神经内科工作手册(制作稿).doc

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1、神经内科工作手册(制作稿)目 录第一篇 科室基本情况1第一章 科室介绍1第二章 神经内科主要医疗设备清单2第三章 神经内科医护人员一览表2第四章 神经内科医疗技术一览表3第五章 神经内科组织结构图4第六章 科室质量与安全管理小组人员和职责5第七章 科室发展目标和规划7第八章 神经内科医师岗位职责9第一节 科主任职责9第二节 副主任医师职责10第三节 主治医师职责10第四节 住院医师职责11第五节 科秘书职责12第二篇 医疗核心制度14第一章 首诊负责制度14第二章 危重患者抢救制度15第三章 三级医师查房制度15第四章 分级护理制度17第五章 抗菌药物分级管理制度19第六章 疑难病例讨论制度2

2、1第七章 死亡病例讨论制度22第八章 术前讨论制度22第九章 手术分级管理制度23第十章 手术安全核查制度25第十一章 会诊制度26第十二章 查对制度27第十三章 危急值报告制度31第十四章 值班和交接班制度33第十五章 病历管理制度34第十六章 新技术、新项目准入制度36第十七章 临床用血审核制度37附件：患者十大安全目标38第三篇 神经内科规章制度39第一章 与科室相关的医院规章制度39第一节 患者知情同意和告知制度39第二节 不良事件报告制度42第三节 医疗风险管理方案44第四节 医疗风险防范控制制度48第五节 医疗风险防范控制流程48第六节 患者参与医疗安全管理的规定53第七节 医疗纠

3、纷定责到人制度55第八节 入、出院工作制度57第九节 转诊、转科制度58第十节 转院、转科患者知情同意告知制度59第十一节 病情评估管理制度细则60第二章 神经内科工作管理制度63第一节 神经内科内部组织管理制度63第二节 神经内科岗位责任管理制度64第三节 神经内科医疗质量管理制度65第四节 神经内科服务质量管理制度67第五节 神经内科门诊工作制度68第六节 神经内科急救小组工作制度69附件：神经内科急救小组成员名单69第三章 神经内科内部实施方案69第一节 神经内科人员紧急替代程序与方案69第二节 神经内科关于不良事件报告制度的实施方案73第三节 神经内科关于危急值报告制度的实施方案74第

4、四节 神经内科关于保护患者隐私权管理制度和维护患者合法权益的实施方案75第五节 神经内科关于知情同意和告知制度的实施方案76第六节 神经内科无空床或医疗设施有限时的实施方案77第七节 神经内科医疗风险管理方案78第八节 神经内科关于主动邀请患者参与医疗安全的80实施方案80第四篇 神经内科诊疗指南与基本技术操作规范82第一章 中国卒中一级预防指南201083第二章 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 201099第三章 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014118表5 静脉溶栓的监护与处理134第四章 中国吉兰-巴雷综合征（格林-巴利综合征）诊治指南146第五章 癫痫诊治指南155癫

5、痫发作的国内分类155癫痫持续状态(status epilepticus)159抗癫痫药的合理应用161第六章 蛛网膜下腔出血治疗指南165中国脑出血诊治指南（2014）172第七章 2015 AHA/ASA自发性脑出血最新诊疗指南178第八章 中国帕金森病治疗指南（第三版）185第九章 中枢神经系统感染诊疗规范200第十章 头痛诊疗规范（诊断、鉴别诊断、相关检查与治疗）210第十一章 重症肌无力222第十二章 运动神经元病229第十三章 脊髓疾病诊疗规范234第十四章 神经康复治疗250第一节 康复医学之言语治疗250第二节 神经内科脑血管病的康复锻炼指南253第十五章 颅内压增高综合症25

