破土作业审批表.doc

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破土作业审批表第 联 共三联编号作业单位所属单位施工地点作业内容填写人开工时间 年 月 日 时 分序号主 要 安 全 措 施确认人签名1电力电缆已确认，保护措施已落实2电信电缆已确定，保护措施已落实3地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实4已按施工方案图划线施工5作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置6已进行放坡处理与固壁支撑7人员进出口与撤离保护措施已落实：A梯子；B修坡道8备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪9作业现场夜间有充足照明10作业人员必须佩戴劳动防护用品器具补充措施危害识别施工作业负责人意见作业现场负责人意见动力部、自动化部等会签单位意见生产部/工程部负责人审批意见 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日完工验收 年 月 日时 分签名：第 2 页