耳鼻咽喉头颈外科学课本重点.doc

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1、鼻腔外侧壁：由上颌骨、泪骨、鼻甲骨、筛骨（内壁）、腭骨垂直板与蝶骨翼突构成。下鼻甲骨为单独呈水平状卷曲的薄骨，附着于上颌骨内侧壁与腭骨垂直板，上缘中部泪突与泪骨连接，与上颌骨额突后面骨槽形成鼻泪管，外侧面与鼻腔外侧壁共同形成下鼻道。下鼻甲后端距咽鼓管咽口1.01.5cm。下鼻甲顶端有鼻泪管开口。经下鼻甲行上颌窦开窗术时高度限制下鼻甲附着处下0.5cm。中鼻甲为筛窦内侧壁标志。中鼻甲前下方游离缘水平界上方鼻甲与鼻中隔之间的间隙称嗅沟或嗅裂，水平以下鼻甲与鼻中隔间不规则腔隙称总鼻道。窦口鼻道复合体（OMC）：以筛漏斗为中心的解剖结构，包括中鼻甲、钩突、筛泡、半月裂，以及额窦、前组筛窦与上颌窦的自然

2、开口等。上鼻甲属筛骨结构，后组筛窦开口，后上方有蝶筛隐窝。慢性单纯性鼻炎慢性肥厚性鼻炎鼻塞间歇性、交替性持续性鼻涕略多，粘液性不多，粘液性或黏脓性，不易擤出嗅觉减退不明显可有闭塞性鼻音无有头痛头昏可有常有咽干咽痛可有常有耳鸣耳闭塞感无可有下鼻甲形态粘膜肿胀，暗红色，表面光滑粘膜肥厚、暗红色、表面不平，结节状或桑葚状，鼻甲肥大下鼻甲弹性柔软，有弹性硬实，无弹性对麻黄碱反应有明显反应反应小或无反应治疗非手术以手术为主变应性鼻炎：是发生在鼻粘膜的变态反应性疾病。以鼻痒、喷鼻、鼻分泌亢进、鼻粘膜肿胀为其主要特点。分为常年性变应性鼻炎与季节性变应性鼻炎。变应性鼻炎属于IgE介导的型变态反应。变应原进入鼻

3、粘膜TH2细胞合成并释放大量细胞因子肥大细胞的分化、成熟并使机体产生IgEIgE使肥大细胞处于致敏状态。再次接触变应原细胞产生多种炎性介质使鼻粘膜血管扩张、渗出增加、粘膜水肿，腺体分泌旺盛，粘膜敏感性增高，喷嚏发作。治疗：采用阶梯式治疗方法，主要治疗原则1、避免接触性过敏原。2、药物治疗（非特异性治疗）：糖皮质激素(鼻腔局部用药是主要给药途径)、抗组胺药、肥大细胞膜稳定剂、减充血剂（限制7天内，引起药物性鼻炎）、抗胆碱药(可减少鼻分泌物)。3、免疫治疗（特异性治疗）4.手术。鼻出血：鼻中隔前下方的易出血区(即利特尔动脉丛或克氏静脉丛)中老年在鼻腔后段。治疗原则：长期、反复、少量出血者应积极寻找

4、病因；大量出血者立即止血，查找病因。一般处理：患者取坐位或半卧位，嘱患者尽量勿将血液咽下，以免刺激胃部引起呕吐，必要时给予镇静剂鼻局部处理全身治疗。烧灼法适用于反复小量出血且能找到固定出血点者。有化学药物、微波等。填塞法适用于出血较剧、渗血面较大或出血部位不明者。有4种：鼻腔可吸收性填塞物、鼻腔纱条填塞、后鼻孔填塞、鼻腔或鼻咽部气囊或水囊压迫。血管结扎法对严重出血者可用此法。依出血部位结扎：上颌动脉或颈外动脉中鼻甲下缘平面以下出血筛前动脉中鼻甲下缘平面以上出血。上唇动脉鼻中隔前部出血。血管栓塞法对严重出血者可采用此法。咽的分部：鼻咽(上咽)侧壁距下鼻甲后端1.5cm处有咽鼓管口；后上方隆起为咽

