新监理规范表格1.doc

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1、表 A.0.1 总监理工程师任命书工程名称： 编号：致： （建设单位）兹任命 （注册监理工程师注册号： ）为我单位 项目总监理工程师。负责履行建设工程监理合同、主持项目监理机构工作。工程监理单位（盖章） 法定代表人（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表 A.0.2 工程开工令工程名称：东区实验台架冷却循环水能力提升项目 编号：致：湖北银环建设工程有限公司（施工单位）经审查，本工程已具备施工合同约定的开工条件，现同意你方开始施工，开工日期为：2016年1月16日。 附件：工程开工报审表 项目监理机构（盖章）：武汉科达监理咨询有限公司 总监理工程师： 年

2、 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表 A.0.3 监理通知单工程名称： 编号：致： （施工项目经理部）事由： 内容： 项目监理机构（盖章） 总/专业监理工程师（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表 A.0.4 监 理 报 告工程名称： 编号：致： （主管部门）由 （施工单位）施工的 （工程部位），存在安全事故隐患。我方已于 年 月 日发出编号为 的监理通知单/工程暂停令，但施工单位未整改/停工。特此报告。附件：口监理通知单 口工程暂停令 口其他项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字） 年 月 日 注：本表一式四份，

3、主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。表 A.0.5 工程暂停令工程名称： 编号：致： （施工项目经理部）由于 原因，现通知你方于 年 月 日 时起，暂停 部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。 要求：项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表A.0.6 旁 站 记 录工程名称： 编号：旁站的关键部位、关键工序施工单位旁站开始时间 年 月 日 时 分旁站结束时间年 月 日 时 分旁站的关键部位、关键工序施工情况： 发现的问题及处理情况： 旁站监理人员（签字） 年 月 日 注：本表一式一

4、份，项目监理机构留存。表 A.0.7 工程复工令工程名称： 编号：致： （施工项目经理部）我方发出的编号为 工程暂停令，要求暂停施工的 部位（工序），经查已具备复工条件。经建设单位同意，现通知你方于 年 月 日 时起恢复施工。 附件：工程复工报审表项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表 A.0.8 工程款支付证书工程名称： 编号：致： （施工单位）根据施工合同约定，经审核编号为 工程款支付报审表，扣除有关款项后，同意支付工程款共计（大写） （小写： ）。其中：1、 施工单位申报款为：2、 经审核施工单位

5、应得款为：3、 本期应扣款为：4、 本期应付款为： 附件：工程款支付报审表及附件项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表 B.0.1 施工组织设计/（专项）施工方案报审表工程名称： 编号：致： （项目监理机构）我方已完成 工程施工组织设计/（专项）施工方案的编制和审批，请予以审查。附件：口施工组织设计 口专项施工方案 口施工方案 施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 审查意见： 专业监理工程师（签字） 年 月 日 审核意见：项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月

6、日 审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案）：建设单位（盖章） 建设单位代表（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表 B.0.2 工程开工报审表工程名称： 编号：致： （建设单位） （项目监理机构）我方承担的 工程，已完成相关准备工作，具备开工条件，申请于 年 月 日开工，请予以审批。附件：证明文件资料施工单位（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 审核意见：项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日 审核意见：建设单位（盖章） 建设单位代表（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单

7、位、施工单位各一份。表 B.0.3 工程复工报审表工程名称： 编号：致： （项目监理机构）编号为 工程暂停令所停工的 部位（工序）已满足复工条件，我方申请于 年 月 日复工，请予以审批。附件：证明文件资料施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 审核意见：项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字） 年 月 日 审核意见：建设单位（盖章） 建设单位代表（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表 B.0.4 分包单位资格报审表工程名称： 编号：致： （项目监理机构）经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工或安装资质和能力，可以

8、保证本工程按施工合同第 条款的约定进行施工或安装。请予以审查。分包工程名称分包工程量分包工程合同额合计附件：1.分包单位资质材料 2.分包单位业绩材料 3.分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证书 4.施工单位对分包单位的管理制度施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 审查意见： 专业监理工程师（签字） 年 月 日 审核意见：项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表 B.0.5 施工控制测量成果报验表工程名称： 编号：致： （项目监理机构）我方已完成 的施工控制测量，经自检合格，请予以查验。附件：1.