6、8第十六章 临床诊疗操作规范266第一节 胸膜腔穿刺术266第二节 腰椎穿刺术269第三节 腹腔穿刺术271第四节 骨髓腔穿刺术274第五节 心包腔穿刺术277第六节 导尿术279第七节 胃插管术283第八节 溶栓治疗规范284第九节 微创手术操作规范287第十节 动脉瘤弹簧圈栓塞术302第十一节 心肺复苏指南2010305第五篇 神经内科常用抢救药品的309用法用量和常用仪器设备的操作规程309第一章 19种神经内科抢救药的用法用量、作用与特点、临床应用和注意事项309第二章 科室常用仪器设备的操作规程320第一节 医用手摇床320第二节 病区药用冰箱322第三节 微波炉324第四节 中心吸

7、氧328第五节 中心负压吸引332第六节 电动吸引器338第七节 容积输液泵/注射泵345第八节 心电监护仪348第九节 血氧饱和度监测仪352第十节 快速血糖仪（雅培血糖仪）354第十一节 简易复苏囊358第六篇 神经内科应急预案与急危重症处理流程361第一章 神经内科应急预案361第一节 火灾应急预案361第二节 停电停水应急预案与程序363第三节 住院患者发生猝死的应急预案与程序364第四节 针刺伤（锐器伤）防范与应急处理365第五节 急危重症患者处理应急预案367第二章 神经系统危急重症的抢救372第一节 呼吸肌麻痹的抢救372第二节 急性脑血管病抢救方案376第三节 癫痫持续状态抢救

8、方案384第四节 昏迷急救抢救方案387第五节 颅内压升高与脑疝抢救方案389第七篇 院感管理391第一章 医务人员手卫生与监管制度391附件：医务人员手卫生的标准操作规程（SOP）392第二章 医务人员血液体液（锐器伤与粘膜）职业暴露防护制度396 附件：医务人员职业暴露应急处理、随访流程398第三章 多重耐药菌感染与定植患者交班制度399第四章 多重耐药菌医院感染预防与控制措施399第五章 病房医院感染控制制度402第八篇 合理用药和抗菌药物管理404第一章 抗菌药物临床应用管理办法404第一节总则404第二节组织机构和职责405第三节抗菌药物临床应用管理406第四节监督管理412第六节附

9、则414附件1：平江县第一人民医院抗菌药物临床应用供应目录与分级管理目录（2015年）415第二章 抗菌药物合理应用管理制度417第三章 抗菌药物临床应用实施细则（2009年版）418第四章 神经内科2015年抗菌药物临床合理应用管理方案425第九篇 合理用血管理428第一章 合理用血制度428第一节 各血液成分输血指南、用量与临床合理用血指征428第二节 临床输血申请与审核443 第三节 紧急用血流程448第四节 输血前检查与交叉配血451第五节 血液输注与护理451第六节 血制品管理和输注时间限制453第七节 常见输血不良反应处理453 第八节 输血反应报告455 第九节 输血事故报告45

10、6 第十节 输血后评价管理456第十一节 用血病历记录459第十二节 平江县第一人民医院临床输血申请分级管理、审核、报批制度460第十三节 平江县第一人民医院输血前告知制度461第十四节 平江县第一人民医院临床用血前评估和用血后效果评价制度462第十五节 平江县第一人民医院血液保护、实施储存式自身输血的规定463第二章 输血相关流程467第一节 输血流程（2015年）467第二节 临床用血流程（2015年）468第三节 输血管理流程（2015年）469第四节 临床输血应急预案与非同型输注流程（2015年）470第五节 常见输血不良反应处理流程（2015年）471第六节 互助献血与血费报销流程（

11、2015年）472第七节 输血标本采集与送检流程（2015年）473第八节 输血流程（2015年）474第一篇 科室基本情况第一章 科室介绍神经内科前身为内一科，2003年单独成立以神经系统疾病为主，兼治血液系统疾病的内科科室。现有床位83张，拥有医护人员33人；其中副主任医师2人，副主任护师1人，高年资主治医师2人，住院医师3人，主管护师1人，护师13人，护士9人，护理员2人，承担着本学科的临床、教学和科研工作，科室大力弘扬团队精神，具有强大的科室凝聚力，始终把握国内外先进的理念和技术，不断吸收，开展新技术、新项目，确保了科室综合水平的不断提高，同时科室注重医患沟通，重视患者参与医疗安全，丰