5、鼓管圆枕；圆枕后上方为”咽隐窝”，是鼻咽癌好发部位，与破裂孔相接；咽口周围有咽鼓管扁桃体；鼻咽顶部与后壁交界处有腺样体。腺样体肥大、鼻咽部新生物、下鼻甲肥大可使咽鼓管咽口堵塞影响其功能。口咽(中咽)介于软颚与会厌上缘平面之间，经咽峡（悬雍垂与软腭游离缘、下方舌背、两侧舌腭弓与咽腭弓共同构成的环形狭窄）与口腔相通。喉咽(下咽)上起会厌软骨上缘，下至环状软骨下缘平面接食管；经喉口与口腔相通；喉口两侧为梨状窝，其下端为食管入口；异物易嵌顿在会厌谷。咽淋巴环：咽黏膜下较大淋巴组织团块环形排列，内环：由咽扁桃体（腺样体）、咽鼓管扁桃体、腭扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡及舌扁桃体构成。颈部淋巴结（外环）由

6、咽后淋巴结、下颌下淋巴结、颏下淋巴结等组成。咽部淋巴流向：内环颈部淋巴结(外环)颈深淋巴结。鼻咽部淋巴咽后淋巴结颈上深淋巴结；口咽部淋巴下颌下淋巴结；喉咽部淋巴管穿过甲状舌骨膜汇入颈内静脉附近淋巴结。腺样体：又称咽扁桃体，位于鼻咽顶壁与后壁交界处呈橘瓣状。出生后即存在，67岁最显著，10岁后逐渐萎缩。腭扁桃体（即扁桃体）：咽淋巴组织最大者，口咽两侧腭舌弓与腭咽弓围成的三角形扁桃体窝内。6-7岁增生生理性肥大，中年后萎缩。扁卵圆形淋巴上皮器官，分内侧面、外侧面、上极与下极；外侧与咽腱膜与咽上缩肌相邻，在咽腱膜与被膜间形成”扁桃体周围隙”；内侧朝向咽腔，表面黏膜上皮内陷形成”扁桃体隐窝”，易形成感

7、染病灶。血供丰富，腭降动脉、腭升动脉、面动脉扁桃体支（主要供血）、咽升动脉扁桃体支、舌背动脉。扁桃体切除适应症：1.慢性扁桃体炎反复急性发作或多次并发扁桃体周脓肿。2.扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸及发声功能。3.慢性扁桃体炎已成为引起其他脏器病变的病灶，或与邻近器官的病变有关联。4.白喉带菌者，经保守治疗无效时。5.各种扁桃体良性肿瘤，可连同扁桃体一并切除；对恶性肿瘤则应慎重。禁忌症1.急性炎症时，一般不施行手术，宜在炎症消退2-3周后切除扁桃体。2.造血系统疾病及有凝血机制障碍者，一般不手术。3.严重全身性疾病。4.在脊髓灰质炎及流感等呼吸道传染病流行季节或流行地区，以及其他传染病流行时，

8、或患上呼吸道感染疾病期间。5.妇女月经期前与月经期、妊娠期。6.患者亲属中免疫球蛋白缺乏或自身免疫病的发病率高，白细胞计数特别低。并发症及处理1出血：查明出血部位；活动出血点用双极电凝止血法或缝扎止血；弥漫性渗血用消毒纱球填压扁桃体窝，将舌腭弓及咽腭弓缝合；失血过多者应补液，输血。2伤口感染：及时应用抗生素。3肺部并发症：经X线检查证实有肺部病变，可行支气管镜检查，吸除血液及异物，同时用足量抗生素治疗。鼻咽癌：病因：遗传因素、病毒因素(EB病毒)、环境因素。临表：鼻部症状：早期出现回缩涕中带血或擤涕中带血耳部症状：肿瘤发生在咽隐窝者，早期可压迫、阻塞咽鼓管咽口，引起耳鸣、耳闭塞感与听力减退，导

9、致分泌性中耳炎颈淋巴结肿大：以此为首先症状者占60%，转移常在颈深部上群淋巴结脑神经症状：破坏颅底骨质或通过破裂孔与颈内动脉侵犯岩骨尖，出现偏头痛、面部麻木、复视、上睑下垂、视力下降远处转移：晚期发生远处转移，转移部位肝、肺、骨。检查：1.鼻镜检查：纤维鼻咽镜或鼻内镜检查有利于发现病变，好发于咽隐窝与鼻咽顶后壁，表现为小结节或肉芽肿样隆起，表面粗糙、易出血。2.颈部触诊：可触及质硬、活动度差的肿大颈上深部淋巴结。3.EB病毒血清学检查：EB病毒壳抗原-免疫球蛋白A(VCA-IgA)。4.影像学检查：CT、MRI。喉软骨：（单块）甲状软骨、环状软骨、会厌软骨（成对）杓状软骨、小角软骨、楔形软骨，