9、施工控制测量依据资料 2.施工控制测量成果表施工项目经理部（盖章） 项目技术负责人（签字） 年 月 日 审查意见：项目监理机构（盖章） 专业监理工程师（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表 B.0.6 工程材料、构配件、设备报审表工程名称： 编号：致： （项目监理机构）于 年 月 日进场的拟用于工程 部位的 ，经我方检验合格，现将相关资料报上，请予以审查。附件：1.工程材料、构配件或设备清单 2.质量证明文件 3.自检结果施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 审查意见：项目监理机构（盖章） 专业监理工程师（签字） 年 月 日 注：本表

10、一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。表 B.0.7 报审、报验表工程名称： 编号：致： （项目监理机构）我方已完成 工作，经自检合格，请予以审查或验收。附件：口隐蔽工程质量检验资料 口检验批质量检验资料 口分项工程质量检验资料 口施工试验室证明资料 口其他施工项目经理部（盖章） 项目经理或项目技术负责人（签字） 年 月 日 审查或验收意见：项目监理机构（盖章） 专业监理工程师（签字） 年 月 日 注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。表 B.0.8 分部工程报验表工程名称： 编号：致： （项目监理机构）我方已完成 （分部工程），经自检合格，请予以验收。附件：分部工程质量资料施工项

11、目经理部（盖章） 项目技术负责人（签字） 年 月 日 验收意见： 专业监理工程师（签字） 年 月 日 验收意见：项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表 B.0.9 监理通知回复单工程名称： 编号：致： （项目监理机构）我方接到编号为 的监理通知单后，已按要求完成相关工作，请予以复查。附件：需要说明的情况施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 复查意见： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师/专业监理工程师（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表 B.0.10 单位

12、工程竣工验收报审表工程名称： 编号：致： （项目监理机构）我方已按施工合同要求完成 工程，经自检合格，现将有关资料报上，请予以验收。附件：1、工程质量验收报告 2、工程功能检验资料施工单位（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 预验收意见： 经预验收，该工程合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章）年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表 B.0.11 工程款支付报审表工程名称： 编号：致： （项目监理机构）根据施工合同约定，我方已完成 工作，建设单位应在 年 月 日 前支付工程款共计（大写） （小写： ），

13、请予以审核。附件： 口已完成工程量报表口工程竣工结算证明材料口相应支持性证明文件施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 审查意见：1、 施工单位应得款为：2、 本期应扣款为：3、 本期应付款为：附件：相应支持性材料 专业监理工程师（签字） 年 月 日 审核意见：项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日 审批意见：建设单位（盖章） 建设单位代表（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份；工程竣工结算报审时本表一式四份，项目监理机构、建设单位各一份、施工单位二份。表 B.0.12 施工进度计划报审表工程名称： 编号：致：

14、 （项目监理机构）根据施工合同约定，我方已完成 工程施工进度计划的编制和批准，请予以审查。附件：口施工总进度计划口阶段性进度计划 施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 审查意见： 专业监理工程师（签字） 年 月 日 审核意见：项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表 B.0.13 费用索赔报审表工程名称： 编号：致： （项目监理机构）根据施工合同 条款，由于 的原因，我方申请索赔金额（大写） 请予批准。索赔理由： 附件：口索赔金额计算口证明材料施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 审核意

15、见： 口不同意此项索赔。口同意此项索赔，索赔金额为（大写） 同意/不同意索赔的理由： 附件：口 索赔审查报告 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日 审批意见：建设单位（盖章） 建设单位代表（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表 B.0.14 工程临时/最终延期报审表工程名称： 编号：致： （项目监理机构）根据施工合同 （条款），由于 原因，我方申请工程临时/最终延期 （日历天），请予批准。附件：1、工程延期依据及工期计算 2、证明材料施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 审核意见： 口同意工程临时/最终

16、延期 （日历天）。工程竣工日期从施工合同约定的 年 月 日延期到 年 月 日。 口不同意延期，请按约定竣工日期组织施工。 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日 审批意见：建设单位（盖章） 建设单位代表（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。工作变更单附件1工程名称：东区台架柴油系统改造工程 附件1内容： 我单位施工的东风康明斯发动机有限公司东区台架柴油系统改造工程因为现场实际安装条件影响现作出以下变更，请确认。1、14号19号实验室供油主管由原图8米标高现改为D03g 8.49米、D04g 8.33米、D05g 8.17米

17、直线安装，其它按图不变。2、14号至19号实验室回油主管由原图8.3米标高，现改为D05h 8.01米、D04h 7.85米、D03h 7.69米直线安装，其它按图不变。3、1号至12号实验室供油主管由原图K轴7.25米标高，现改为H轴8.86米，支管按变更图走向指定位置。4、1号至12号实验室回油主管由原图K轴7.5米标高，现改为H轴8.99米。5、取消17#、20#管道支架。其余按图施工。 表 C.0.2 工作变更单工程名称：东区台架柴油系统改造工程 致： 东风设计研究院有限公司 因现场管道、桥架较多，后期施工难度较大，无法满足生产需求。兹提出 工程变更，请予以审批。 附件： 变更内容（详见附件1）口变更设计图口相关会议纪要口其他 变更提出单位：武汉第六建工集团有限公司 负责人： 年 月 日 工程量增/减费用增/减工期变化施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）设计单位（盖章）设计负责人（签字）项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字）建设单位（盖章）负责人（签字） 注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、设计单位、施工单位各一份。表 C.0.3 索赔意向通知书工程名称： 编号：致： 根据施工合同 （条款）约定，由于发生了 事件，且该事件的发生非我方原因所致。为此，我方向 （单位）提出索赔要求。附件：索赔事件资料提出单位（盖章） 负责人（签字） 年 月 日 26 / 26