12、富了科室建设的内涵。神经内科以治疗神经系统疾病为特色，科室重视神经系统疾病的规范化治疗，诊疗处理与国际接轨，诊疗范围包括各种脑血管疾病、癫痫、中枢神经系统感染、运动神经元病、运动障碍性疾病、脊髓疾病、肌肉疾病等。神经内科主任，赵拥军，副主任医师，从事神经内科工作23多年，积累了丰富的临床经验。擅长于神经内科急危重症病人、疑难病人抢救与处理，良好的医德医风获得全县广大病友的一致好评。科室全体医护人员团结协作，共同进步，严谨的学风、高超的技术、高尚的医德，加上一支高素质的医疗队伍，使得我科在本地区乃至同级县级医院均处于领先地位。 第二章 神经内科主要医疗设备清单多参数监护仪病房14台脑血管治疗仪病

13、房2台输液泵病房1台注射泵病房13台电动骨钻病房1台红外线治疗仪病房1台第三章 神经内科医护人员一览表神经内科医师一览表序号姓名年龄最高学历工作年限职务专业技术职称1赵拥军47岁本科23年科主任副主任医师2曾翔44岁本科 22年科副主任副主任医师3张琨36岁本科 12年主治医师4李伟34岁本科9年科秘书主治医师5李丽25岁本科2年住院医师6严雷24岁本科2年住院医师7黄 矗26岁本科2年住院医师神经内科病房护理人员基本情况一览表序号姓名年龄工作年限职称学历职务1凌希41岁23年副主任护师本科护士长2陈玮31岁12年主管护师本科责任组长3李春梅33岁15年护师大专责任组长4黎朝丽30岁8年护师本

14、科责任组长5凌黎丽28岁7年护师大专6刘娣28岁8年护师本科7徐进26岁6年护师本科8喻姣纯28岁7年护师本科9李明明26岁5年护师本科10熊亮亮22岁2年护师本科11何欢27岁4年护师本科12刘亚萍25岁5年护师本科13李毅力26岁6年护师本科14喻海燕25岁5年护师本科15吴雨23岁5年护师本科16毛艺蕊24岁3年护士本科17王思宇23岁1年护士大专18罗辉25岁2年护士本科19陈慧23岁3年护士大专20张波波23岁1年护士本科21李燕24岁3年护士本科22罗星星24岁1年护士本科23刘媛媛25岁3年护士大专24邹颖新22岁1年护士本科25李慧娟21岁1月护理员本科26吕海荣21岁1月护理

15、员本科第四章 神经内科医疗技术一览表腰椎穿刺导尿骨髓穿刺留置导尿胸腔穿刺心电监测腹腔穿刺血氧饱和度检测颅内血肿微创穿刺粉碎引流术留置胃管心肺复苏鼻饲电除颤中心吸氧康复训练第五章 神经内科组织结构图组长：曾翔副主任医师代责任主治医师科主任赵拥军副主任医师神经内科医师结构图组长：张琨责任主治医师黄 矗住院医师李 丽住院医师李 伟主治医师刘建成住院医师科室护士结构图凌希护士长A组：李春梅B组：黎朝丽C组：陈玮罗辉、徐进、吴雨、熊亮亮、李明明、张波波、凌黎丽、何欢、喻海燕、喻姣纯、陈慧、罗星星、王思宇、吕海荣刘亚萍、李毅力、刘娣、刘媛媛、毛艺蕊、李燕、邹颖新、李慧娟第六章 科室质量与安全管理小组人员和