10、共9块。环甲膜：环状软骨弓上缘与甲状软骨下缘之间的纤维韧带组织，中央部分增厚为环甲中韧带。喉上神经：迷走神经在结状神经节发出的分支，下行2cm舌骨大角平面分内外两支。外支为运动神经，司环甲肌与咽下缩肌的运动；内支为感觉神经，司声门上区感觉。喉返神经：迷走神经再胸腔上部分支，喉的主要运动神经，司除环甲肌外的喉内肌。左侧绕主动脉弓，路径长，易受累，右侧绕锁骨下动脉。单侧损伤引起声音嘶哑；双侧损伤可致呼吸困难。喉阻塞：病因：1.炎症：小儿急性喉炎、急性会厌炎、急性喉气管支气管炎、喉白喉、喉脓肿、咽后脓肿、口底蜂窝织炎。2.外伤：喉部挫伤、切割伤、烧灼伤、毒气或高热蒸汽吸入。3.水肿：喉血管神经性水肿

11、、药物过敏反应与心肾疾病水肿。4.异物：喉部、气管异物机械性阻塞，还引起喉痉挛。5.肿瘤：喉癌、多发性喉乳头状癌、喉炎肿瘤、甲状腺肿瘤。6.畸形：先天性喉喘鸣、喉蹼、喉软骨畸形、喉瘢痕狭窄。7.声带瘫痪。临表：吸气性呼吸困难、吸气性喉喘鸣、吸气性软组织凹陷（四凹症：胸骨上窝，锁骨上下窝，胸骨剑突下或上腹部，肋间隙吸气时向内凹陷）、声嘶、发绀。分度：1度：安静时无呼吸困难，活动或哭闹时有轻度表现。2度：安静时也有轻度临床表现，但不影响睡眠与进食，无缺氧症状。3度：临床表现明显并出现缺氧症状。4度：呼吸极度困难。治疗：急性喉阻塞病人须迅速解除呼吸困难，以免窒息或心力衰竭。病因治疗一定情况下可先采用

12、，但对危重病人应先气管切开，解除呼吸困难后再予相应治疗。1度：明确病因，积极对因治疗。2度：因炎症引起者，用足量抗生素与糖皮质激素；一时不能去除病因者考虑气管切开。3度：喉阻塞时间短者，密切观察，作好气管切开的准备；保守治疗无好转者宜早行气管切开。4度：立即气管切开。吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难病因咽喉部及气管上段的阻塞性疾病，如咽后脓肿、喉炎、肿瘤、异物、白喉、声带瘫痪小支气管阻塞性疾病，如支气管哮喘、肺气肿气管中下段或上下呼吸道同时患阻塞性疾病，如喉气管支气管炎、气管肿瘤呼吸深度与频率吸气期延长，吸气运动增强，呼吸频率基本不变或减慢呼气期延长，呼气运动增强，吸气运动略增强吸气

13、与呼气均增强四凹症吸气时明显无不明显，若以吸气性呼吸困难为主则有呼吸时伴发声音吸气期喉喘鸣呼气期哮鸣一般不明显检查咽喉部有阻塞性病变，肺部有充气不足的体征肺部有充气过多的体征可闻呼吸期哮鸣音气管切开术：适应症：1.任何原因引起的34度喉阻塞或呼吸道狭窄，而致呼吸困难者，尤其是病因不能很快解除应立即手术切开。2.下呼吸道分泌物阻塞。3.某些手术的前置手术为防止血液流入下呼吸道或术后局部肿胀阻碍呼吸，行预防性气管切开。术后护理：保持套管内管通畅室内保持适宜温度、湿度维持下呼吸道通畅保持颈部切口清洁防止套管阻塞或脱出并发症：皮下气肿、纵膈气肿、气胸、出血、拔管困难。鼓室六壁：外壁鼓膜。内壁 鼓岬，前

