2022年急性弛缓性麻痹病例个案调查表 .docx

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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 急性缓和性麻痹病例个案调查表省级 CDC 收到本表的时间年月日T0 / / 1. 编号a. 病例编号年月日T1A b. 调查日期T1B / / c. 调查单位T1C d. 调查人2. 基本情形 a. 病人b. 性别1. 男2. 女T2B c. 民族年月日T2C d. 诞生日期 公历 T2D / / e. 如无诞生日期 ,年龄岁月T2H f. 居住状况1. 散住2. 集体 托 .幼.学校 3. 流淌人口4. 其它 请注明 9. 不详g. 病人具体地址 h. 家长 i. 家长工作单位名师归纳总结 j. 家长号码第 1 页,共 9 页- - - -

2、- - -精选学习资料 - - - - - - - - - k. 病例报告单位级别1. 村级2.乡级3.县级T2M l. 病例报告单位名称m. 病例报告日期年月日T2O / / 3. 临床症状和体征麻痹显现前症状: 1. 有2. 无9. 不知道T3A a. 发热b. 腹泻: 1. 有2. 无9. 不知道T3D c. 颈项强直1. 有2. 无9. 不知道T3E d. 肌肉疼痛1. 有2. 无9. 不知道T3F e. 3 天内注射史1. 有2. 无T3N1 日f. 麻痹显现日期年月T3R / / 麻痹部位及程度g. 左上肢 : 9.不详T3G h. 右上肢与 3g 左上肢编码相同 T3H i. 左

3、下肢名师归纳总结 与 3g 左上肢编码相同 T3I 第 2 页,共 9 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - j. 右下肢k. 呼吸困难与 3g 左上肢编码相同 4. T3J 1. 严峻2. 中等3. 稍微T3K 正常l. 肢体感觉障碍1. 有2. 无9. 不详T3N2 m. 大小便失禁1.有2. 无9. 不能判定T3N3 n. 巴彬斯基氏反射1.有2. 无T3P o. 踝阵挛1.有2. 无9. 不能判定T3N4 p. 深部腱反射q. 最初麻痹时伴发热1. 有2. 无9. 不详T3Q T3S 37 4. 麻痹后就诊情形含本次就诊a. 就诊次数1. 1 次

4、 2. 2 次 3. 3 次 4. 3次T4N1 b. 本次就诊日期年月日T4N2 / / c. 本次就诊的诊断结果1. AFP 2. 非 AFP 9. 无临床诊T4N3 断d. 麻痹后第一次就诊1 就诊单位T4A1 名师归纳总结 2 就诊日期年月日9. 不详T4A2 / / 第 3 页,共 9 页3 诊断结果1. AFP 2. 非 AFP T4A3 - - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 4 是否报告1. 是2. 否T4N4 e. 麻痹后第一次到县及县以上级医院就诊情形1 就诊日期年月日9. 不详T4N5 / / 2 诊断结果1. AFP 2. 非 AFP

5、 T4N6 3 是否报告1. 是2. 否T4N7 f. 如住院治疗1 医院类别T4E1 2 医院名称3 病案编号5. 初步调查结果a. 是否是 AFP 病例1. 是2. 否T5A 1 如是 : 1.脊灰2.格林巴利综合征3横贯性脊髓炎4创伤性神经炎5其它 请注明 2 如否 : 9待查T5B 1. 外伤2. 肌肉疼痛不能行走T5C 3. 痉挛性麻痹4. 骨关节病5. 其它 请注明 6. 免疫史名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 9 页精选学习资料 - - - - - - - - - a. 累计服脊灰疫苗次数次 , 99. 不T7A 详b. 服苗依据 T7N1 c. 麻痹前最近

6、一次服苗1 日期年月日T7N2 / / 2 服苗形式 : 1.常规免疫2.强化免疫T7N3 D采便前最近一次服苗1 日期年月日T7N4 / / e. 未全程免疫主要缘由1. 未接到通知2. 生病不能接种3. 无接种人员4. 家长拒绝T7I 5. 其它 请注明 6.未满周岁7. 试验室资料a. 第一份粪便标本: 年月日T9A1 / / 1 采集日期2 采集人3 采集人单位4 省级试验室收到名师归纳总结 粪便日期年月日T9AN1 / / 第 5 页,共 9 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 5 标本是否带冰运输1. 是2. 否T9AN2 6 标本状态1.

7、 好2. 差T9AN3 7 标本量约克, 99. 不详T9AN4 8 是否进行病毒别离1. 是2. 否T9AN5 9 标本接种日期年月日T9AN6 / / 10 是否进行脊灰病毒分型1. 是2. 否日T9AN7 11 型病毒T9A4 12 型病毒1. 是2. 否T9A5 13 型病毒1. 是2. 否T9A6 14 其它肠道病毒1. 是2. 否T9A7 15 检验结果报告日期年月T9AN8 / / 16 国家级试验室收到别离物日期年月日T9AN9 / / 17 收到国家级试验室结果日期: 年月日T9AN10 / / b. 其次份粪便标本年月日T9B1 / / 1 采集日期2 采集人3 采集人单位

8、4 省级试验室收到粪便日年月日T9BN1 / / 期名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页,共 9 页精选学习资料 - - - - - - - - - 5 标本是否带冰运输1. 是2. 否T9BN2 6 标本状态1. 好2. 差T9BN3 7 标本量约克, 99. 不详T9BN4 8 是否进行病毒别离1. 是2. 否T9BN5 9 标本接种日期年月日T9BN6 / / 10 是否进行脊灰病毒分型1. 是2. 否T9BN7 11 型病毒T9B4 12 型病毒1. 是2. 否T9B5 13 型病毒1. 是2. 否T9B6 14 其它肠道病毒1. 是2. 否T9B7 15 检验结果报告日

9、期年月日T9BN8 / / 16 国家级试验室收到别离物日期年月日T9BN9 / / 17 收到国家级试验室结果日期年月日T9BN10 / / c. 国家级试验室鉴定结果1毒株性质名师归纳总结 型脊灰野病毒T9CN1 第 7 页,共 9 页型脊灰野病毒T9CN2 型脊灰野病毒T9CN3 型脊灰疫苗病毒T9CN4 型脊灰疫苗病毒T9CN5 - - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 型脊灰疫苗病毒T9CN6 型脊灰疫苗衍生病毒T9CN10 型脊灰疫苗衍生病毒T9CN11 型脊灰疫苗衍生病毒T9CN12 其它肠道病毒T9CN7 待定T9CN8 2 国家级试验室鉴定报

10、告日期省填写 1.年月日T9CN9 / / 8.最终诊断及分类脊灰确诊病例2. 脊灰排除病例3. 临床符合病例4. 待定a. 如为临床符合病例, 依据 : 5. VDPV 病例T11A 1 无合格粪便标本或无标本1. 是2. 否T11N1 2 发病 60 天后残留麻痹名师归纳总结 3 病例失访1. 是2. 否T11B5 第 8 页,共 9 页1. 是2. 否T11B6 4 病例死亡1. 是2. 否T11B7 5 省级专家诊断小组认定1. 是2. 否T11N2 - - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - b. 如为脊灰排除病例,依据 : 1.临床不疑心为脊灰专家小组认定 2. 合格粪便标本,脊灰野病毒T11D 别离阴性3 合格粪便标本 ,脊灰野病毒和疫苗病毒别离均为阴性c. 如为脊灰确诊病例 ,依据 : T11N3 10. 脊灰排除病例临床诊断5.其它请注明T11N4 名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页,共 9 页