16、职责神经内科质量与安全管理小组组织架构姓名职称职务组长赵拥军副主任医师科主任副组长凌希副主任护师护士长组员李伟主治医师科秘书陈玮主管护师责任组长李春梅主管护师责任组长黎朝丽护师责任组长科室质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、护士长以与质控医师、护士等相关人员3-6人组成，科主任是科室质量第一责任人；2、结合本专业特点与发展趋势，制定与修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定与修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务部和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人

17、投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。科室质控小组工作制度1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请 单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。第七章 科室发展目标和

18、规划神经内科是一个存在较大医疗风险、易发生医疗纠纷的高危科室，收治的患者多以脑卒中病人为主，此类病人具有病情危重、意识障碍、病情变化快，合并症多，住院时间长，致残率高的特点。科室自2003年成立来，虽然做了大量的工作，取得了一定的成绩，有了一定的社会口碑，但离医院创三级医院的发展目标还有一定的差距，在科室管理，诊治流程、人才培养方面还有待完善，科室拟制定以下总体发展目标和发展规划，以使神经内科能取得更好的经济效益和社会效益。一、 科室总体发展目标：1，全面提升我院神经内科临床技术水平和科技创新能力；成就一支整体素质好、医德高、具有团结、拼搏精神和甘于奉献的技术队伍，专科特色显现，医疗服务能力显

19、著提高，社会效益明显，使我院神经内科成为本地区有影响力和有竞争力的重点学科。2，坚持以病人为主体，以病人为中心，把病人的利益放在首位。培养或引进神经内科介入人才逐步独立开展脑血管疾病的介入治疗，包括脑血管造影，支架植入治疗脑血管狭窄、动脉瘤弹簧圈填塞等，以高、精、尖的技术服务于病人，以高品质的医疗护理服务呵护患者的健康。转变服务模式与理念，延伸服务，做好保健和临床相结合，努力创建和谐医患关系，加强经济管理，增收节支，不断提升经济效益，为医院做出更大贡献。二、 业务发展规划： 1、重视人才培养：目前医生配备严重不足，需要引进人才，每年引进2名以上人员满足医疗服务的需求。对于年轻医生进行二级学科基

20、础知识、基本技能训练；轮科后进行临床技能考核，使得他们在三级学科方面提高理论水平和实际操作能力。同时继续派出人员进修，培养专业人员，逐渐使神经内科的专业特色突出。专科门诊、神经内科溶栓急诊绿色通道进一步完善。继续引进吸纳新医疗、护理人员。2、科内疑难病例讨论制度、医师值班制度、定期讲座制度、医师轮转制度进一步落实，效果显现。3、开始培养或引进心理咨询师。4、加强对神经内科专科特色的宣传力度，通过网络和本地区报纸向外界介绍神经内科诊疗技术与各位医师、专家所长，进一步向外宣传神经内科，提高神经内科的知名度和社会认识度。5、学习神经内科特色治疗。继续完善建设神经康复治疗，完善建设卒中单元。7、继续争

21、创文明优质服务病房，加强精神文明建设，杜绝行业不正之风，使社会以与病人家属都满意。8、提高科研水平：提高科室人员论文写作水平，争取发表高水平科研论文，力争科室人员要成为岳阳地区相关专业的委员、青年委员。加强省、市级科研基金的撰写，力争科室有科研基金。第八章 神经内科医师岗位职责第一节 科主任职责1、在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防与行政管理工作。科主任是本科室医疗质量与医疗安全管理和持续改进的第一责任人，对院长负责。2、制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。定期举行科室医疗质量讲评，讨论科室在执行医院各项质量方针和质量指标过程中所存在的问题，提出改进意见和措施，

