肺结核患者随访服务记录表.doc

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1、肺结核患者随访服务记录表姓名： 编号-随访时间年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日治疗月序第 月第 月第 月第 月督导人员1.医生 2.家属3.自服药 4.其他1.医生 2.家属3.自服药 4.其他1.医生 2.家属3.自服药 4.其他1.医生 2.家属3.自服药 4.其他随访方式1.门诊2.家庭3. 1.门诊2.家庭3. 1.门诊2.家庭3. 1.门诊2.家庭3. 症状及体征0没有症状1.咳嗽咳痰2.低热盗汗3.咯血或血痰4.胸痛消瘦5.恶心纳差6.关节疼痛7.头痛失眠8.视物模糊9.皮肤瘙痒、皮疹10.耳鸣、听力下降/其他：其他：其他：其他：生活方式指导吸烟/ 支/天/ 支/天/ 支/

2、天/ 支/天饮酒/ 两/天/ 两/天/ 两/天/ 两/天用药化疗方案用法1.每日 2.间歇 1.每日 2.间歇 1.每日 2.间歇 1.每日 2.间歇 药品剂型1.固定剂量复合制剂2.散装药3.板式组合药4.注射剂1.固定剂量复合制剂2.散装药3.板式组合药4.注射剂1.固定剂量复合制剂2.散装药3.板式组合药4.注射剂1.固定剂量复合制剂2.散装药3.板式组合药4.注射剂漏服药次数次次次次药物不良反应1.无 2.有 1.无 2.有 1.无 2.有 1.无 2.有 并发症或合并症1.无 2.有 1.无 2.有 1.无 2.有 1.无 2.有 转诊科别原因2周内随访，随访结果处理意见下次随访时间随方医生签名停止治疗及原因1.出现停止治疗时间 年 月 日2.停止治疗原因：完成疗程 死亡 丢失 转入多耐药治疗全程管理情况应访视患者 次，实际访视 次；患者在疗程中，应服药 次，实际服药 次，服药率 %评估医生签名： 第 3 页