高处作业吊篮备案告知自检验收.docx

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1、高处作业吊篮备案告知自检验收内蒙古自治区高处作业吊篮产权备案申报表产权单位 （章）： 表E4.1设备名称规格型号产权单位与地址产权单位法人代表与联系电话制造厂家出厂编号出厂日期高处作业吊篮产权单位备案资料审核情况备 案 资 料审 核 情 况 产权单位法人营业执照副本购销合同、发票或相应有效凭证产品使用说明书产品合格证（整机）、型式检验报告、工作和安全钢丝绳合格证、安全锁标定合格证企业吊篮专业技术人员、安全管理人员、专业维修与安装拆卸工名单和证书企业的吊篮安全质量管理制度企业吊篮设备一览表备案机构要求的其他资料建设行政主管部门或其委托安监机构意见：审核人： 负责人： （公章） 年 月 日 注：本

2、表一式两份内蒙古自治区高处作业吊篮使用告知表产权单位（章）： 工程名称结构形式与高度生产厂家规格型号与数量总承包单位项目负责人与联系电话使用单位项目负责人与联系电话安装单位项目负责人与联系电话安装（拆卸）与使用资料审核情况产权备案证书产品合格证（整机）、型式检验报告、工作和安全钢丝绳合格证、锦纶安全绳合格证、安全锁标定合格证分包或租赁单位与总包单位签订的专业承包合同、安全管理协议书高处作业吊篮专项施工方案安全技术交底与相关签字记录特种作业人员名单与证书安全事故应急救援预案进场验收和安装验收记录使用（分包）单位意见：审核人： 年 月 日安装（租赁）单位意见：审核人： 年 月 日总包单位意见：审核

3、人： 年 月 日监理单位意见：审核人： 年 月 日建设行政主管部门或其委托安监机构签收： 接收人： 负责人： （公章） 年 月 日表E4.2注：本表一式四份高处作业吊篮自检记录表表E4.3工程名称结构形式与高度总包单位项目负责人安装（租赁）单位项目负责人生产厂家规格型号验收数量检查项目序号安全技术要求检查结果悬挑机构1悬挑机构的连接销轴规格与安装孔相符并用锁定销可靠锁定2悬挑机构稳定，前支架支撑面平整，结构强度满足要求；前支架应与支撑面保持垂直，脚轮不得受力；前支架严禁支撑在女儿墙上、女儿墙外或建筑物挑檐边缘3悬挑梁外伸长度（ ）m、单块配重重量（ ）Kg、配重数量（ ）块，符合说明书与设计规

4、定；悬挑机构抗倾覆系数2；配重稳妥安放并锁死，支撑处结构强度满足要求；严禁使用破损的配重或其他替代物吊篮平台4吊篮平台组装符合产品说明书要求，无明显变形、严重锈蚀与大量附着物，连接螺栓无遗漏并拧紧5醒目位置应悬挂限载、限人牌；吊篮内的作业人员不应超过2人操控系统6供电系统符合JGJ462005规范要求，开关箱应“一机、一闸、一漏”；控制系统带电零件与机体间的绝缘电阻2M7电气控制柜各种安全保护装置齐全、可靠，控制器件灵敏可靠8电缆无破损裸露，收放自如，不得与金属构件直接接触安全装置9安全锁灵敏可靠，在标定有效期内；离心触发式安全锁制动距离200mm；摆臂防倾式安全锁，纵向倾斜角8时，自动锁绳；

5、安全锁在锁绳状态下应不能自动复位10独立设置锦纶安全绳，绳直径16mm，与建筑结构固定点的连接可靠；锁绳器符合要求11行程限位装置正确稳固，灵敏可靠12超高限位器止档安装固定在距顶端800mm处 续表E4.3检查项目序号安全技术要求检查结果钢丝绳13动力钢丝绳、安全钢丝绳与索具规格型号符合产品说明书要求14钢丝绳无断丝、断股、松股、硬弯、锈蚀，无油污和附着物15钢丝绳的安装稳妥可靠，安全钢丝绳下的坠铁齐全,且距地面150mm，保持钢丝绳垂直技术资料16吊篮专项施工方案按规定进行审核、审批，并对吊篮支架支撑处结构的承载力进行验算17安装、操作人员的特种作业操作资格证书18产品合格证（整机）、出厂