22、并有反馈记录文件。3、领导本科人员完成急诊、门诊、住院患者的诊治工作和院内外会诊，应用临床诊疗规范或者临床路径来指导、规范诊疗工作。4、定时查房，共同研究解决重危、疑难病例诊断治疗上的问题，组织临床病例讨论。5、组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，与时总结经验。6、督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并与时处理差错事故。7、确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关本科对业务相关科室的技术指导工作，帮助相关医务人员提高医疗技术水平。8、参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科、转院和组织临床病例讨论。9、领导本科人员的业务训练和技术考核

23、，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作，组织并担任临床教学。10、参加或组织院内外各突发事件的应急救治工作，接受和完成院长的指令性任务。11、科副主任协助主任负责相应的工作。第二节 副主任医师职责1、在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。2、定期查房并亲自参加指导急、重、疑难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊。3、指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本训练。4、担任教学和进修、实习人员的培训工作。5、定期参加门诊工作，完成会诊、出诊任务。6、运用国内外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。7、督促下级

24、医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。8、指导全科结合临床开展科学研究工作。第三节 主治医师职责1、在科主任领导和主任、副主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。2、按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗与特殊诊疗操作。3、掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应与时处理，并向科主任汇报。4、参加门诊、会诊、出诊与值班工作。5、主持病房的临床病例讨论与会诊；检查、修改下级医师书写的医疗文书；决定病员出院，审签出（转）院病历。6、认真执行各项规章制度和技术操作常规；经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故；协助护士长搞好病房管理。

25、7、组织本组医师学习和运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，与时总结经验。8、担任临床教学，指导进修、实习医师工作。第四节 住院医师职责1、在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限、负责一定数量病员的医疗工作。担任住院、门诊、急诊的值班工作。2、对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查执行情况。3、书写病历。新入院病员的病历，一般应于病员入院后24小时内完成。检查和改正实习医师的病历记录，并负责病员住院期间的病程记录，与时完成出院病员的病案小结。4、向主治医师与时报告诊断、治疗上的困难以与病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。5、住院医师对所

26、管病员应全面负责，在下班以前做好交班工作，对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。6、参加科内查房，除上午查房外对所管病员每天至少巡视3次，上午下班前、下午上班后与下班前各1次。科主任、主治医师查房时，要详细汇报病员的病情和诊疗意见，请他科会诊时，应陪同诊视。7、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。8、认真学习、运用国内外的先进医学、科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，与时总结经验。9、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。10、在门诊或急诊室工作时，按门诊、急诊工作制度

27、进行工作。第五节 科秘书职责1、协助科主任实施本科室的医疗和教学活动，负责或安排科内人员参加科间和全院大会诊。组织安排科内会议，科内学习，教学查房，教学质量检查。2、科室床位紧张时，承担科室床位管理和调配。3、协助科主任落施各项医疗核心制度，负责督促各项医疗核心制度记录本的日常记录。4、协助科主任安排好医生值班，负责实习医师分组带教。5、科秘书参与科室病历质控。6、协助科室主任建立和健全科内制度并进行医疗活动档案保存和管理。科秘书是医院迎检、医院等级复评、医院晋级等重要事件的科室资料整理和提交负责人。7、认真负责地将科室内各科工作尤其是医疗质量持续改进的变化收集整理、存档，以备查询。8、发现问

28、题与时向科主任汇报，并予处理；科内处理不了，由科主任上报医务科或分管院领导。9、协助科室主任组织科室例会，并记录和整理好例会资料。10、负责整理科室内务，对医院文件进行管理，重要和紧急事件，须提醒科主任。11、将科内新技术，先进经验，特色治疗等以纸质、视频、音频、电子等形式存档。12、科秘书实行24小时工作责任制，必须24小时保持通讯畅通。第二篇 医疗核心制度第一章 首诊负责制度1、第一次接诊的医师和科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗

29、或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应与时请上级医师或有关科室医师会诊。3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情与需注意的事项交待清楚，完善病历，并认真做好交接班记录。4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任与医院主管部门与时组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送并做好交接；如接诊条件所限，需转院者，首诊医师应进行必要的医疗处置、充分交待病情和途中风险、患方家属签字同意并落实拟转入医院后再予转院。5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会

