，并：、进行个体化给药方案的研究与监测，有计划、检查和总结，有临床 药学工作记录和持续改进措施、临床药师参与临床路径与单病种质控工作4-15-7 按规 定配置临床专职 药师各

34、项指标符合要求：、临床药师具备高等学校药学院系临床药学专业或药学专业全日制本 科与以上学历，并经毕业后教育或在职岗位培训后，进入临床药师工作 岗位、有临床药师培养计划，并纳入医院医疗技术人员培养计划、配备名以上临床药师，全职专科从事临床药物治疗工作至少在类 药物的临床应用中设有临床药师，其工作至少覆盖个以上临床专业科 室、临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作的时间符合“”，并：、每张病床与临床药师配比、在六类药物的临床应用中设有临床药师，其工作范围至少覆盖六个 以上临床专业科室符合“”，并：、 每张病床与临床药师配比、有临床药师与临床医师协作机制，提高合理用药水平项目基本要求主要内容和评

35、审要点档次评审方法评档标准4-15-7 配备临 床药师，参与临 床药物治疗，提 供用药咨询服 务，促进合理用 药4-15-7 临床 药师按其职责、 任务和有关规定 参与临床药物治 疗各项指标符合要求：、临床药师按相关规定专职专科直接参与用药相关的临床工作，在选 定专业的临床科室参加日常性药物治疗工作、开展药学查房，对重点患者实施药学监护和建立药历，且工作记录 完整、参加病例讨论，提出用药意见和个体化药物治疗建议、参加院内疑难重症会诊和危重患者的救治、审核本人参与的专科病房(区)患者用药医嘱，对不合理用药进行干 预，有干预记录、定期为临床医师、护士提供合理用药培训和咨询服务、对患者进行用药教育，

36、指导安全用药符合“”，并：、 每位临床药师有对患者进行用药教育的记录，视患者情况修正其不 当用药行为、每位临床药师有重点患者用药的药历，体现本人用药分析能力和对 患者实施持续药学监护的过程符合“”，并：、医院实施多学科联合诊疗的制度与程序中，有体现临床药师的要求 与措施重点是“疑难、高危、肿瘤”患者4-15-8 科主任 与具备资质的质 量控制人员组成 的质量与安全管 理团队，能用质 量与安全管理核 心制度、岗位职 责与质量安全指 标，落实全面质 量管理与改进制 度，定期通报医 院药物安全性与 抗菌药物耐药性 监测的结果4-15-8 由科 主任和具备资质 的人员组成的质 量与安全管理小 组负责质量与安 全管理工作各项指标符合要求：、由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责药学部 的质量和安全管理、定期召开质量与安全管理会议，对本部门的质量与安全管理进行检 讨，对全院的药学质量与安全进行总结分析，每季度至少一次符合“”，并：、对从事质量和安