6、型式检验报告、工作和安全钢丝绳合格证、锦纶安全绳合格证、安全锁标定合格证19产品标牌内容完整（产品名称、主要技术性能、制造日期、出厂编号、生产厂家）防护20现场划定作业安全区域，设置安全警示标识21垂直交叉或多层作业时，应设防护顶板，可采用厚度为50mm的木脚手板试运行22空载运行，电路应灵敏、可靠；限位可靠有效；起制动正常；整机无异响与异常自检结论：安全管理人员 ：安装负责人： 安装技术负责人： （公章） 年 月 日 高处作业吊篮验收记录表表E4.4工程名称结构形式与高度总包单位项目负责人安装（租赁）单位项目负责人生产厂家规格型号验收数量检查项目序号安全技术要求检查结果悬挑机构1悬挑机构的连

7、接销轴规格与安装孔相符并用锁定销可靠锁定2悬挑机构稳定，前支架支撑面平整，结构强度满足要求；前支架应与支撑面保持垂直，脚轮不得受力；前支架严禁支撑在女儿墙上、女儿墙外或建筑物挑檐边缘3悬挑梁外伸长度（ ）m、单块配重重量（ ）Kg、配重数量（ ）块，符合说明书与设计规定；悬挑机构抗倾覆系数2；配重稳妥安放并锁死，支撑处结构强度满足要求；严禁使用破损的配重或其他替代物吊篮平台4吊篮平台组装符合产品说明书要求，无明显变形、严重锈蚀与大量附着物，连接螺栓无遗漏并拧紧5醒目位置应悬挂限载、限人牌；吊篮内的作业人员不应超过2人操控系统6供电系统符合JGJ462005规范要求，开关箱应“一机、一闸、一漏”

8、；控制系统带电零件与机体间的绝缘电阻2M7电气控制柜各种安全保护装置齐全、可靠，控制器件灵敏可靠8电缆无破损裸露，收放自如，不得与金属构件直接接触安全装置9安全锁灵敏可靠，在标定有效期内；离心触发式安全锁制动距离200mm；摆臂防倾式安全锁，纵向倾斜角8时，自动锁绳；安全锁在锁绳状态下应不能自动复位10独立设置锦纶安全绳，绳直径16mm，与建筑结构固定点的连接可靠；锁绳器符合要求11行程限位装置正确稳固，灵敏可靠12超高限位器止档安装固定在距顶端800mm处 续表E4.4检查项目序号安全技术要求检查结果钢丝绳13动力钢丝绳、安全钢丝绳与索具规格型号符合产品说明书要求14钢丝绳无断丝、断股、松股

9、、硬弯、锈蚀，无油污和附着物15钢丝绳的安装稳妥可靠，安全钢丝绳下的坠铁齐全,且距地面150mm，保持钢丝绳垂直技术资料16吊篮专项施工方案按规定进行审核、审批，并对吊篮支架支撑处结构的承载力进行验算17安装、操作人员的特种作业操作资格证书18产品合格证（整机）、出厂型式检验报告、工作和安全钢丝绳合格证、锦纶安全绳合格证、安全锁标定合格证19产品标牌内容完整（产品名称、主要技术性能、制造日期、出厂编号、生产厂家）防护20现场划定作业安全区域，设置安全警示标识21垂直交叉或多层作业时，应设防护顶板，可采用厚度为50mm的木脚手板试运行22空载运行，电路应灵敏、可靠；限位可靠有效；起制动正常；整机无异响与异常租赁单位验收意见： （公章） 负责人： 年 月 日安装单位验收意见： （公章）负责人： 年 月 日使用单位验收意见： （公章） 负责人： 年 月 日总包单位验收意见： （公章）项目负责人（签章）： 年 月 日 监理单位验收意见： （公章）监理工程师： 总监理工程师（签章）： 年 月 日