30、诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。第二章 危重患者抢救制度1、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大、特殊抢救应由科主任请示医务科或院领导组织有关科室进行抢救。2、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。3、在抢救危重症时，必须严格执行抢救流程和预案，确保抢救工作与时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作

31、到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能与时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。4、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。第三章 三级医师查房制度1、建立三级医师查房体系，实行主任医师（或副主任医师、科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。2、主任医师（副主任医师、科主任）应有主治医师、住院医师和相关人员参加。主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师、科主任）查房每周至少1次；主治医师查房每周至少2次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房

32、。3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并与时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）临时检查患者。病危、病重患者入院当日必须有上级医师（主治医师或副主任以上医师）查房记录。节假日与双休日可由值班主治医师代查房。4、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内再次查看患者，主治医师应在24小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师、科主任）应在48小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。5、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告与所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果与提出需要解决的问题。上级医师可

33、根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。6、查房内容：6.1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。6.2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明与治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况与治疗效果。6.3

34、、主任医师（副主任医师、科主任）查房，要解决疑难病例与问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术与特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。第四章 分级护理制度1特别护理1.1病情依据1.1.1维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；1.1.2病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；1.1.3各种复杂或大手术后，严重创伤或大面积烧伤的患者。1.2护理要点1.2.1严密观察患者病情变化，监测生命体征。1.2.2根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。1.2.3根据医嘱，准确测量出入量。1.2.

35、4根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理与管路护理等，实施安全措施。1.2.5保持患者的舒适和功能体位。1.2.6实施床旁交接班。2一级护理2.1病情依据2.1.1病情趋向稳定的重症患者；2.1.2病情不稳定或随时可能发生变化的患者；2.1.3手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；2.1.4自理能力重度依赖的患者。2.2护理要点2.2.1至少每1小时巡视1次患者，观察患者病情变化。2.2.2根据患者病情，测量生命体征。2.2.3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。2.2.4根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理与管路护理等。实施

36、安全措施，为患者提供适宜的照顾，促进康复。2.2.5提供护理相关的健康指导。3二级护理3.1病情依据3.1.1病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；3.1.2病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；3.1.3行动不便的老年患者。3.2护理要点3.2.1每2小时巡视患者，观察患者病情变化。3.2.2根据患者病情，测量生命体征。3.2.3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。3.2.4根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。2.5提供护理相关的健康指导。4三级护理4.1、适应对象4.1护理依据病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度或无需依赖的患者。4.2护理要点4.2.

37、1每3小时巡视患者，观察患者病情变化。4.2.2根据患者病情，测量生命体征。4.2.3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4.2.4提供护理相关的健康指导。第五章 抗菌药物分级管理制度根据卫生部抗菌药物临床应用指导原则、抗菌药物临床应用管理办法和湖南省抗菌药物临床应用分级管理目录精神，严格按照“非限制使用级”、“限制使用级”、“特殊使用级”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，结合我院实际情况，特制定本制度。一、分级原则：非限制使用：非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；限制性使用：限制使用

38、级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；特殊使用：特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；4.价格昂贵的抗菌药物。二、抗菌药物分级管理办法1抗菌药物管理工作小组负责全院的抗菌药物管理。抗菌药物管理工作小组由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员组成，医务、药学等部门共同负责日常管理工作。2初级职称医师，经培训并考

39、核合格后，授予非限制使用级抗菌药物处方权；中级职称医师，经培训并考核合格后，授予限制使用级抗菌药物处方权；高级职称医师，经培训并考核合格后，授予特殊使用级抗菌药物处方权。所有临床医师均在电子病历系统中进行了权限限置，越级使用必须由上级医生进行审批。3严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。住院患者使用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，按特殊使用级抗菌药物临床应用管理规定经抗菌药物管理工作组指定的专家会诊同意后方可使用，4. 因抢救等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内由上级医师审批。三、督导、考核办法1.