14、庭窗，蜗窗，匙突，面神经管凸水平段，外半规管凸。前壁鼓膜张肌半管口，咽鼓管鼓口，颈内动脉管。后壁上部-鼓窦入口，砧骨窝，外半规管凸，下内方-锥隆起，内侧-面神经管垂直段。上壁名鼓室盖-2，由颞骨岩部前面构成，与颅中窝分开。向后延伸成鼓窦盖。鼓室盖上的岩鳞裂婴幼儿时未闭合，中耳感染扩散颅内途径。下壁颈静脉球，颈动脉管。鼓室六壁上壁：名鼓室盖-2，由颞骨岩部前面构成，与颅中窝分开。向后延伸成鼓窦盖。鼓室盖上的岩鳞裂婴幼儿时未闭合，中耳感染扩散颅内途径前壁：鼓膜张肌半管口，咽鼓管鼓口，颈内动脉管外壁：鼓膜后壁：上部-鼓窦入口，砧骨窝，外半规管凸，下内方-锥隆起，内侧-面神经管垂直段内壁：鼓岬，前庭窗

15、，蜗窗，匙突，面神经管凸水平段，外半规管凸下壁：颈静脉球，颈动脉管分泌性中耳炎：以传到性聋及中耳积液、听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病。积液可为浆液性分泌液或渗出液，亦可为黏液。病因：1.咽鼓管功能障碍：咽鼓管阻塞、咽鼓管的清洁与防御功能障碍。2.感染：主要致病菌为流感嗜血杆菌与肺炎链球菌。3.免疫反应4.气压损伤。临表：听力下降、耳痛、耳内闭塞感(为常见主诉)、耳鸣（“噼啪”声、嗡嗡声、流水声、气过水声）检查：1.鼓膜：鼓膜内陷，光锥变短或消失，锤骨柄向后、上移位，锤骨短突明显外突；鼓膜呈淡黄或琥珀色；可透过鼓膜看到液平面或气泡。2.听力检查：音叉试验及纯音听阈测试结果示传导性聋，积

16、液排出后听力即改善。声导抗图对诊断有重要价值，典型曲线为平坦型。3.鼻咽部检查：分泌性中耳炎可能是鼻咽癌的首发症状，对可疑病例行鼻咽部活检。诊断性鼓膜穿刺术可以确诊。鉴别诊断：1.排除鼻咽部肿瘤2.传导性聋须与鼓室硬化、听骨链中断鉴别3.鼓室积液须与脑脊液耳漏、外淋巴漏鉴别4.蓝鼓膜者须与胆固醇芽肿、鼓室体瘤相鉴别。治疗原则：清除中耳积液，改善中耳通气引流，病因治疗。1.非手术治疗：应用抗生素、糖皮质激素，保持鼻腔及咽鼓管通畅，麻黄素滴鼻，咽鼓管吹张。2.手术治疗：鼓膜穿刺术、切开术、置管术；治疗鼻腔及鼻咽部疾病；鼓室探查术等。急性化脓性中耳炎：是中耳黏膜的急性化脓性炎症，好发于儿童，冬春季多

17、见，继发于上呼吸道感染。临床表现：以耳痛、鼓膜充血、穿孔、耳漏为主要特点。骨膜穿孔前症状明显，穿孔后可明显减经。耳镜检查早期鼓膜充血、肿胀；穿孔多位于骨膜紧张部，可见分泌物流出。治疗：控制感染，通畅引流，祛除病因。一般治疗：及早应用青霉素类、头孢菌素类抗生素控制感染、减充血剂喷鼻、休息。局部治疗：鼓膜穿孔前：1%酚甘油滴耳，1%麻黄碱液与含激素的抗生素滴鼻液交替滴鼻；穿孔后：3%过氧化氢溶液清洗外耳道脓液，抗生素滴液；穿孔长期不愈合者可行鼓膜修补术。慢性化脓性中耳炎：病程超过6-8周，病变侵及中耳黏膜、骨膜或深达骨质，造成不可逆损伤，常合并慢性乳突炎。病变可位于鼓室、鼓窦、乳突与咽鼓管。病因：

18、急性化脓性中耳炎未彻底治疗；全身或局部抵抗力下降；鼻、咽的慢性疾病，咽鼓管长期阻塞或功能不良。临表：分型：单纯型、骨疡形、胆脂瘤型。以耳内长期间断或持续性流脓、鼓膜穿孔与听力下降为特点。鉴别诊断：1.中耳癌：好发于中年以上病人；病人多有长期耳流脓史；耳内有血性分泌物及肉芽，伴耳痛；检查见外耳道或鼓室内有新生物，易出血，新生物应活检。2.结核性中耳乳突炎：多继发于肺结核或其它部位结核；耳内脓液稀薄；颞骨CT示骨质破坏或有死骨形成。治疗原则：消除病因、控制感染、清理病灶、通畅引流、恢复听力。1.单纯型：以局部用药为主。静止期可行鼓膜修补术或鼓室成形术。2.骨疡型：引流通畅者可先局部用药，并期复查；

19、保守治疗无效者可手术。3.胆脂瘤型：尽早手术，预防并发症。单纯型骨疡型胆脂瘤型耳流脓多为间歇性持续性持续性，间歇性分泌物粘液性或粘液脓性，无臭脓性，间带血丝，臭脓性，豆渣样，恶臭听力轻度传导性聋较重传导性聋或混合性聋轻重不一，晚期混合性聋或感音神经性聋鼓膜鼓室紧张部中央性穿孔，粘膜光滑、轻度水肿紧张部大穿孔或松弛部边缘性穿孔，肉芽或息肉松弛部或紧张部后上方边缘性穿孔，白色鳞状物或豆渣样物影像学无骨质破坏中耳软组织影骨质破坏，边缘浓密，锐利并发症无可引起颅内外并发症常引起颅内外并发症治疗原则局部用药为主，久治不愈可鼓室探查术局部用药或肉芽息肉刮除术，无效行乳突根治术尽早行乳突根治术静止期活动期耳

20、流脓一般无持续性分泌物性质继发感染可有黏液或黏脓液脓性间带血丝，臭听力一般为轻度传导性聋多为较重的传导性聋，亦可为混合性聋鼓膜及鼓室紧张部中央性穿孔，鼓室黏膜光滑，可轻度水肿紧张部或边缘性穿孔或松弛部穿孔，鼓室或鼓窦乳突腔内有肉芽或息肉乳突X线片或颞骨CT无骨质破坏中耳有软组织影并发症无可引起颅内、外并发症治疗原则保持耳道清洁，停止流脓3个月以上可行鼓室成形术局部用药，无效者行乳突根治术耳源性颅内外并发症：1.颅内并发症：硬脑膜外脓肿(最常见)、乙状窦血栓性静脉炎、耳源性脑膜炎、耳源性脑脓肿。2.颅外并发症：耳后骨膜下脓肿、颈部贝佐尔德脓肿及颈深部脓肿、迷路炎、周围性面瘫。病因1骨质损坏严重2

21、机体抵抗力差3致病菌素毒力强扩散途径1通过骨壁缺损区扩散2经解剖通道或未闭骨缝扩散3经血行途径扩散诊断1中耳炎患者出现精神萎靡尤其出现表情淡漠2慢性化脓性中耳炎脓液突然减少或突然增多同时伴耳痛持续性头痛及全身不适发热等3脑膜刺激症状颅内压增高表现脑神经麻痹表现以及中枢局灶性定位体征，眼底改变，腰穿及脑脊液改变。4乳突区红肿压痛劲部呈硬条索状5x线或ct扫描见有乳突骨质破坏mri增强扫描对血栓性静脉炎与脑脓肿诊断率高。治疗乳突切开术,应清除坏死的死骨用足量的能穿透血脑屏障的抗生素或两种以上抗生素联合用药脓肿处理，穿刺、冲洗、引流或脓肿切除等给予补液、输血或血浆等支持疗法对症治疗颅内高压者用脱水疗

22、法。如甘露醇或地塞米松等。梅尼埃病：是以膜迷路积水为基本病理基础，以发作性眩晕、耳聋、耳鸣与耳内涨满感为临床特征的特发性内耳疾病。诊断：1.反复发作的旋转性眩晕，持续20分钟至数小时，至少发作2次以上；常伴自主神经功能紊乱与平衡障碍，无意识障碍。2.至少1次纯音测听提示感音神经性耳聋。3.间歇性或持续性耳鸣。4.耳胀满感。5.排除其他可引起眩晕的疾病。鉴别诊断：1.突发性耳聋：无反复发作特征，耳聋无波动。2.前庭神经炎：无耳鸣、耳聋，发病前多有上呼吸道感染史，无反复发作特征。3.良性阵发性位置性眩晕：无耳鸣、耳聋，常与头位改变有关。治疗：采调节自主神经功能、改善内耳微循环，以及解除迷路积水为主的药物综合治疗或手术治疗。第 9 页