40、抗菌药物管理工作小组定期对抗菌药物使用进行督导检查，对不合理用药情况提出改进意见。2. 将抗菌药物合理使用与越级使用审批情况纳入科室绩效考核体系。3. 医院每年与科室签订抗菌药物临床合理应用责任状，将各项指标细化到科，对不遵循抗菌药物分级管理的科室与个人，医院将按照抗菌药物专项整治处罚规定进行处罚。4. 每月抽查病历由抗菌药物管理工作小组进行合理用药的点评。第六章 疑难病例讨论制度1、凡遇入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情危重、病情复杂、纠纷隐患等情况均应定为疑难病例组织讨论。2、疑难病例讨论由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集全科医师（包括轮科、进修医师）和护士长、责护等人参加，

41、主管医师介绍病情后，按年资由低到高的顺序发言，主持人做归纳性总结性发言，尽早明确诊断，提出治疗方案。3、主管医师须事先做好准备，将相关病历资料理完善，写出病历摘要，做好发言准备。4、主管医师必须将所有讨论内容按病历书写基本规范的要求书写“疑难病例讨论记录”，病历中和科室疑难病例讨论记录本中一式两份保存。5、科内不能确诊或不能确定治疗方案，由科主任上报医务科，申请组织全院大会诊。全院大会诊的流程和要求同上。第七章 死亡病例讨论制度1、死亡病例应在死亡后1周内组织讨论；尸检病例待病理报告发出后1周内进行讨论。2、死亡病例讨论，由科主任主持，召集全科医师（包括轮科、进修医师）和护士长、科责护、管床护

42、士等人参加参加，按年资由低到高的顺序发言，护士长、科责护必须有发言，必要时可邀请其他科室人员参加或者报告医务科、主管院长参加。3、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治与抢救经过、死亡原因初步分析与死亡初步诊断等。参加讨论的医护人员围绕病情演变、抢救过程、死亡原因、死亡诊断、经验教训等进行全面分析、讨论、充分发表意见。最后由主持人对死亡病例诊断和死亡原因作出总结。4、主管医师负责详细记录讨论发言，按病历书写基本规范的要求书写死亡病例讨论记录一式两份在病历中和死亡病例讨论记录本中保存。第八章 术前讨论制度1、类以上手术（含类）均应开展术前讨论。2、术前讨论由科主任或副主任医师主持，本医疗组人员必须

43、参加。讨论应在术前一周内完成，最迟在术前一天必须完成。3、讨论内容包括：诊断与其依据；手术适应证；手术方式、要点与注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症与其预防措施；是否履行了手术同意书签字；麻醉方式的选择；术后注意事项，术前各项准备工作的完成情况。按病历书写基本规范的要求书写术前讨论记录入病历保存。4、一般手术的术前讨论可在本医疗组内进行，但对于疑难、复杂、重大、新开展、毁损等手术，需由科主任提前2-3天报请医务科组织院内相关科室人员进行术前讨论。第九章 手术分级管理制度1、手术分类根据手术的技术难度、复杂性风险度，把手术分为四类：1.1、一类：技术难度较低，手术过程简单，风险度较小的各种手术。1.2、二类：技术难度一般，手术过程不复杂，风险度中等的各种手术。1.3、三类：技术难度较大，手术过程较复杂，风险度较大的各种手术。1.4、四类：技术难度大，手术过程复杂，风险度大的各种手术。2、手术医师分级2.1、住院医师（3年以上高年资住院医师）2.2、主治医师（3年以上高年资主治医师）2.3、副主任医师（3年以上主治医师副主任医师）2.4、主任医师（3年以上资深主任医师）3、各级医师手术权限3.1、住院医师：主持一类手术，担任二、三类手术的助手。高年资住院医师可